楊英果 張榮俠 朱冬承

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨Ⅲ科，泗洪縣 223900)

鎖骨骨折有諸多治療方法，研究認為手術(shù)治療的效果要優(yōu)于非手術(shù)治療[1-2]。由于鎖骨的解剖結(jié)構(gòu)特點和特殊生物力學功能，微創(chuàng)治療鎖骨骨折存在一定的難度。但隨著患者對美觀要求的提高和臨床治療理念的更新、手術(shù)技術(shù)的完善、固定器材的改進，微創(chuàng)固定已經(jīng)成為一種趨勢。鑒于此，筆者設計并采用“移動視窗”半直視技術(shù)微創(chuàng)復位重建鎖定鈦板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折，并與采用重建鈦板內(nèi)固定進行對照研究，以評價“移動視窗”半直視技術(shù)微創(chuàng)復位重建鎖定鈦板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的臨床效果，以期獲得一種微創(chuàng)、美觀且療效確實的鎖骨中段骨折內(nèi)固定方式?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2011年1月至2017年1月在本院住院治療的鎖骨骨折患者。納入標準：(1)患者年齡14～55歲；(2)鎖骨中段骨折，斷端邊緣距離胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)≥3.5 cm，斷端碎骨區(qū)域最長徑≤3 cm，無肩鎖韌帶斷裂、喙鎖韌帶斷裂；(3)損傷至手術(shù)時間<1周；(4)受傷前肩關(guān)節(jié)無疼痛，活動正常；(5)隨訪時間≥1年。排除標準：(1)年齡<14歲或>55歲；(2)斷端邊緣距離胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)<4 cm，或斷端碎骨區(qū)域最長徑>3 cm的鎖骨骨折；(3)合并有肩周炎、肱骨肩胛骨骨折及肩關(guān)節(jié)脫位者；(4)患側(cè)有過外傷史、手術(shù)史；(5)伴有嚴重內(nèi)科疾病而無法耐受手術(shù)者；(6)隨訪時間<1年者。本研究納入的64例研究對象均為新鮮閉合鎖骨中段骨折患者，按照入院編號奇偶性分為移動視窗組和切開復位組，每組32例。其中移動視窗組男10例，女22例；年齡14～55歲；Robinson分型[3]：2A 1型1例，2A 2型10例，2B 1型16例，2B 2型5例；致傷原因：交通傷14例，摔傷18例；合并掌骨骨折1例，脛骨骨折1例，肋骨骨折2例；受傷至手術(shù)時間5 h至4 d。切開復位組男11例，女21例；年齡16～52歲；Robinson分型：2A 1型1例，2A 2型8例，2B 1型14例，2B 2型9例；致傷原因：交通傷15例，摔傷17例；合并內(nèi)外踝骨折2例，跟骨骨折1例，肋骨骨折2例；受傷至手術(shù)時間8 h至7 d。所有患者受傷前患肩無外傷史、手術(shù)史或感染病史，肩關(guān)節(jié)活動正常。兩組性別、年齡、致傷原因、合并傷及受傷至手術(shù)時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 移動視窗組 術(shù)前根據(jù)X線片觀察鎖骨骨折部位及形態(tài)，設計鈦板長度并按鎖骨解剖形態(tài)塑形?；技缦路綁|枕，患肩與床邊成30°夾角，有利于糾正鎖骨骨折的移位。臂叢麻醉下，取仰臥位，在鎖骨骨折區(qū)上方做1.5～2.0 cm橫切口，移動切口(視窗)，清理嵌入骨折端的軟組織，在深筋膜與鎖骨上方骨膜之間預制一隧道，不必過多剝離周邊軟組織，無須游離骨折碎片。移動視窗半直視下復位骨折，經(jīng)皮1～2枚克氏針臨時固定。鈦板由視窗推入隧道，根據(jù)鎖骨“S”形解剖特點與內(nèi)置物相匹配的原則，以鎖骨遠端為固定的基點，同規(guī)格鈦板于體表外定位隧道內(nèi)鈦板，于鈦板兩側(cè)的第二孔處各做1.0～1.5 cm切口，分別打入1枚克氏針定位鈦板，C臂X光機下確認鎖骨骨折對位對線良好、鈦板位置放置準確并與鎖骨貼服，于鈦板兩側(cè)第一孔經(jīng)皮在套筒保護下各旋入1枚螺釘固定，C臂X光機透視復位固定滿意后，移動切口安裝其余螺釘，切口皮內(nèi)縫合。

1.2.2 切開復位組 以骨折端為中心沿鎖骨長軸切開，切口長度7～12 cm，直視下盡可能解剖復位骨折，根據(jù)骨折類型選擇合適長度重建鈦板或鎖定鈦板塑形后置于骨干上方進行固定，依次縫合各層。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2 d疼痛減輕后，在前臂吊帶保護下逐步行肩關(guān)節(jié)鐘擺式功能鍛煉，幅度為15°～30°。兩周后進行患側(cè)肩肘腕關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。術(shù)后每個月攝片，根據(jù)X線片骨折線模糊或骨痂生長情況去除前臂吊帶，骨折線消失后允許負重。

1.4 觀測指標 比較兩組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間等，末次隨訪時，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分[4]評定療效，總分100分，其中疼痛15分，日常生活能力20分，活動度40分，三角肌肌力25分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標比較 移動視窗組手術(shù)切口長度、骨折愈合時間顯著短于切開復位組，術(shù)中出血量顯著少于切開復位組，手術(shù)時間顯著長于切開復位組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 隨訪情況 移動視窗組術(shù)后獲12～18(14.6±1.9)個月隨訪，切開復位組獲12～24(15.5±3.5)個月隨訪。移動視窗組無感染，無畸形愈合、延遲愈合和內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，其中2例出現(xiàn)皮下血腫，1周后吸收。切開復位組2例患者發(fā)生切口滲液，經(jīng)換藥均治愈；1例患者鎖骨術(shù)后2個月再骨折。兩組末次隨訪時Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。根據(jù)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分評定療效：移動組優(yōu)28例，良3例，可1例，優(yōu)良率為96.9%；切開復位組優(yōu)25例，良4例，可3例，優(yōu)良率為90.6%。兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(u=0.115，P=0.908)。

表1 兩組患者術(shù)中結(jié)果及術(shù)后隨訪結(jié)果的比較 (x±s)

2.3 典型病例 患者女，23歲，肩部摔傷，右鎖骨中段骨折Robinson 2A 2型。經(jīng)“移動視窗”半直視技術(shù)治療后效果滿意。見圖1。

A.術(shù)前X線片

B.術(shù)中切口

(皮內(nèi)縫合) C.術(shù)后4周

切口情況 D.術(shù)后4周肩關(guān)

節(jié)外展功能 E.術(shù)后9周X線片示骨折愈合良好

圖1 右鎖骨中段骨折典型病例

3 討 論

3.1 鎖骨骨折微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀 隨著鎖骨骨折及肩關(guān)節(jié)生物力學研究的不斷深入，鎖骨骨折的治療理念趨于微創(chuàng)化。國內(nèi)外學者[3，5-7]采用改進的微創(chuàng)手術(shù)方式治療鎖骨骨折，并取得了良好的治療效果，其優(yōu)越性是用較小的侵襲達到最佳的治療效果?！耙苿右暣啊卑胫币暭夹g(shù)微創(chuàng)復位重建鎖定鈦板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折是基于鎖骨骨折髓外固定技術(shù)所取得的良好效果之上的，并隨著微創(chuàng)技術(shù)的要求和發(fā)展應運而生[5，8-9]。相對于傳統(tǒng)的切開復位方法，其明顯減少了皮膚和深筋膜的侵襲損傷，只需在鎖骨上方預制的深筋膜下隧道置入鈦板，于C臂X光機監(jiān)視下即可完成手術(shù)操作。

3.2 “移動視窗”半直視技術(shù)的療效分析 筆者設計的“移動視窗”半直視技術(shù)微創(chuàng)復位重建鎖定鈦板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折，是在盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷的前提下，根據(jù)復位和固定的需要移動微切口(視窗)，半直視下觀察骨折情況并在視窗內(nèi)進行手術(shù)操作的方法。本法的關(guān)鍵是手術(shù)區(qū)域的皮膚足夠松弛，牽拉皮膚使視窗移動，半直視下觀察術(shù)野和手術(shù)操作。此術(shù)式的切口部位在鎖骨上方，此處皮膚相對松弛，視窗移動區(qū)域大，能夠滿足上述要求。前提是重建鎖定鈦板固定能有效防止鎖骨骨折的各方向移位，固定堅強且有效，已經(jīng)成為治療鎖骨骨折的“金標準”[2，10-12]。本研究結(jié)果顯示，采用“移動視窗”半直視技術(shù)微創(chuàng)復位重建鎖定鈦板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折，可以達到堅強固定和早期功能鍛煉的目的。移動視窗組患者無感染、延遲愈合、畸形愈合和內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。在切口長度、骨折愈合時間、術(shù)中出血量方面，移動視窗組顯著優(yōu)于切開復位組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明本術(shù)式相對于切開復位內(nèi)固定術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷和血供干擾，減小了手術(shù)出血量，有利于骨折愈合，減輕了術(shù)后疼痛，患者可早期進行功能鍛煉。移動視窗組手術(shù)時間顯著長于切開復位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與術(shù)者對該術(shù)式掌握的熟練程度有關(guān)。移動視窗組發(fā)生2例皮下血腫，切開復位組出現(xiàn)2例切口滲液、1例鎖骨再骨折。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后X線片顯示骨折愈合良好，無畸形愈合，隨訪過程中，移動視窗組未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、骨折再移位等并發(fā)癥，切開復位組1例患者術(shù)后2個月因勞動導致鎖骨再骨折，再次給予手術(shù)，患者進行合理的功能鍛煉后治愈，末次隨訪兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明這種技術(shù)是有效的。

3.3 “移動視窗”半直視技術(shù)的適應證及技術(shù)要點 鎖骨中段骨折是“移動視窗”半直視技術(shù)微創(chuàng)復位重建鎖定鈦板內(nèi)固定的最佳適應證。與傳統(tǒng)術(shù)式比較，該技術(shù)具有一定的優(yōu)勢，尤其適用于鎖骨骨折Robinson 2A 2型和2B 1型；但其局限性亦明顯，對于鎖骨骨折區(qū)域>3 cm的Robinson 2B 2型，為了達到更好的復位和固定效果，視窗長度也會相應增加，和切開復位內(nèi)固定的切口長度相差無幾，微創(chuàng)的優(yōu)勢無法體現(xiàn)。對于鄰近胸鎖關(guān)節(jié)(Robinson 1型)和肩鎖關(guān)節(jié)(Robinson 3型)，其斷端距離胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)<3.5 cm的鎖骨骨折，由于解剖原因，也無法采用“移動視窗”半直視技術(shù)復位固定。手術(shù)操作要點：(1)手術(shù)切口位于鎖骨上方，鎖骨區(qū)皮膚相對松弛，尤以向外側(cè)牽拉相對較易，選擇切口時稍偏內(nèi)側(cè)，便于視窗移動，可縮短切口長度。(2)術(shù)中復位時將肩外側(cè)向后牽拉推移，使重疊鎖骨分離；根據(jù)手術(shù)需要移動視窗，半直視觀察骨折形態(tài)并清除嵌入的軟組織，克氏針臨時固定，對于難復性鎖骨骨折Robinson 2B 1型，可將克氏針打入鎖骨髓腔維持初期穩(wěn)定，單皮質(zhì)鎖定螺釘固定骨折兩端，逐步退出克氏針，依次更換雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定；必要時碎骨塊用可吸收線捆扎，尤其是骨干下方的蝶形游離骨塊，因為鎖骨的壓力側(cè)是骨干下方，復位良好的蝶形骨塊，有利于骨愈合，能對抗彎曲剪切力，降低鎖定板的彎曲負荷。(3)鈦板放置：根據(jù)鎖骨“S”形解剖特點進行鈦板塑形，視窗內(nèi)推入鈦板，以鎖骨“S”形解剖與內(nèi)置物相匹配為原則，而非骨折部位為中心置放鈦板，鈦板兩端的第二孔處分別打入一枚克氏針定位在鎖骨中央，否則易導致鈦板與鎖骨不貼服，增加螺釘偏移的風險。(4)固定順序：于鈦板兩側(cè)端固定螺釘，再固定其內(nèi)側(cè)螺釘，以確保鈦板無偏移且固定有效。(5)鈦板選擇：鎖定板須要足夠長，要求兩端固定兩至三枚螺釘，遵守“長鋼板、少螺釘”的原則，使應力分散，體現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)的生物學固定理念。

3.4 “移動視窗”半直視技術(shù)的優(yōu)缺點及并發(fā)癥的防治 優(yōu)點：(1)相較于傳統(tǒng)手術(shù)入路，采用“移動視窗”半直視技術(shù)復位固定鎖骨骨折，侵襲少、瘢痕小、美觀，可保留局部體表的天賦美觀(鎖骨美)，符合微創(chuàng)治療要求[2，5，8-9]和現(xiàn)代人的審美需求，尤其適合對外觀要求較高的年輕患者。隨訪發(fā)現(xiàn)，患者對術(shù)口美觀效果、影像學結(jié)果和肩關(guān)節(jié)功能恢復程度均表示滿意，充分顯示了該技術(shù)的優(yōu)越性。(2)由于微創(chuàng)操作減少了軟組織損傷，一定程度上保護了骨折斷端血供，減輕了患者術(shù)后疼痛，有利于早期功能鍛煉和骨折愈合。缺點：(1)與開放手術(shù)比較，半直視下復位明顯增加了手術(shù)難度。(2)輻射問題：為了保證鎖骨的解剖或近解剖復位以及鈦板的正確位置，術(shù)中需要透視予以確認，必然增加醫(yī)患的X線接觸量。并發(fā)癥的防治：術(shù)者的經(jīng)驗是手術(shù)成功的保證；術(shù)中肩部體位和必要的X線監(jiān)測可有效避免骨折復位不良、畸形愈合的出現(xiàn)；仔細操作和嚴密觀察術(shù)中出血情況可預防血腫和感染；常規(guī)皮內(nèi)縫合能有效縮小瘢痕。

綜上所述，“移動視窗”半直視下復位微創(chuàng)內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折具有較好的生物力學穩(wěn)定性，患者可早期進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，骨折愈合快，術(shù)后功能恢復好，是一種值得推薦的治療鎖骨中段骨折的方法。