張前燕

進展性腦梗死（PS）是指腦梗死體征、原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在治療后進展性加重的腦梗死疾病過程，是一種特殊類型的腦梗死，患者常伴有神經(jīng)功能損害，病死率較高[1]。溶血磷脂酸（LPA）是通過G蛋白偶聯(lián)受體影響靶細胞功能，從而影響廣泛生物學(xué)效應(yīng)的磷脂信使。血小板在凝血過程中，受凝血酶的刺激后活化，增加磷脂酶的活性，并促進其水解，產(chǎn)生大量的LPA。反之，LPA又可促進血小板聚集，促進動脈硬化和血栓的形成[2]。尿酸（UA）是一種可溶性的抗氧化劑，血UA水平的升高可加速動脈粥樣硬化和血栓形成[3]。本研究探討了血清LPA和UA水平與PS患者病情嚴重程度及腦梗死體積的相關(guān)性，旨在為PS的診斷和治療提供更多臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取醫(yī)院2015年9月～2017年9月接診的105例PS作為研究對象，納入標準：（1）符合 PS 的診斷標準[4]；（2）首次發(fā)病；（3）經(jīng)頭顱 CT或 MRI確診為腦梗死；（4）發(fā)病 24 h 內(nèi)入院；（5）在入院后48 h內(nèi)神經(jīng)障礙呈進展性加重。排除標準：（1）短暫性腦缺血發(fā)作；（2）合并腦出血；（3）入院時存在嚴重意識障礙；（4）合并嚴重并發(fā)癥；（5）合并嚴重外傷、感染或重要臟器功能障礙；（6）合并惡性腫瘤；（7）合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病；（8）依從性差者。另將醫(yī)院同期非進展性腦梗死（NPS）患者128例作為NPS組。PS組男72例，女33例，平均年齡（61.04±7.35）歲；NPS 組男 91 例，女 37 例，平均年齡（62.34±7.38）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或其監(jiān)護人均同意參與研究，并簽署同意書。

1.2 亞組分組方法 PS組患者入院時，參考腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準對病情嚴重程度進行評估[5]，分為輕型組（0～15 分，32 例）、中型組（16～30 分，44 例）和重型組（31～45 分，29 例）。

根據(jù)腦梗死體積，將PS患者分為大梗死灶組（＞10 cm3，35 例）、中梗死灶組（4～10 cm3，39 例）和小梗死灶組（＜4 cm3，31 例）。 腦梗死體積(cm3)=π/6×長×寬×CT掃描陽性層數(shù)[6]。

1.3 觀察指標 影響腦梗死病情進展的因素：收集兩組臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓史、飲酒史、冠心病史等；在患者入院時，采集空腹外肘靜脈血，離心分離血清，采用邁瑞B(yǎng)S-180全自動生化分析儀測定UA（Tinders改良法）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平，嚴格按照試劑盒步驟測定血清LPA水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，行t檢驗或單因素方差分析；計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對兩組臨床資料進行單因素分析和多因素Logistic多元回歸分析，比較PS組中，輕、中、重型組以及大、中、小梗死灶組血清LPA和UA水平；采用Pearson法，分析血清LPA和UA水平與PS患者病情嚴重程度和腦梗死體積的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 影響腦梗死病情進展的單因素分析 PS組糖尿病史占比、合并并發(fā)癥占比及血清LPA和UA水平均明顯高于NPS組（P＜0.05）；兩組年齡、性別、飲酒史、高血壓史、冠心病史、LDL-C、HDL-C、TC、TG比較則無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 影響腦梗死病情進展的Logistic多元回歸分析 對有統(tǒng)計學(xué)意義的指標進行Logistic多元回歸分析顯示，血清LPA、UA、糖尿病史、并發(fā)癥為顯著影響腦梗死病情進展的獨立危險因素（P＜0.05，表 2）。

表1 影響腦梗死病情進展的單因素分析

表2 影響腦梗死病情進展的Logistic多元回歸分析

2.3 不同嚴重程度PS患者血清LPA和UA水平比較 不同嚴重程度PS患者血清LPA和UA水平均有顯著差異，依次為重型組＞中型組＞輕型組（P＜0.05，表 3）。

表3 不同嚴重程度PS患者血清LPA和UA水平比較（μmol/L）

2.4 不同梗死體積PS患者血清LPA和UA水平比較 不同梗死體積PS患者血清LPA和UA水平也均有顯著差異，依次為大梗死灶組＞中梗死灶組＞小梗死灶組（P＜ 0.05，表 4）。

表4 不同梗死體積PS 患者血清LPA 和UA 水平比較（μmoI/L）

2.5 血清LPA和UA水平與神經(jīng)功能缺損程度評分、腦梗死體積的關(guān)系 PS患者血清LPA水平與神經(jīng)功能缺損程度評分、腦梗死體積呈正相關(guān)（r=0.748，0.625，P＜ 0.05）；血清 UA 水平與神經(jīng)功能缺損程度評分、腦梗死體積呈正相關(guān)（r=0.641，0.573，P＜ 0.05）。

3 討論

PS約占急性腦梗死的20%～40%，其致殘率極高，在接受醫(yī)療干預(yù)后病情仍然進展，不僅增加患者死亡的風(fēng)險，還增加了醫(yī)療救治的難度，容易引起醫(yī)療糾紛[7]。目前，PS的病理生理機制尚不清楚，其病情加重的發(fā)病機制主要與血栓形成、栓子脫落、神經(jīng)元損害及腦組織缺血區(qū)循環(huán)障礙有關(guān)，PS屬于難治性腦血管疾病，對其預(yù)警因子和病情進展危險因素的研究是時下熱點[8]。本研究發(fā)現(xiàn)血清LPA、UA、糖尿病史、并發(fā)癥為顯著影響腦梗死病情進展的獨立危險因素，說明血清LPA和UA水平與PS的發(fā)生和病情進展密切相關(guān)。

血液LPA水平主要反映的是血小板活化程度和凝血程度，正常狀態(tài)下，人體血液中LPA水平很低。在凝血過程中，血小板活化，通過磷脂酶A2介導(dǎo)新產(chǎn)生的磷脂酸脫酰基作用而產(chǎn)生大量的LPA，從而促進血小板聚集，從多方面促進血栓形成進程，因此，血清LPA水平是影響腦梗死病情進展的獨立危險因素[9]。LPA作為血栓形成連鎖反應(yīng)起始階段的調(diào)控因子，可在動脈粥樣硬化斑塊中積累，增加血栓形成和脫落的風(fēng)險。同時，LPA還是很強的促腦血管收縮劑[10]。本研究結(jié)果顯示，隨著PS病情加重以及梗死體積的增大，血清LPA水平呈上升趨勢，說明血清LPA水平與PS患者病情嚴重程度和腦梗死體積密切相關(guān)。

UA是機體內(nèi)嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，其排泄減少或生成過多均可引起血清UA水平的升高，造成尿酸鹽沉積于動脈，損傷動脈內(nèi)膜，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致動脈粥樣硬化[11]。另外，作為炎性物質(zhì)的尿酸鹽，可通過經(jīng)典途徑激活補體系統(tǒng)，刺激肥大細胞，激活血小板，促進凝血過程，從而促進動脈血栓的形成，增加PS發(fā)生和病情加重的風(fēng)險[12]。本研究結(jié)果顯示，隨著PS病情加重以及梗死體積的增大，血清UA水平也呈上升趨勢，說明血清UA水平也與PS患者病情嚴重程度和腦梗死體積密切相關(guān)。通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，PS患者血清LPA和UA水平與神經(jīng)功能缺損程度評分、腦梗死體積呈正相關(guān)，說明血清LPA和UA水平越高，PS越嚴重，腦梗死體積越大，患者死亡的風(fēng)險越大。

綜上所述，血清LPA和UA水平與PS嚴重程度及腦梗死體積呈正相關(guān)，可作為PS的預(yù)警因子。因此，在PS防治中，除積極控制高血糖、并發(fā)癥、高血壓等傳統(tǒng)危險因素外，需嚴密監(jiān)測血清LPA和UA水平，盡早采取控制措施，延緩PS病情的進展，降低患者死亡的風(fēng)險。