趙嵌嵌 韓 群 姜慧峰 劉 煒 李秋堯 夏 巖 馮 琨 胡沙沙

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)病理科，山東 青島 266000； 2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，山東 青島 266000)

竇組織細(xì)胞增生癥伴巨大淋巴結(jié)病(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML,或Rosai-Dorfman disease，RDD)是一種少見(jiàn)的、病因不明的良性組織細(xì)胞增生性疾病，由Rosai和Dorfman于1969年最先提出。在結(jié)外病變中常伴有纖維化和炎細(xì)胞大量浸潤(rùn)，而較為特異的伸入運(yùn)動(dòng)少見(jiàn)，為正確、及時(shí)的診斷增加了難度。本文就診斷結(jié)外軟組織RDD 1例及發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的RDD 1例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院診斷的2例結(jié)外 RDD?；仡櫥颊叩呐R床資料，包括患者性別、年齡、病變部位、病灶大小、臨床檢查及診斷情況。

1.2 方法

經(jīng)10%甲醛液固定，先后經(jīng)脫水、石蠟包埋，調(diào)至3 μm厚度進(jìn)行切片及蘇木素-伊紅染色( HE)，進(jìn)行光鏡下觀察。選取SP法免疫組化進(jìn)行染色，所用抗體及相關(guān)試劑購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

例1，患者男性, 14歲。因左大腿腫物1周就診，約核桃大小，腫物邊界不清，活動(dòng)度一般，與周?chē)M織關(guān)系密切，擠壓有疼痛感，無(wú)波動(dòng)感。臨床術(shù)前診斷:左大腿腫物性質(zhì)待查：肌源性腫瘤？神經(jīng)源性腫瘤？

例2，患者男性，29歲。四肢抽搐半個(gè)月，突然暈倒。病變位于右頂部基底部硬腦膜，血運(yùn)豐富，部分鈣化。臨床術(shù)前診斷：腦膜瘤？

兩例均行手術(shù)切除送檢。

2.2 病理檢查

巨檢:2例均示灰白色不規(guī)則組織多塊，切面大部分灰白，部分灰黃，實(shí)性、質(zhì)硬，例2部分附硬腦膜。

鏡檢:低倍鏡下顯示纖維組織背景中均可見(jiàn)大量的混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有組織細(xì)胞成簇分布或彌漫聚集?；究沙尸F(xiàn)明區(qū)和暗區(qū)相互間隔(圖1)，暗區(qū)是由于混合炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，背景細(xì)胞主要是大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞(圖2)；明區(qū)主要是由大小不等的組織細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)粉染、豐富，核較大呈圓形或卵圓形，部分呈空泡狀，染色質(zhì)分布均勻、細(xì)顆粒狀，常見(jiàn)明顯的核仁。吞噬中性粒細(xì)胞現(xiàn)象不易查見(jiàn)。除了共有的組織學(xué)特征外，例1可查見(jiàn)局灶性的中性粒細(xì)胞形成微膿腫并灶性壞死；2例部分區(qū)域均可以查見(jiàn)血管炎(圖3)。仔細(xì)查找，均可找到組織細(xì)胞吞噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象進(jìn)行確診(圖4)，部分可見(jiàn)漿細(xì)胞吞噬，被吞噬的細(xì)胞完整、清晰。

2.3 免疫組化

2例RDD組織中竇組織細(xì)胞均示S-100強(qiáng)陽(yáng)性， CD68不同程度陽(yáng)性 ，CD1α均陰性。漿細(xì)胞: CD38、CD138(+),IgG(+),IgG4(部分+)，CD34(血管+)。見(jiàn)圖5。

2.4 病理診斷

均為Rosai-Dorfman病。

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn)

RDD好發(fā)于黑種人,由 Dorfman首先描述[1 -2]，多數(shù)病例發(fā)生在1～20歲，但任何年齡均可受累,男性略多見(jiàn)。RDD主要發(fā)生于淋巴結(jié),其中頸部是最常見(jiàn)和最突出的受累部位。

圖1 低倍鏡下可觀察到明顯的明區(qū)和暗區(qū)相互間隔(×40)；圖2 暗區(qū)顯示纖維組織背景中有大量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞(×100)；圖3 血管周?chē)准?xì)胞浸潤(rùn)(×100)；圖4 明區(qū)以組織細(xì)胞為主，其胞質(zhì)粉染、豐富，核淡染、空泡狀、單核或雙核，呈圓形或橢圓形、核仁明顯，可見(jiàn)吞噬現(xiàn)象，主要為淋巴細(xì)胞及少量漿細(xì)胞吞噬。

S-100強(qiáng)陽(yáng)性； CD1α陰性；兩例CD68不同程度陽(yáng)性；IgG陽(yáng)性；例1中IgG4部分細(xì)胞表達(dá)。

結(jié)外RDD病變約占40%[3]，在一些病例中，其結(jié)外表現(xiàn)可頗為突出甚至是唯一表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道所有的器官系統(tǒng)均可累及[4]，在東方國(guó)家最常見(jiàn)的是皮膚及皮下組織，皮膚受累者約占11%，常為孤立性的結(jié)節(jié)[5-6]。

3.1.1軟組織RDD

淋巴結(jié)內(nèi)RDD通常會(huì)自發(fā)性的復(fù)發(fā)，但是孤立性的軟組織RDD是惰性的，可在數(shù)年甚至數(shù)十年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)[7]。研究表明，盡管病變大小不同，但軟組織RDD在軀干及四肢近端更易發(fā)生，且生長(zhǎng)速度相對(duì)較快[8]?；疾∧挲g范圍較廣，以女性居多[9]。多病灶的軟組織RDD較為罕見(jiàn)，切除后的復(fù)發(fā)率約在21.4%～54%[9-10]。

3.1.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD

中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病極為少見(jiàn)，約占淋巴結(jié)外RDD的5%以下，發(fā)病年齡 40～ 50歲，多見(jiàn)于男性[11]。70%病例均無(wú)淋巴結(jié)受累，52%病例未查見(jiàn)其它系統(tǒng)性疾病[12]。多數(shù)位于硬腦膜，單發(fā)，少數(shù)位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦脊膜[11]，因發(fā)生部位和大小的不同可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，臨床可表現(xiàn)為頭痛、癲癇等[13]，本研究例2患者出現(xiàn)四肢抽搐就診。

到目前為止，文獻(xiàn)報(bào)道的中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD已經(jīng)有200多例[13-15]，兒童及成人均可以發(fā)生，以男性略多見(jiàn)(比率約1.8∶1)。位于腦膜的RDD病變，通過(guò)影像學(xué)上T加權(quán)成像進(jìn)行強(qiáng)化對(duì)比易與腦膜瘤混淆，因此術(shù)前出現(xiàn)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD的誤診不可避免。

3.2 病因?qū)W

RDD的病因尚不清楚,可能與6型人皰疹病毒(HHV-6)及EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染有關(guān)[16]。在早期研究中雖然已發(fā)現(xiàn)RDD組織中存在HHV-6,但這種病毒在淋巴組織中普遍存在，Yunlan Xu等對(duì)RDD組織中HHV-6特異性DNA檢測(cè)是陰性的[17]。因此無(wú)法明確其意義。部分血清學(xué)研究數(shù)據(jù)提示EBV感染為主要病因，可能在疾病早期階段起主要作用，但是其組織細(xì)胞本身并未檢測(cè)到EB病毒。有研究表明,巨噬細(xì)胞克隆性刺激因子(M-CSF)通過(guò)對(duì)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的刺激,引起巨噬細(xì)胞免疫抑制，可能是RDD的主要發(fā)生機(jī)制[18],但意義尚不明確。

3.3 組織學(xué)特點(diǎn)

淋巴結(jié)內(nèi)RDD:淋巴結(jié)輪廓尚存，包膜顯著增厚，高度擴(kuò)張的淋巴竇內(nèi)充滿(mǎn)增生的組織細(xì)胞，伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等。吞噬性組織細(xì)胞體積較大，可伴有輕度細(xì)胞異型，可見(jiàn)多核;細(xì)胞核大、淡染，圓形或卵圓形，核仁明顯，核膜較薄，部分組織細(xì)胞吞噬較多的小淋巴細(xì)胞，從而遮蓋細(xì)胞核，難以辨認(rèn);許多組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)還可見(jiàn)完整的淋巴細(xì)胞，這被稱(chēng)為伸入運(yùn)動(dòng)或淋巴細(xì)胞吞噬作用[19-22]。

結(jié)外RDD:低倍鏡下見(jiàn)提示性背景病變：深藍(lán)染區(qū)域與淡粉染區(qū)域相間，并有纖維分割[19]。與淋巴結(jié)內(nèi)病變相似，可見(jiàn)大量的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域伴隨散在的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。部分病例中見(jiàn)到肉芽腫成分并有玻璃樣變性的厚壁血管。免疫組化顯示 CD68、S-100蛋白標(biāo)記組織細(xì)胞陽(yáng)性且CD1α陰性有助于明確診斷。

3.4 鑒別診斷

本資料兩例均屬于結(jié)外RDD，確診需要與以下疾病鑒別：(1)例1中大量漿細(xì)胞的浸潤(rùn)及硬化現(xiàn)象，易與IgG4相關(guān)性疾病混淆，盡管存在IgG4陽(yáng)性的細(xì)胞，但后者組織中浸潤(rùn)的IgG4(+)漿細(xì)胞與IgG(+)漿細(xì)胞比值>40%，沒(méi)有其他證據(jù)證明RDD屬于IgG4相關(guān)性病變，僅有一小部分RDD患者對(duì)類(lèi)固醇激素治療有反應(yīng)，這意味著IgG4陽(yáng)性的RDD患者可能同IgG4相關(guān)性病變患者一樣對(duì)類(lèi)固醇激素治療敏感[23]。(2)炎性假瘤，雖然都同時(shí)伴有大量淋巴漿細(xì)胞的浸潤(rùn)、纖維化，但是在炎性假瘤中吞噬及伸入現(xiàn)象少見(jiàn)。(3)2例均需與Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥鑒別，后者具有含核溝的經(jīng)典的Langerhans細(xì)胞，免疫組化示S-100和CD1α均陽(yáng)性。(4)腦膜瘤：影像學(xué)中兩者都顯示與硬腦膜粘連緊密，血運(yùn)豐富，有時(shí)可見(jiàn)鈣化，因此例2容易被誤診為腦膜瘤；在形態(tài)學(xué)上一些腦膜瘤會(huì)伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但腦膜瘤中腦膜細(xì)胞可有旋渦狀結(jié)構(gòu)或者其他特征如砂粒體等，另外免疫組化檢測(cè)易鑒別。(5)感染性肉芽腫：大量的組織細(xì)胞浸潤(rùn),并可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞及成熟的漿細(xì)胞,但缺少吞噬作用，CD68陽(yáng)性,但 S-100陰性。

3.5 治療與預(yù)后

本病大多數(shù)屬良性，部分患者癥狀可自行消退，臨床可采用手術(shù)切除、口服糖皮質(zhì)激素、放療、化療[24]等，特別是對(duì)IgG4陽(yáng)性的RDD患者可采取類(lèi)固醇激素治療。由于病因不明，化療對(duì)本病有一定的效果，但尚未達(dá)成共識(shí)，手術(shù)切除是治療的首選方案并能明確病理診斷。本文中兩名患者均采用手術(shù)切除，效果良好。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)患者進(jìn)行更多的研究來(lái)建立循證治療策略并了解它的發(fā)生和發(fā)展。