潘 蕓,聶敏海,黎春暉

（西南醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙周黏膜科 四川瀘州 646000）

根管工作長度測量（working length,WL)的準(zhǔn)確性對根管治療的成功至關(guān)重要[1]。目前有眾多測量根管工作長度的手段，主要有手感法、根尖定位儀(electronic apex locators，EAL)和影像學(xué)三類，由于復(fù)雜的根管系統(tǒng)，目前還沒有單一的方法可以完全準(zhǔn)確的測量根管工作長度。手感法簡單實用，準(zhǔn)確性并不高。根尖定位儀是目前臨床測量根管工作長度的常用方法，近年來，學(xué)者們逐步改進優(yōu)化了EAL的測量原理、電流頻率和誤差分析，使得根管工作長度測量的結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠[2-3]。但金屬充填體或烤瓷冠修復(fù)的牙齒，其中的金屬容易產(chǎn)生電短路從而影響其測量精度[4]。根管閉塞或鈣化，根尖彎曲或者根尖孔破壞過大也容易干擾導(dǎo)電性，影響電測量指示的穩(wěn)定性，造成測量者之間的差異[5]。根尖片因其只能顯示根尖平面，根尖孔開口于舌側(cè)時，通常很難在x 片上準(zhǔn)確定位，從而導(dǎo)致高估工作長度；根尖部解剖的變異和拍攝的角度也可能導(dǎo)致高估根管工作長度的發(fā)生[6]。

CBCT 是一個用于探索根管三維形態(tài)的檢查工具，問世以來，已經(jīng)成為牙體牙髓病診斷和制定治療計劃的一個重要手段[7]。因此，本研究利用CBCT對根管工作長度、根管彎曲數(shù)目及彎曲角度進行測量分析，旨在提高根管測量的精度，避免反復(fù)拍攝牙片，提高根管治療的成功率。

1 資料與方法

1.1 樣本來源

收集就診于西南醫(yī)科大學(xué)口腔頜面外科因牙周病或正畸拔除的單根管恒牙150例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①中國籍，漢民族；②牙體完整，無齲壞；③拔除前X 片顯示為根尖孔發(fā)育完成的單根管恒牙；④根管暢通，未行牙髓治療，牙體無陳舊充填修復(fù)材料。

1.3 方法

1.3.1 材料

PaX-Uni3D 錐形束CT 機(韓國VATECH 公司);P5 超聲波潔牙機(法國賽特力公司);Raypex-5 根尖定位儀(德國VDW 公司);Gracey 齦下刮治器(美國hu-friedy公司);電子游標(biāo)卡尺(上海美耐特實業(yè)有限公司);拔髓針(日本MANI 公司);10#15#20#K 銼(美國Dentsply 公司);ProTaper 手用鎳鈦根管銼(美國Dent?sply 公司);高速渦輪機(日本NSK 公司);金剛砂高速車針(美國Dentsply公司)。

1.3.2 測量方法

離體牙放入75%酒精浸泡1 h，取出后Gracey 齦下刮治器刮干凈牙體表面軟組織，超聲波潔牙機徹底清潔牙面色素和牙石，記號筆標(biāo)記編號。使用高速手機和金剛砂車針將離體牙牙冠上1/3平行截斷，以便在測量時形成統(tǒng)一參考平面。常規(guī)開髓方法開髓后揭去髓室頂，拔髓針徹底清除根管內(nèi)牙髓組織，8#k銼疏通根管，使用ProTaper手用大錐度鎳鈦銼敞開根管上1/3 段，使根管上段形成直線通路,同時用生理鹽水和5.25%次氯酸鈉交替反復(fù)沖洗。實驗分為五個組，分別是實際長度測量組(actual)，根尖定位儀測量組(electronic apex locators，EAL)，CBCT 近遠中面測量組(mesiodistal plane，MDP)，CBCT頰舌面測量組(buccolingualplane,BLP),CBCT 最彎曲面測量組(most curve plane,MCP)。五個組均對150 顆離體牙進行測量。

實際長度測量組：將直徑為0.2 mm的正畸結(jié)扎絲穿入根管，用細金剛砂車針，在根尖1/3 處沿著牙長軸方向磨出剖面，顯露根尖狹窄處，將10#k或15#k銼探至該處后，橡皮墊標(biāo)識于牙冠參考平面，電子游標(biāo)卡尺測量并記錄實際長度。

根尖定位儀測量組：用2 g 無糖瓊脂，1.43 g NaH2PO4、0.18 g KH2PO4與100 mL 生理鹽水制備根尖定位儀體外測量模型。把k 銼置入離體牙根管內(nèi)，放入瓊脂中，使瓊脂平面與離體牙釉牙骨質(zhì)界平面平齊，橡皮墊標(biāo)識于牙冠參考平面，使用Raypex 5根尖定位儀進行測量，當(dāng)指示到達顯示屏綠色顯示區(qū)時，電子游標(biāo)卡尺測量并記錄EAL組測量長度。

CBCT組：將離體牙按編號固定在馬蹄形的蠟條上，蠟條固定于CBCT掃描區(qū)域掃描，得到的圖像通過CBCT 自帶的測量工具Ez 3D Plus，在矢狀面、冠狀面上進行測量。測量線放置于髓腔的中央，隨著每一個根管的彎曲而彎曲，記錄根管長度和每個根管彎曲數(shù)目，最彎曲面則選取近遠中面和頰舌面中彎曲數(shù)目最多的一個面測量，如果兩個面彎曲數(shù)目最多的面和最長的面不在同一平面，則選擇最長的一個面進行測量(見圖1)。參照改良Schneider 法測量每顆離體牙在矢狀面、冠狀面的根管彎曲角度α(見圖2)。CBCT 測得的根管長度值結(jié)果減去0.5 mm，得到最終的根管工作長度。

圖1 CBCT在矢狀面和冠狀面掃描圖像

圖2 根尖彎曲度測量示意圖

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)整理、篩選與統(tǒng)計分析：正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以±s形式記錄，對數(shù)據(jù)進行方差分析，不同測量方法測量值采用LSD-法檢驗進行多個相關(guān)樣本的多重比較，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五種測量方法測量長度比較

差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 五種測量方法長度比較

2.2 不同根管彎曲數(shù)目的測量比較。

結(jié)果見表2。

表2 不同根管彎曲數(shù)目比較

2.3 不同根管彎曲角度的測量比較

結(jié)果見表3。

表3 不同彎曲角度測量比較

3 討論

根管治療的成功取決于各種因素，其中準(zhǔn)確的測量根管工作長度是關(guān)鍵的一步。通過沿根尖1/3長軸縱向剖開后觀察，發(fā)現(xiàn)根尖區(qū)根管剖面有4 種解剖形態(tài)：雙峰型、根管最狹窄處在根尖孔型、根尖區(qū)無狹窄點的狹長型以及最狹窄點在牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界交界處的經(jīng)典型[8]。臨床上主要采用手感法，電測法，影像法等對根尖狹窄部位定位，進行根管工作長度的測量，但是目前還沒有單一的方法可以完全準(zhǔn)確的測量根管工作長度。

根尖定位儀法是目前臨床測量根管工作長度常用方法，因研究方法和標(biāo)準(zhǔn)不同，準(zhǔn)確率也有所差異。趙春暉[8]等通過離體牙直視狀態(tài)下測定根尖狹窄到牙冠部參考點的距離為金標(biāo)準(zhǔn)，測得Raypex-5準(zhǔn)確率為93.55%。Liu等[9]研究表明，當(dāng)診斷絲位于距離放射學(xué)根尖0～2 mm時，實際上已有51%的前磨牙和22%的磨牙銼尖已經(jīng)超出根尖孔，這也證實了單一依靠根尖X線片來判斷根管工作長度的手段是不可靠的。通過常規(guī)的根尖片，只能獲得牙齒在近遠中向的二維信息，難以全面了解和評估根管在各軸面的彎曲情況。CBCT 是專門應(yīng)用于口腔頜面部掃描的影像學(xué)方法，Marmulla等[10]研究得出CBCT的最大偏差不超過0.3 mm，平均幾何偏差為（0.13±0.09）mm。CBCT 圖像再現(xiàn)性較好，操作簡單，掃描時間短，測量準(zhǔn)確性高，其毫米分辨率可達到0.125 mm～0.40 mm。

本研究收集的均為牙體完整，無充填體的離體恒牙，牙體預(yù)備時將牙冠三分之一平行截斷，使橡膠止動片能更好的貼附和固定，以形成穩(wěn)定統(tǒng)一的參考平面；ProTaper大錐度鎳鈦銼敞開根管上部，形成良好的直線通路，避免k測量根管時上段發(fā)生偏移，引起測量誤差；在根管沖洗時只用了5.25%次氯酸鈉和生理鹽水，確保根管內(nèi)沒有其他電解質(zhì)存在，保證了EAL 測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。測量實際長度時，以結(jié)扎絲穿入根管，沿著根尖1/3 縱軸方向，用細金剛砂車針磨出剖面，顯露根尖狹窄處，直視狀態(tài)下測定根尖狹窄到牙冠參考平面為實際測量值，以這個金標(biāo)準(zhǔn)測定CBCT 測量根管工作長度的準(zhǔn)確性，結(jié)果客觀可靠。

通過對150 顆離體牙進行測量后，研究結(jié)果顯示，五種測量方法具有統(tǒng)計學(xué)差異，兩兩比較結(jié)果顯示最彎曲面組與實際長度測量組無統(tǒng)計學(xué)差異。當(dāng)根管彎曲數(shù)目為0時，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明直根管較容易獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果；當(dāng)根管彎曲數(shù)目為1或2個彎曲時或根管彎曲角度為5°～20°時，測量結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)差異，兩兩比較結(jié)果均顯示最彎曲面組與實際長度測量組測量結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，說明CBCT測量彎曲根管的可行性與準(zhǔn)確性，對于彎曲角度較小的根管，CBCT測量結(jié)果與實際測量無統(tǒng)計學(xué)差異。Jeger FB和Janner SF等[11-12]通過臨床實驗，分別用CBCT 和根尖定位儀測量比較了40 顆前牙，得出結(jié)論CBCT測量根管長度的最彎曲面與EAL測量根管長度的皮爾遜相關(guān)系數(shù)(pearson correlation coef?ficient)為0.940～0.970，具有比較高的相關(guān)性。CBCT掃描可用于牙髓學(xué)的工作長度測量，且不受年齡、性別等因素影響。說明患者現(xiàn)有的CBCT圖片有潛力為牙髓治療的牙齒提供準(zhǔn)確測量牙髓工作長度，它的另一個優(yōu)勢是數(shù)據(jù)完全依賴于軟件，因此評估的時候并不需要在患者身體上進行。

CBCT 根管長度的測量應(yīng)該同時在頰舌面和近遠中面進行，所有CBCT圖像顯示了0～2個可見的彎曲，最多被觀察到的有2個。黎小川等[13]報道了根管的彎曲度對根尖定位儀的測量準(zhǔn)確性無顯著影響,但根管彎曲度不同,不同EAL 測量的準(zhǔn)確率會有差異。中重度彎曲根管在牙髓治療時容易出現(xiàn)器械疲勞。根管治療術(shù)前準(zhǔn)確的了解根管的彎曲部位，遇到根尖彎曲且細小的根管時，鎳鈦器械預(yù)備前，先用手用器械進行根管工作長度的預(yù)順，可以避免器械分離的發(fā)生。

Connert T 等[14]通過體素0.2 mm 的CBCT 測量根管長度后與實際長度后，測得99%置信區(qū)間為0.31～0.52 mm，也證實了CBCT 測量根管工作長度的準(zhǔn)確性。有報道顯示，CBCT在不同視野及不同掃描層間距下，對根管長度的測量沒有顯著差異[15-16]。所以在臨床工作中，可以根據(jù)實際情況，選擇所需的視野和掃描層間距。

4 結(jié)論

任何一種測量方法都有其優(yōu)缺點，不能使用單一手段。常規(guī)根管治療時，CBCT不是首選的檢查手段，遇到疑難病例需要反復(fù)拍攝牙片時、頜骨囊腫波及到的牙齒需要牙髓治療時，CBCT 圖像更具有優(yōu)勢，可以提供新的技術(shù)支持，幫助臨床醫(yī)生選擇合理的治療方案，也可以利用CBCT 來進行多學(xué)科聯(lián)合治療。

根管鈣化或金屬充填體等導(dǎo)致EAL測量結(jié)果不一致的情況下，臨床醫(yī)生可以利用患者既存CBCT了解根管工作長度，在術(shù)中結(jié)合根尖定位儀，指導(dǎo)完成治療，有助于避免患者治療過程中反復(fù)拍攝牙片，同時減少確定工作長度所需時間，帶來更好的治療效果。