戰(zhàn)激光，趙堂海，解遠峰，張 杰，逄曉軍，秦少華

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是血管外科常見疾病。近年來，隨著腔內介入治療的患者逐年增多，逐漸發(fā)現(xiàn)下肢ASO患者病變血管內繼發(fā)血栓形成的情況較為常見［1］，該研究對導管接觸性溶栓 （catheter-directed thrombolysis，CDT）在下肢動脈硬化閉塞癥合并血栓形成中的臨床應用價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月—2017年11月筆者所在科收治的下肢動脈硬化閉塞癥合并血栓形成患者 62例（62條患肢），其中男38例，女 24例；年齡 61～79 歲，平均（70±5）歲。既往均有不同程度的下肢缺血病史，主要臨床癥狀為間歇性跛行、靜息痛等?；贾悴科仄骄担?6.68±0.72）℃，均無心房顫動病史。Rutherford臨床分級：3級35例，4級21例，5級6例。踝肱指數（ankle brachial index，ABI）為 0.2～0.5，平均 0.32±0.12。患者入院后均完善雙下肢動脈CTA檢查，病變位于股淺動脈段（43/62）、腘動脈段（4/62）、股腘動脈段（15/62），膝下流出道血管均顯示良好。術中均造影明確病變段血管管腔內存在繼發(fā)血栓。

1.2 治療方法術中逆行穿刺健肢股動脈，采取“翻山”技術，首先造影了解病變位置、長度以及遠端流出道等情況，其次在路徑圖的引導下將導絲、導管引入病變遠端正常血管管腔內（在通過病變段血管管腔時造影可見充盈缺損影像學表現(xiàn)，明確管腔內存在繼發(fā)血栓）。若出現(xiàn)以下2種情況：（1）反復嘗試導管無法到達遠端真腔；（2）導絲、導管進入遠端內膜下，無法返回真腔。則在路徑圖或B超引導下逆行穿刺脛后動脈或足背動脈，建立雙向血管通路，將近端導絲牽引至遠端真腔內［2］。選擇略長于病變段長度的溶栓導管，導管到達預定位置后插入內芯，通過溶栓導管推入20萬U尿激酶，置管成功后返回病房，開始規(guī)范溶栓治療 48～72 h［3］（具體時間根據溶栓效果及時調整）：24 h持續(xù)泵入尿激酶40萬U （經溶栓導管）、肝素1.25萬U （經翻山鞘管）；生理鹽水50 ml+尿激酶20萬U，經溶栓導管脈沖推入，2次/d；氯吡咯雷口服75 mg/d，拜阿司匹林口服100 mg/d［4］；聯(lián)合應用擴張血管、改善微循環(huán)類藥物。溶栓期間監(jiān)測患者凝血，1次/6 h，使活化部分凝血活酶時間（APTT）維持在75～100 s之間，并定期復查血常規(guī)，了解血小板的變化，預防肝素誘發(fā)的血小板減少癥［5］。溶栓過程中根據溶栓效果及時調整溶栓導管位置或拔除溶栓導管，若造影發(fā)現(xiàn)病變血管殘存狹窄閉塞段，則對狹窄閉塞段血管行經皮腔內血管成形術 （percutaneous transluminal angi-oplasty，PTA），擴張完畢復查造影，如殘留狹窄仍>50%或產生夾層，則于相應部位放置適合血管周徑的自膨式裸支架。

1.3 療效評價及隨訪指標 記錄患者住院過程中下肢皮溫改變情況、血管搏動情況、間歇性跛行改善情況以及靜息痛緩解程度，對比ABI指數變化。于術后3、6、12、18個月進行隨訪，觀察記錄患者病情改善及預后，并復查雙下肢CTA。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 59例患者患肢動脈得以開通，其余3例患者因術中導絲最終無法返回真腔而終止手術，其中22例患者術中植入支架，支架植入率37.3%（22/59）。59例患者與術前相比，患肢足背動脈均恢復搏動，間跛距離顯著提高甚至無間跛癥狀，靜息痛癥狀緩解。術后足部皮溫平均值（28.38±0.70）℃，ABI指數平均值 0.85±0.10。足部皮溫、ABI指數均較術前改善顯著（P<0.05）。59例患者（59條肢體）均無穿刺點血腫、出血、垃圾腳、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪及預后 患者出院后均正規(guī)口服抗凝藥物治療，時間6個月，并定期監(jiān)測凝血變化。于術后3、6、12、18個月進行隨訪，患肢動脈通暢率分別為98.3%（58/59）、94.9%（56/59）、86.4%（51/59）、83.1%（49/59）。隨訪過程中再次發(fā)生病變的患肢動脈經下肢動脈CTA檢查證實為支架內再狹窄，入院行PTA（部分應用藥物涂層球囊），癥狀均較入院時緩解。

2.3 其中1例患者治療前后影像學對比 患者術前造影見股淺動脈起始處開始閉塞，遠端未顯影（圖1）。置管溶栓48 h后股淺動脈全程顯影，管腔節(jié)段性狹窄（圖2）。給予球囊擴張、支架成型術后，股淺動脈、腘動脈顯影良好（圖3～4）。

圖1 患者術前造影見股淺動脈自起始處開始閉塞，遠端未顯影

圖2 置管溶栓48 h后股淺動脈全程顯影，管腔節(jié)段性狹窄

圖3 股淺動脈狹窄段給予球囊擴張、支架成型術后全程顯影良好

圖4 腘動脈及膝下動脈顯影良好

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥為動脈因粥樣硬化病變而引起的慢性動脈閉塞性疾病，由于動脈粥樣硬化性斑塊、動脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而逐漸產生管腔閉塞，使下肢發(fā)生缺血［6］。

既往在下肢動脈硬化閉塞癥合并血栓形成患者的治療中，均于術中一期行球囊擴張、支架植入，支架植入率較高，患者負擔較大，術后因附壁血栓透過支架網眼進入管腔造成肢體遠端動脈栓塞的情況常有發(fā)生。導管接觸性溶栓較傳統(tǒng)介入手術具有一定的優(yōu)勢，因溶栓導管深入血栓內部，溶栓藥物經側孔溢出直接作用于血栓內部，溶栓效果確切。CDT可有效避免發(fā)生嚴重的缺血再灌注損傷，因溶栓的逐步再灌注，進而避免了因閉塞血管突然開通所導致的再灌注綜合征［7］。在溶栓過程中，雖然破裂的碎栓有可能導致遠端動脈二次栓塞，但通過調整溶栓導管的位置，均能有效避免垃圾腳的發(fā)生［8］。CDT最嚴重的并發(fā)癥就是出血，尤以內臟出血及顱內出血最為兇險，想要獲得滿意的溶栓效果及較高的保肢率，就要承擔較高的出血風險［9］，但臨床實踐中，可以通過嚴格控制溶栓藥物的使用劑量及溶栓時間、監(jiān)測患者凝血變化來降低出血風險。以往在采用腔內治療時經常面臨導絲無法通過閉塞段或導絲進入內膜下最終無法返回真腔等問題，隨著介入耗材的改進及介入技術的突飛猛進，手術成功率逐年提高。CDT可以暴露血管真實管腔形態(tài)，將長段病變轉化成簡單且容易處理的短段病變，降低了支架植入率［10］，減輕患者的臨床費用。

綜上所述，CDT在下肢動脈硬化閉塞癥合并血栓形成患者的治療中具有較高的臨床應用價值。