李友富

腦出血多發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，起病急驟、病情進(jìn)展迅猛，出血量多在1～2 h內(nèi)達(dá)高峰。大量出血后，20～30 min便可見血腫形成，并于6～7 h后出現(xiàn)腦水腫。若未經(jīng)及時(shí)有效干預(yù)，進(jìn)展至中重度腦水腫后，血腫占位效應(yīng)、血腫周圍組織病理變化均可導(dǎo)致病情惡化、腦組織變性壞死，神經(jīng)功能不可逆性損傷，其病死率、致殘率居腦血管病變之首。既往研究證實(shí)，雖在適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)采用顯微手術(shù)治療可取得一定治療獲益[1]，但部分腦出血患者入院時(shí)，無糖尿病史或糖尿病前期，或因急性應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗、飲食及年齡等因素，表現(xiàn)出應(yīng)激性高血糖現(xiàn)象，且預(yù)后不良[2]，而針對性研究應(yīng)激性高血糖與腦出血患者預(yù)后關(guān)系的報(bào)道較少。鑒于此，本研究回顧性分析了應(yīng)激性高血糖與腦出血患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床治療策略的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2014年1月～2017年12月在大竹縣人民醫(yī)院行顯微手術(shù)治療的120例非糖尿病型腦出血患者的臨床資料，其中男性65例，女性 55 例，年齡 35～70（54.12±4.88）歲；37 例有吸煙史、30例有飲酒史、86例合并高血壓，58例合并血脂異常；出血量 30～80（53.87±5.01）ml；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分（GCS）：≤8分 65例，9～12分 31例，13～15分24例；出血部位：基底節(jié)區(qū) 49例，腦葉23例，丘腦8例，腦干14例，小腦26例；出血位置：60例中線偏左，28例中線居中，32例中線偏右；主要臨床表現(xiàn)：56例血腫破入腦室，60例合并高熱，25例單側(cè)瞳孔散大，5例雙側(cè)瞳孔散大。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無糖尿病史；非糖尿病前期；據(jù)多田公式計(jì)算血腫量＞30 ml，符合顯微手術(shù)指征；近3個(gè)月無嚴(yán)重感染史。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷、顱腦腫瘤、腦動脈畸形或動脈畸形所致腦出血；腦干出血；合并心、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重病變；合并血液系統(tǒng)疾??；內(nèi)分泌疾病所致的血糖異常增高。

1.2 治療方法 所有患者入院后均行顯微手術(shù)治療，術(shù)前頭顱CT定位，明確血腫大小、形態(tài)及位置，氣管插管全麻，依據(jù)血腫部位選取對應(yīng)手術(shù)入路，清除血腫。術(shù)中顯微鏡下完全清除與血腫腔壁緊密粘連的小血塊，密切注意有無出血或滲血部位，并及時(shí)充分、可靠止血。適當(dāng)調(diào)整顯微鏡角度，最大限度清除死角區(qū)域血腫。血腫清除結(jié)束后，顯微鏡下確認(rèn)無活動性出血后，縫合硬腦膜，留置腦室引流管，直至引流液基本清亮后拔除引流導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者臨床病歷、住院記錄等資料，包括：（1）一般臨床資料：包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、血脂水平，入院時(shí)隨機(jī)血糖及24 h內(nèi)糖化血紅蛋白值（HbA1c），格拉哥斯評分（GCS）、出血部位、中線偏倚、血腫破入腦室、臨床癥狀等；（2）手術(shù)資料：包括發(fā)病至顯微手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血、血腫清除情況；入院時(shí)及顯微術(shù)前血腫量，入院時(shí)及術(shù)后28 d時(shí)神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）；（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率；（4）遠(yuǎn)期預(yù)后：于顯微術(shù)后90 d時(shí)，采用改良Rankin量表（mRS）評價(jià)患者預(yù)后。

應(yīng)激性高血糖判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，且既往無糖尿病史、非糖尿病前期。根據(jù)患者是否發(fā)生應(yīng)激性高血糖分為應(yīng)激性高血糖組與非應(yīng)激性高血糖組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 本組120例中，發(fā)生應(yīng)激性高血糖49例，占40.83%。兩組一般基線資料及手術(shù)相關(guān)情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

2.2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較 入院時(shí)，兩組血腫量、NIHSS評分比較無顯著差異（P＞0.05）；至術(shù)前，應(yīng)激性高血糖組血腫量顯著大于非應(yīng)激性高血糖組；治療后，應(yīng)激性高血糖組NIHSS評分和并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于非應(yīng)激性高血糖組（P＜0.05），術(shù)后90 d的mRS＞3分者比例也高于非應(yīng)激性高血糖組（P＜0.05），見表 2。

2.3 應(yīng)激性高血糖患者血糖值與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，應(yīng)激性高血糖患者血糖值與術(shù)后28 d NIHSS評分、術(shù)前血腫量、術(shù)后90 d mRS評分呈顯著正相關(guān)（P＜0.05，表3）。

表3 應(yīng)激性高血糖患者血糖值與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)分析

3 討論

應(yīng)激性高血糖現(xiàn)象雖是機(jī)體遭受腦出血后應(yīng)對損傷及刺激所作出的保護(hù)性應(yīng)答反應(yīng)，但既往有研究認(rèn)為其與腦出血患者預(yù)后密切相關(guān)；伍艷春等[4]報(bào)道，急性腦出血患者是否發(fā)生應(yīng)激性高血糖可作為評價(jià)其病情嚴(yán)重、預(yù)后判定的重要指標(biāo)，并認(rèn)為早期檢測并積極控制血糖對改善預(yù)后有重要價(jià)值；劉建華等[5]亦指出，應(yīng)激性高血糖是導(dǎo)致新發(fā)急性腦出血患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。但針對腦出血患者預(yù)后與應(yīng)激性高血糖間的相關(guān)性分析，罕見報(bào)道。

本研究顯示，非糖尿病型腦出血患者應(yīng)激性糖尿病發(fā)生率高達(dá)40.83%，且相關(guān)性分析結(jié)果也顯示，腦出血患者血腫量與應(yīng)激性高血糖水平呈正相關(guān)。提示腦出血患者中應(yīng)激性高血糖具較高的發(fā)生率，且其發(fā)生或可進(jìn)一步加重出血，惡化病情。向玲等[6]也指出，除血壓、心肌酶譜外，血糖值也與血腫擴(kuò)大有密切關(guān)聯(lián)。究其原因，應(yīng)激性高血糖所致的凝血因子異常表達(dá)可強(qiáng)化血液中紅細(xì)胞聚集性，增強(qiáng)血小板黏附功能及凝聚功能，加重血腫。而血腫量增大引起的占位效應(yīng)又直接加重周圍腦組織損傷，導(dǎo)致不良預(yù)后。

本研究顯示，術(shù)后應(yīng)激性高血糖組NIHSS評分顯著高于非應(yīng)激性高血糖組，提示合并應(yīng)激性高血糖，會使術(shù)后神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重。白雪浩等[7]也報(bào)道，高血糖是腦出血患者致殘或死亡的危險(xiǎn)因素，并指出入院時(shí)HbA1c水平與NIHSS評分呈顯著正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。究其原因，應(yīng)激性高血糖不僅直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，使大量鈣離子迅速進(jìn)入線粒體，中斷氧化磷酸化，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧及腫脹，損傷線粒體引起神經(jīng)細(xì)胞死亡。同時(shí)，血液中血糖含量急劇上升后，腦組織血糖濃度也隨之上升。而腦出血后組織本身便處于缺血缺氧狀態(tài)下，三磷酸腺苷難以滿足葡萄糖分解要求，使其以無氧糖酵解方式分解，最終導(dǎo)致大量乳酸堆積引發(fā)酸中毒，加重腦損傷。且在該過程中，三羧酸等代謝酶活性被抑制后，線粒體亦可發(fā)生腫脹、變性、崩解，最終導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝障礙，加重腦組織缺血缺氧損傷。其次，應(yīng)激性高血糖產(chǎn)生的糖氧化反應(yīng)及代謝產(chǎn)生的自由基、二氧化碳及一氧化氮等物質(zhì)，也進(jìn)一步加重機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)等結(jié)構(gòu)細(xì)胞受損，引起神經(jīng)功能障礙[8]。

綜上所述，應(yīng)激性高血糖或可加重腦出血患者血腫，增加并發(fā)癥及不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)加強(qiáng)腦出血患者血糖監(jiān)測與控制，最大限度降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。