李 凌 李瑞華 李海波 陳宇航 劉偉劍 梁玲玲 曾志豪 張輝寰

(1 廣州醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院胸外科，廣東省廣州市 510095，電子郵箱：86991699@qq.com；2 河源友好醫(yī)院外科，廣東省河源市 517000；3 河源市中醫(yī)院外科，廣東省河源市 517000；4 南方醫(yī)科大學附屬順德第一人民醫(yī)院心胸乳腺外科，廣東省順德市 528000)

霉菌感染是外科手術(shù)術(shù)后常見且可能危及患者生命的并發(fā)癥，如何及時發(fā)現(xiàn)及治療外科術(shù)后霉菌感染具有十分重要的臨床意義。本研究分析總結(jié)85例外科術(shù)后合并霉菌感染患者的誘因、診斷及其治療方法。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年1月～12月在我院外科手術(shù)治療后合并霉菌感染的患者85例，其中男性66例，女性19例；年齡40～90(60.00±30.45)歲；顱腦外傷開顱術(shù)5例，食管癌手術(shù)11例，食管穿孔修補術(shù)3例，肺癌手術(shù)5例，乳腺癌手術(shù)3例，重度胸外傷6例，胃癌手術(shù)12例，胃穿孔修補術(shù)10例，結(jié)腸癌手術(shù)7例，直腸癌手術(shù)8例，膽管結(jié)石取石術(shù)6例，門脈高壓斷流術(shù)4例，肝癌切除術(shù)2例，結(jié)石性左肝葉切除術(shù)2例，腎癌切除術(shù)1例；齲齒32例，假牙12例；術(shù)前曾使用抗生素35例，術(shù)后5～8 d仍使用抗生素60例。

1.2 診斷標準 出現(xiàn)如下情況時考慮為霉菌感染：(1)術(shù)后5 d出現(xiàn)不明原因的持續(xù)低中度發(fā)熱，白細胞升高不明顯；(2)老年人或入院前曾使用過抗生素者；(3)口腔黏膜、舌及咽后部出現(xiàn)白色絮狀物覆蓋；(4)長期用抗生素后出現(xiàn)咳嗽或肺部干濕性啰音，胸X線片或肺部CT均提示單側(cè)或雙側(cè)肺部絮狀陰影，抗生素使用無效且癥狀加重者；(5)腹部隱痛及反復出現(xiàn)水樣便者。

1.3 治療方法 一旦考慮霉菌感染，首先應停用抗生素，隨后用自配的制霉菌素液(生理鹽水500 mL+制霉菌素片100萬單位)漱口，3～6次/d，持續(xù)6～10 d，直至發(fā)熱癥狀、口腔黏膜或舌苔白色絮狀物完全消失；但對于可能合并細菌感染者，也可以同時用抗生素和抗霉菌藥物聯(lián)合治療。對于考慮肺部霉菌感染者，除了制霉菌素液漱口外，應加用氟康唑200 mg(首次400 mg)靜脈滴注，2次/d，直至肺部陰影及咳嗽癥狀完全消失。對于反復水樣性腹瀉者(胃腸道二重感染)，除了立即停用抗生素、用制霉菌素液漱口外，應口服制霉菌素100萬單位/次，3次/d，直至腹瀉停止。

2 結(jié) 果

術(shù)后5～12 d出現(xiàn)低中度發(fā)熱者62例(72.94%)，其中咳嗽及咳膿性痰32例(37.64%)，肺部可聞干濕性啰音8例(9.4%)，反復解水樣便5例(5.9%)。全部患者均可見口腔黏膜、舌或咽后部白色乳凝塊狀物覆蓋，面積大小不一，舌及咽后部最為常見，不易擦去，強行剝離后局部黏膜潮紅、粗糙、可有溢血，疼痛感不明顯?；颊叨嘤芯裎也徽?、納呆等情況。術(shù)后查白細胞(7～10)×109/L[(7.819±0.672)×109/L]。經(jīng)抗霉菌治療后，一般于次日發(fā)熱開始逐漸消退。治療后5～10 d口腔黏膜、舌及咽后部白色絮狀物消失。84例患者在治療后7～14 d肺部感染者咳嗽及啰音消失，胸片或CT檢查提示肺部絮狀物消失；有1例在治療后60 d癥狀消失。治療后4～10 d腹瀉完全停止及大便恢復正常。85例(100%)患者均治愈出院。

3 討 論

3.1 人體霉菌的流行病學 霉菌屬于絲狀真菌，除了已知的皮膚癬菌和某些致病性雙相真菌外，一些與人體共生或腐生的真菌在人體抵抗力低下時或正常的細菌群被抑制或消失后，可繁殖生長成為致病菌，常見的致病霉菌有念珠菌、曲菌、隱球菌及毛霉[1]。Bongomin等[2]在2017年發(fā)表的一篇有關(guān)霉菌發(fā)病的流行病學研究顯示，全球患真菌疾病者超過10億人，其中慢性肺曲霉菌病300萬人，艾滋病者合并隱球菌性腦膜炎22萬人，念珠菌感染70萬人，肺孢子蟲肺炎50萬人，曲霉菌病25萬人，組織胞漿菌病10萬人，真菌性哮喘1 000萬人，真菌角膜炎100萬人，每年有150萬人死于真菌疾病。由此可見，霉菌感染是一種常見病、多發(fā)病。研究顯示，口腔內(nèi)腭及舌念珠菌感染多見于成年及老年人，但與性別及膚色無關(guān)[3]。本研究中霉菌感染的患者大部分為經(jīng)歷重大手術(shù)的中老年患者，其感染部位主要為口腔、舌及咽后部等黏膜，少部分發(fā)生在呼吸道及消化道。

3.2 霉菌感染的誘發(fā)原因 手術(shù)、長期大量使用抗生素或化療，均會造成人體免疫力明顯下降，當與人體共生的細菌被消亡時，霉菌會迅速生長。研究顯示，免疫功能低下如急性白血病、骨髓增生異常綜合征、HIV感染的患者更易患真菌感染[4-5]。由此可見人體免疫力下降是誘發(fā)霉菌感染的重要因素。相關(guān)研究結(jié)果顯示，外科病房的念珠菌感染多見于實體瘤、近期手術(shù)、深靜脈置管及腸內(nèi)營養(yǎng)等患者[6]。有學者從350例癌癥患者口腔中分離出霉菌感染共162例，其中白色念珠菌占50.6%，因此認為口腔不衛(wèi)生或口腔干燥時是誘發(fā)霉菌感染的獨立因素，而對高危者可使用阿尼芬凈預防霉菌感染[7]。

本研究中，霉菌感染患者均經(jīng)歷了重大手術(shù)，如食管癌、肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等切除術(shù)和門脈高壓斷流術(shù)、顱腦外傷開顱術(shù)等，這些手術(shù)均具有損傷重、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復慢及使用抗生素時間較長的特點[8-10]。由于患者免疫力下降，加上氣管插管易致咽喉部和氣管的損傷，霉菌則快速繁殖生長，故發(fā)生了口腔、肺或消化道等二重感染。

3.3 霉菌感染的臨床癥狀與診斷 有報告顯示，侵及肺部的霉菌感染可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽及彌漫性肌痛等癥狀[11]。本研究中，患者口腔黏膜、舌及咽后部出現(xiàn)白色絮狀物占100%，低中度熱占72.9%，咳嗽及咳膿性痰占37.6%，肺部啰音及胸片或CT檢查出現(xiàn)絮狀性陰影占9.4%，反復水樣便占5.9%。出現(xiàn)下述癥狀者應考慮為霉菌感染：(1)口腔黏膜、舌及咽后部出現(xiàn)白色絮狀物，有義牙及齲齒，并出現(xiàn)精神萎靡及納呆者；(2)術(shù)后5～8 d后無傷口感染但出現(xiàn)持續(xù)低中度發(fā)熱、咳嗽及肺部啰音者，胸片或肺部CT提示肺部絮狀陰影，或反復出現(xiàn)水樣性腹瀉，白細胞數(shù)變化不大；(3)術(shù)前曾使用過抗生素或術(shù)后抗生素應用時間較長者；(4)經(jīng)抗霉菌治療后，發(fā)熱、口腔白色絮狀物、腹瀉、咳嗽及肺部啰音均消失，精神癥狀及食欲明顯得到改善。

3.4 霉菌感染的處理 一旦考慮霉菌感染，應進行如下處理：(1)停用抗生素，但對于未能排除同時合并細菌感染者則應繼續(xù)觀察使用；(2)隨即使用制霉菌素漱口液(生理鹽水500 mL+制霉菌素片100萬單位)漱口，3～6次/d，可持續(xù)6～10 d，直至發(fā)熱、口腔內(nèi)白色絮狀物完全消失；(3)對于出現(xiàn)肺部霉菌感染者，除了用制霉菌素液漱口外，應同時加用氟康唑200 mg(首次400 mg)，靜脈滴注，2次/d，直至咳嗽及肺部陰影消失；(4)對于發(fā)生腹瀉性二重感染者，除了制霉菌素液漱口外，尚需口服制霉菌素片100萬單位，3次/d，直至腹瀉情況完全停止。通過上述處理，本研究中霉菌感染患者均獲得完全治愈。但對于合并霉菌性肺炎者，應按照細菌性肺炎處理原則，即嚴格控制補液量及補液速度來避免肺功能不全的發(fā)生。我們一般將補液量控制在800～1 000 mL以下，滴速在60滴/min左右。能量不足者應考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。

綜上所述，凡經(jīng)歷重大手術(shù)的中老年人，尤其是惡性腫瘤者，合并假牙或齲齒，術(shù)前用過抗生素或術(shù)后使用抗生素時間過長，均可能誘發(fā)霉菌感染。口腔黏膜、舌及咽后部有白色絮狀物以及出現(xiàn)不明原因的低中度發(fā)熱是其診斷的主要依據(jù)，制霉菌素液漱口或氟康唑靜滴是其有效的治療方法。