蔣文捷，潘麗娟，梁雪梅

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1老年科；2感染管理科，四川瀘州 646000）

消化道腫瘤是臨床常見(jiàn)的腫瘤之一，由于手術(shù)面積較大、放化療導(dǎo)致患者免疫功能降低等因素的共同作用，患者常出現(xiàn)不同部位感染[1-2]。術(shù)后感染不僅引起患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、生活質(zhì)量降低，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生甚至危及生命，因此，了解引起患者術(shù)后感染的病原菌及其耐藥情況，對(duì)提高抗菌治療的療效，以及控制術(shù)后感染的發(fā)生都具有重要意義。本研究對(duì)消化道腫瘤和非消化道腫瘤患者的切口分泌物、呼吸道分泌物、引流液及尿液等多種體液標(biāo)本進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤和非消化道腫瘤患者上述分泌物中病原微生物種類(lèi)具有一定差異，且不同病變部位的消化道腫瘤患者導(dǎo)致感染的病原菌種類(lèi)以及耐藥情況也不盡相同。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，選擇2016 年6 月至2017年6月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化道腫瘤和非消化道腫瘤術(shù)后發(fā)生感染的患者190 例，其中男性98例，女性92例，年齡39～75（64.8±16.3）歲；消化道腫瘤患者143例，包括食道癌21例、胃癌58例、結(jié)腸癌32 例、直腸癌32 例，非消化道腫瘤患者47例。感染部位包括手術(shù)切口38 例，呼吸道感染54例，消化道21例，腹腔48例，泌尿道感染41例，其他部位感染20例。患者均自愿參與試驗(yàn)研究，并由本人或家屬簽署知情同意書(shū)?；颊吒腥静课粯?biāo)本的采集。

根據(jù)患者感染部位的不同，采集相應(yīng)的標(biāo)本，具體方法如下：切口部位感染患者取外周分泌物或膿液，呼吸道感染患者取痰液，腹腔感染患者取引流液，泌尿道感染病人取中段尿液進(jìn)行測(cè)試。患者標(biāo)本采取后立即送檢。

1.2 病原菌株鑒定與藥敏測(cè)試

病原菌株鑒定以及藥敏試驗(yàn)使用美國(guó)生物梅里埃有限公司全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行，部分細(xì)菌耐藥試驗(yàn)使用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行。藥物試紙由英國(guó)OXOID公司提供，并根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）制定的標(biāo)準(zhǔn)（2010 版）進(jìn)行試驗(yàn)研究以及結(jié)果判定。質(zhì)量控制菌株分別為：肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49274、金黃色葡萄球菌ATCC 25293、銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸桿菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、糞腸球菌ATCC 29219。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

菌株鑒定以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用WHONET 5.4進(jìn)行處理，并使用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化道腫瘤和非消化道腫瘤患者檢出病原菌分布情況比較

引起消化道腫瘤患者與非消化道腫瘤患者的主要病原菌種類(lèi)和分布見(jiàn)表1。結(jié)果表明引起消化道腫瘤和非消化道腫瘤術(shù)后患者感染的主要致病菌株為革蘭氏陰性菌，其中以銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌以及鮑曼不動(dòng)桿菌為主，是引起患者術(shù)后傷口感染以及肺部感染的主要原因。同時(shí)，引起患者發(fā)生感染的革蘭氏陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，這些致病菌株主要分布在患者痰液中，與肺部感染關(guān)系密切。然而在消化道腫瘤術(shù)后發(fā)生感染的患者中，產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌以及糞腸球菌的數(shù)量和比例明顯升高，χ2檢驗(yàn)表明兩種菌株在消化道和非消化道腫瘤術(shù)后感染患者中的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 消化道和非消化道腫瘤患者檢出病原菌分布情況比較

2.2 不同部位消化道腫瘤患者的病原菌分布

不同部位消化道腫瘤患者的病原菌分布情況見(jiàn)表2，表明手術(shù)部位與引起感染的病原菌類(lèi)型之間存在一定聯(lián)系。對(duì)于食道癌以及胃癌患者，術(shù)后常見(jiàn)的感染類(lèi)型為切口部位的感染和上呼吸道感染，因此患者分泌物中檢查肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等病原微生物的比例略高于結(jié)直腸惡性腫瘤患者，然而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；然而結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后感染產(chǎn)氣腸球菌、變形桿菌、陰溝腸桿菌以及糞腸球菌等病原微生物的比例遠(yuǎn)高于食道和胃癌患者，χ2檢驗(yàn)表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 不同部位消化道腫瘤患者的病原菌分布

2.3 革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析

通過(guò)對(duì)引起消化道腫瘤患者術(shù)后并發(fā)感染的病原微生物類(lèi)型進(jìn)行分析，本研究發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和糞腸球菌占有較高比例。因此我們對(duì)這三種細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行了分析，結(jié)果表明三種細(xì)菌對(duì)青霉素、紅霉素、磺胺類(lèi)以及四環(huán)素等抗生素的敏感性較差，并已經(jīng)產(chǎn)生耐藥，而對(duì)左氧氟沙星和萬(wàn)古霉素相對(duì)敏感，見(jiàn)表3。

表3 革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

2.4 革蘭氏陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析

引起消化道腫瘤術(shù)后感染的主要革蘭氏陰性菌為大腸桿菌（大腸埃西菌）、銅綠假單胞菌和產(chǎn)氣腸球菌，其中產(chǎn)氣腸球菌在腹腔感染和消化道感染中占有較高比例。藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明三種細(xì)菌對(duì)哌拉西林、左氧氟沙星、米諾環(huán)素的敏感性較低，而對(duì)美羅培南、阿米卡星等抗生素較為敏感。同時(shí)大腸桿菌和產(chǎn)氣腸球菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟等β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素敏感。見(jiàn)表4。

表4 革蘭氏陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況比較

3 討論

感染是消化道腫瘤的手術(shù)治療過(guò)程中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，引起感染主要包括以下方面的原因。首先，消化道腫瘤患者手術(shù)切口面積較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[3]，術(shù)前放置胃管[4]、麻醉過(guò)程中的氣管插管、術(shù)后吸痰等操作容易導(dǎo)致病原菌突破皮膚、黏膜屏障，進(jìn)而引發(fā)感染[5-6]；其次，患者通常需要接受放療或化療以控制腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，然而放療及化療可能引起患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，進(jìn)而影響患者的免疫功能，也容易造成醫(yī)院感染的發(fā)生[7]。除此之外，研究表明患者年齡、抗菌藥物的不合理使用，侵入性操作等也是引起醫(yī)院感染的重要原因[8-9]。

通過(guò)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)：引起消化道腫瘤患者以及非消化道腫瘤患者術(shù)后感染的主要病原菌種類(lèi)相似，其中革蘭氏陽(yáng)性菌主要包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及糞腸球菌，革蘭氏陰性菌包括銅綠假單胞菌、大腸桿菌和產(chǎn)氣腸球菌；這一結(jié)果與已有的文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-12]。同時(shí)，對(duì)比消化道腫瘤患者于非消化道腫瘤患者術(shù)后感染的致病菌分布，我們發(fā)現(xiàn)兩類(lèi)患者感染的病菌分布存在一定差異。引起消化道腫瘤患者并發(fā)感染的致病菌中，產(chǎn)氣腸球菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌等細(xì)菌所占比例明顯升高，提示感染的發(fā)生與腸道特殊的微環(huán)境有關(guān)。

進(jìn)一步比較不同手術(shù)部位與致病菌感染的關(guān)系，我們發(fā)現(xiàn)胃及食道腫瘤患者感染發(fā)生的主要部位與非消化道腫瘤患者相似，主要包括肺部感染和泌尿道感染，主要致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等，我們推測(cè)感染的發(fā)生與插管、吸痰等侵入性操作有關(guān)；而在結(jié)直腸腫瘤患者中，引起術(shù)后并發(fā)感染的主要致病菌為產(chǎn)氣腸球菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌，我們推測(cè)這些條件致病菌引起的感染可能與兩方面的因素有關(guān)：首先，手術(shù)會(huì)對(duì)影響胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，手術(shù)部位黏膜的破壞可以導(dǎo)致致病菌進(jìn)入細(xì)胞或組織引起感染；另一方面，術(shù)前以及手術(shù)過(guò)程中抗菌藥物的使用可能對(duì)胃腸道正常菌群產(chǎn)生影響，由于菌群失調(diào)或有益菌數(shù)量的減少，致病菌開(kāi)始加速繁殖，并最終導(dǎo)致感染的發(fā)生[13]。

引起消化道腫瘤患者術(shù)后合并感染的主要致病菌包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌等革蘭氏陽(yáng)性菌，和大腸桿菌、銅綠假單胞菌以及產(chǎn)氣腸桿菌等革蘭氏陰性菌。藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感外，對(duì)其他抗生素的耐藥率均超過(guò)50%；糞腸球菌對(duì)左氧氟沙星和萬(wàn)古霉素敏感，對(duì)甲氧西林敏感性略高于經(jīng)黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，但是對(duì)其他抗生素也表現(xiàn)出耐藥現(xiàn)象，結(jié)果與已有的文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[11,14]；大腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)阿米卡星和美羅培南的敏感性較高，對(duì)頭孢他啶以及頭孢吡肟等β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素也有較好的敏感性，但是對(duì)喹諾酮類(lèi)及四環(huán)素類(lèi)抗生素的耐藥率較高。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星敏感性較高，而對(duì)其他抗生素均表現(xiàn)出耐藥現(xiàn)象。分析藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌對(duì)多種抗生素均表現(xiàn)出較高的耐藥率，提示腫瘤患者在感染治療過(guò)程中可能存在抗生素不當(dāng)使用的問(wèn)題[15]。因此，如何有效預(yù)防和治療消化道患者術(shù)后感染依然是腫瘤治療過(guò)程中十分重要的問(wèn)題。

4 結(jié)論

引起消化道腫瘤患者術(shù)后并發(fā)感染的主要細(xì)菌類(lèi)型和分布與非消化道腫瘤患者存在一定區(qū)別，而且引起感染的病菌類(lèi)型與手術(shù)部位存在一定聯(lián)系。在對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視抗生素對(duì)大腸桿菌、糞腸球菌以及產(chǎn)氣腸桿菌等病原菌的抗菌作用及耐藥狀況，合理選擇抗生素，從而更有利地控制感染。