李勝軍 許 鵬 宋 杰

(臨沂市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 臨沂 276400)

腦出血具有起病急、高發(fā)病率、高致殘率及高病死率等臨床特點，已成為嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病。傳統(tǒng)開顱手術(shù)、顱腦穿刺血腫抽吸引流術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)是治療腦出血的三種常用術(shù)式，而顱腦穿刺引流術(shù)簡單、安全、經(jīng)濟(jì)，對腦組織損傷輕，療效好，且手術(shù)死亡率及致殘率較傳統(tǒng)開顱手術(shù)低，是目前公認(rèn)的科學(xué)有效的術(shù)式。立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航明顯提高了穿刺的準(zhǔn)確性，但其設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜，基層難以開展，仍然采用盲穿法。因此，探討一種設(shè)備經(jīng)濟(jì)、操作簡單、準(zhǔn)確性高的方法或裝置，成了當(dāng)務(wù)之急。本研究自2016年開始使用自制顱腦穿刺輔助裝置，定位穿刺治療腦出血，臨床證明具有快速定位、穿刺準(zhǔn)確度高、經(jīng)濟(jì)簡便等優(yōu)勢，利于基層推廣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月到2017年11月在我院接受腦出血穿刺治療的患者90例，采用盲法和分配隱藏的方法隨機(jī)分為三組，A組采用常規(guī)體表測量即盲穿法，B組采用自制顱腦穿刺輔助裝置定位穿刺法，C組采用立體定向定位穿刺法。各組患者在基礎(chǔ)疾病、年齡、性別、血腫位置、血腫量、GCS評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組資料均衡可比。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南》中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出血量(1981年多田提出公式的簡化式：血腫量=1/2×長×寬×層面數(shù)×100%)在15～80 ml；②年齡<85歲，有高血壓病史，未合并心肺腎等嚴(yán)重并發(fā)癥；③GCS評分≥11分；④出血部位在基底節(jié)區(qū)及丘腦，具有不同程度的肢體偏癱；⑤CT證實無其他引起神經(jīng)功能障礙病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非高血壓所致腦出血；②腦出血導(dǎo)致死亡。

1.2 自制顱腦穿刺裝置

穿刺裝置構(gòu)造見圖1。

1：固定臂；2：滑動臂；3：穿刺孔；4：定位孔；5：固定螺絲；6：連接孔。2在1上自由滑動，5可以將2和1固定。

1.3 治療方法

A組采用常規(guī)體表測量即盲穿法：根據(jù)CT，在頭顱體表畫出體表線定位，常規(guī)穿刺置管，根據(jù)血腫量及抽吸經(jīng)驗抽吸血腫，固定引流管。

B組采用自制顱腦穿刺輔助裝置定位穿刺法：根據(jù)CT選擇合適的穿刺點7，目標(biāo)點8，定位點9，測量78、89、79之間距離，如有條件可以再次行CT檢查確定穿刺點7與定位點9的位置。顱內(nèi)血腫軸位圖見圖2。

術(shù)中全面消毒后，取出自制顱腦穿刺裝置，將裝置1的圓柱孔4中心與定位點9相重疊，將裝置2的圓柱孔3中心點與穿刺點7相重疊，并擰緊固定裝置2的螺絲5，持合適直徑的開顱鉆，將頭皮及顱骨鉆透，退出顱骨鉆后，將穿刺管帶硬導(dǎo)絲插入，穿刺到78的距離長度后(即穿刺到目標(biāo)點8)，取出穿刺針芯，取下本裝置，根據(jù)術(shù)前計算的血腫量抽吸大部分血腫，固定引流管，手術(shù)結(jié)束。

C組采用立體定向定位穿刺法：術(shù)前帶立體定向頭架行頭顱CT掃描，確定目標(biāo)點，消毒，固定立體定向儀，常規(guī)定位，鉆孔，穿刺置管，根據(jù)術(shù)前計算的血腫量抽吸部分血腫，固定引流管。

7：穿刺點，8：穿刺目標(biāo)點，9：定位點

1.4 評價指標(biāo)

①穿刺的準(zhǔn)確率：術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT，測量穿刺針頭與目標(biāo)穿刺點的距離，距離越小，穿刺準(zhǔn)確率越高；②血腫清除率評價標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后即刻、24 h、72 h復(fù)查頭顱CT，計算血腫清除率；③統(tǒng)計各組術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間；④統(tǒng)計各組治療14天時的KPS評分，分析比較各法治療效果及患者生存質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組穿刺誤差及血腫清除量

三組患者術(shù)后即刻穿刺偏差有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，通過LSD的方法進(jìn)行兩兩比較，偏差的順序為：A組>B組(P=0.049)>C組(P=0.000)；在術(shù)中、術(shù)后24 h和72 h血腫消除量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，通過LSD的方法進(jìn)行比較，B組和C組的術(shù)中、術(shù)后24 h和72 h血腫消除量均大于A組(P=0.003，0.005，0.030)，B組和C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.635，0.111，0.134)。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 三組術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間及術(shù)后KPS評分比較

三組的術(shù)前準(zhǔn)備時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，通過LSD的方法進(jìn)行兩兩比較，A組和B組的時間均小C組(P=0.021)，A組和B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.567)；三組的平均手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三組的KPS分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，通過LSD的方法進(jìn)行兩兩比較，B組和C組的得分大于A組(P=0.027)，B組和C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.988)。 具體數(shù)據(jù)見表2。

表1 三組穿刺誤差及血腫清除量比較(ml)

表2 三組術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間及術(shù)后KPS評分比較

3 討 論

腦出血具有高發(fā)病率、高致殘率及高病死率等臨床特點，已成為嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病[1-2]。積極治療腦出血具有重要臨床意義。傳統(tǒng)開顱手術(shù)、顱腦穿刺血腫抽吸引流術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)是治療腦出血的三種常用術(shù)式。而顱腦穿刺引流術(shù)簡單、安全、經(jīng)濟(jì)，對腦組織損傷輕，療效好，且手術(shù)死亡率及致殘率較傳統(tǒng)開顱手術(shù)低[3-4]。顱腦穿刺引流術(shù)主要有三種定位穿刺方法：盲穿法、立體定向穿刺法、神經(jīng)導(dǎo)航穿刺法。盲穿法是術(shù)者利用自己的經(jīng)驗，術(shù)前影像及術(shù)前假想穿刺線進(jìn)行定位穿刺的方法。盲穿法具有造價低，操作簡便的優(yōu)點，但其穿刺成功率低，對術(shù)者經(jīng)驗要求高。立體定向穿刺法已應(yīng)用于臨床多年，常應(yīng)用于顱腦深部血腫的清除術(shù)中[5]，具有定位準(zhǔn)確、穿刺精度高、手術(shù)安全系數(shù)大等優(yōu)勢，可克服常規(guī)穿刺方向、深度不準(zhǔn)確問題[6-7]。但該穿刺方法術(shù)前準(zhǔn)備時間較長，手術(shù)費用偏高，難以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣普及。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)則是根據(jù)CT、MRI等影像資料實時引導(dǎo)神經(jīng)外科手術(shù)，該穿刺方法具有以下優(yōu)點：(1)能在術(shù)前定位小骨窗的最佳位置，并清晰顯示功能區(qū)和血管的位置，為手術(shù)提供指導(dǎo)；(2)術(shù)中可利用穿刺管進(jìn)行實時定位，確定穿刺通道進(jìn)入血腫腔的最佳位置和層面，為神經(jīng)內(nèi)鏡提供最佳竇道；(3)在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)實時定位過程中，可展現(xiàn)穿刺通道周圍腦組織的情況，減少損傷。神經(jīng)導(dǎo)航使得手術(shù)更加的簡單、安全，盡可能減少對患者的二次損傷，縮短患者住院時間、減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者預(yù)后的恢復(fù)[8-10]。但該系統(tǒng)較昂貴，操作復(fù)雜，難以在基層推廣應(yīng)用。

本研究中采用自制的顱腦穿刺輔助裝置，與傳統(tǒng)的盲穿法、立體定向穿刺法在穿刺準(zhǔn)確性、不同時間點血腫清除量、手術(shù)時間和術(shù)前準(zhǔn)備時間以及患者術(shù)后KPS評分方面進(jìn)行了對照研究，結(jié)果顯示，在穿刺準(zhǔn)確率上，試驗組(B組)顯著優(yōu)于盲穿法(A組)(P=0.000)，但低于立體定向穿刺法(C組)(P=0.049)；在術(shù)中、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h血腫清除率上，試驗組(B組)均顯著優(yōu)于盲穿法(A組)(P=0.003，0.005，0.030)，與立體定向穿刺法(C組)間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.635，0.111，0.134)；KPS評分C組的明顯優(yōu)于A組(P=0.027)，但B組和C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.988)；平均手術(shù)時間三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而手術(shù)準(zhǔn)備時間B組明顯短于C組(P=0.021)，B組、A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.567)。從以上結(jié)果分析，可以得出結(jié)論：采用自制顱腦穿刺輔助裝置定位穿刺法，在血腫穿刺準(zhǔn)確率、血腫清除率、治療效果等方面明顯優(yōu)于盲穿法，除血腫穿刺準(zhǔn)確率稍低外，其他方面和立體定向穿刺法相當(dāng)，而在術(shù)前準(zhǔn)備時間上明顯優(yōu)于立體定向穿刺法，和盲穿法相當(dāng)。

因此，采用自制顱腦穿刺輔助裝置定位穿刺法，既具有盲穿法的快速定位、簡便易操作、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢，又具備立體定向穿刺法的血腫穿刺準(zhǔn)確率高和血腫清除率高、治療效果好的優(yōu)點，可取得良好的治療效果、提高患者生存質(zhì)量、降低醫(yī)療費用、實用性強(qiáng)，尤其適合基層醫(yī)院，符合腦出血的就近快速救治原則，值得推廣應(yīng)用。