周述清，張孝華，楊博文，朱秋汶，郭書權(quán)，倪衛(wèi)東

（1江津區(qū)中心醫(yī)院骨科，重慶 402260；2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科）

隨著人口老齡化，預(yù)計到2050 年，老齡人口將是現(xiàn)在的2 倍，全球每年約有160 萬人發(fā)生髖部骨折，并且以每年約3%的速度增長，其中近一半為轉(zhuǎn)子間骨折，患者傷后1年內(nèi)的病死率可高達(dá)30%[1-3]。該疾病已成為威脅老年人壽命的重要因素，給社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。老年轉(zhuǎn)子間骨折患者往往合并不少內(nèi)科疾病，在治療上也給臨床醫(yī)師增加了難度[4-5]。近年來隨著微創(chuàng)理念的流行及髓內(nèi)固定的快速發(fā)展，亞洲版股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(Asian proximal femur intramedullary nail antirotation system，PFNA-II)因手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在處理老年轉(zhuǎn)子間骨折時，越來越得到術(shù)者的青睞[6]。而人工髖關(guān)節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間骨折的技術(shù)也很成熟，兩種方法的適應(yīng)證，療效是否有明顯差異，是臨床上一直爭論的話題。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查診斷為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③傷前無髖部疾患，有完全行走能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它部位外傷；②開放性損傷；③病理性骨折；④陳舊性骨折；⑤繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；⑥血液系統(tǒng)疾?。虎唛L期臥床以及存在嚴(yán)重精神疾病的患者。

本組男性72例，女性101例；年齡80～103歲，平均（84.87±4.32）歲。受傷原因：摔傷占91.9%，車禍傷占5.2%，墜落傷占2.9%。絕大多數(shù)患者合并有內(nèi)科疾病以及骨質(zhì)疏松癥。按手術(shù)方式分為PFNA-II置入組（59例）和關(guān)節(jié)置換組（114例）。PFNA-II置入組年齡80～94歲，平均年齡（84.19±3.83）歲；人工關(guān)節(jié)組中全髖關(guān)節(jié)置換38例、人工股骨頭置換76例，年齡80～103歲，平均年齡（85.23±4.52）歲。173例患者中除1例患者術(shù)中死亡外，其余患者分別獲得7～48月的隨訪。

1.2 治療方法

入院后患肢穿丁字鞋或行皮膚牽引，治療合并癥。常規(guī)拍攝患髖X 線、CT 平掃、3D-CT 重建及骨密度檢測評估骨折情況。綜合考慮患者骨折類型、全身情況等因素，擬定手術(shù)方案。爭取在傷后48 h內(nèi)實施手術(shù)。兩組患者手術(shù)分別由高年資的創(chuàng)傷外科或關(guān)節(jié)外科醫(yī)師主刀完成。PFNA-II置入組使用牽引床輔助骨折復(fù)位，不能閉合復(fù)位者行有限切開復(fù)位。從大粗隆頂點或稍偏內(nèi)插入導(dǎo)針，透視顯示導(dǎo)針到位后擴(kuò)髓，插入合適的髓內(nèi)釘，在股骨外側(cè)鉆孔，擊入螺旋刀片，再置入遠(yuǎn)端鎖釘和主釘近端尾帽。人工髖關(guān)節(jié)置換組取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，顯露骨折部位，先行股骨頸截骨，取出股骨頭，保留大粗隆、小粗隆等大的骨折塊。髖臼側(cè)：去除髖臼軟骨至軟骨下骨，髖臼試模測試，松質(zhì)骨螺釘固定髖臼外杯，植入內(nèi)襯。股骨側(cè)：若大轉(zhuǎn)子處骨折，則復(fù)位后用克氏針、鋼絲等固定；處理股骨中上段髓腔，安置股骨柄假體和股骨頭。術(shù)后24～48 h拔出傷口引流管，12 h 開始使用低分子肝素抗凝，抗骨質(zhì)疏松，逐漸進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵早期下床活動。

1.3 評價指標(biāo)

記錄患者年齡、身高、體重、受傷原因、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)前和術(shù)后第3 d的血常規(guī)數(shù)據(jù)、術(shù)后非負(fù)重時間、并發(fā)癥及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。骨折類型按Evans-Jensen分型。術(shù)后并發(fā)癥包括：切口感染、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、褥瘡、髖內(nèi)翻、內(nèi)植物切割、假體松動、關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折等[7]。按Harris功能評分系統(tǒng)評定術(shù)后1年的髖關(guān)節(jié)功能，其中術(shù)后1 年內(nèi)死亡病例取術(shù)后達(dá)到的最佳評分[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件。計量資料兩組間比較先檢驗其是否滿足正態(tài)性及方差齊性，滿足則用t 檢驗，不滿足則采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

PFNA-II 置入組患者均得到隨訪，隨訪時間為7～42 月。人工髖關(guān)節(jié)組，1 例患者術(shù)中死亡，其余患者分別獲得7～48月的隨訪。兩組病人術(shù)前資料在性別、年齡、受傷機制、骨折類型、內(nèi)科合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及隱性失血量、術(shù)后非負(fù)重時間等比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般情況

表2 兩組患者平均手術(shù)時間、失血量、術(shù)后非負(fù)重時間對比

2.3 并發(fā)癥

PFNA-II 組：術(shù)后隨訪最長時間42 月。發(fā)生肺部感染8例，尿路感染3例，急性心力衰竭1例，雙下肢深靜脈血栓2 例，褥瘡2 例，精神行為異常5 例。局部并發(fā)癥3例：1例髓內(nèi)針尾帽松動（見圖1）；1例螺旋刀片切割（圖2A、B）；1 例術(shù)后透視見股骨干近端劈裂。

圖1 術(shù)后主釘尾帽松動

圖2 螺旋刀片切割

髖關(guān)節(jié)置換組：1例在術(shù)中注入骨水泥時死亡，1例術(shù)后透視見假體遠(yuǎn)端有小段骨裂。術(shù)后隨訪時間最長42月，發(fā)生肺部感染13例，尿路感染5例，褥瘡3例，深靜脈血栓5例，急性心力衰竭1例，精神行為異常11 例。局部并發(fā)癥9 例（關(guān)節(jié)脫位3 例（見圖3A、B）,假體周圍感染2 例，假體周圍骨折1 例,假體松動3 例（見圖4A、B）。兩組間的內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥和臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)檢驗后均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

圖3 關(guān)節(jié)脫位X圖

圖4 假體周圍骨折X圖

表3 兩組患者內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥與內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥對比

2.4 髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)后1 年髖關(guān)節(jié)功能按Harris 評分（其中術(shù)后1年內(nèi)死亡病例取術(shù)后達(dá)到的最佳評分），結(jié)果如下：PFNA-II組≥90分（優(yōu)）8例，≥80分（良）39例，≥70分（可）9 例，＜70 分（差）3 例，均值為（80.78±19.40）分，其中優(yōu)良率為79.66%；關(guān)節(jié)置換組≥90 分（優(yōu)）18 例，≥80 分（良）75 例，≥70 分（可）18 例，＜70 分（差）4 例，均值為（81.83±21.37）分，其中優(yōu)良率為81.58%。兩組術(shù)后1 年髖關(guān)節(jié)功能按Harris 評分及優(yōu)良率經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著我國人口的老齡化，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈上升趨勢[2-3]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折一旦發(fā)生，保守治療需臥床，而長期臥床帶來的肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，對于老年人而言往往是致命的。現(xiàn)多主張對有條件的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者盡早行手術(shù)治療，恢復(fù)患者的活動能力，減少長期臥床造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來使用較多的手術(shù)方式包括髓外固定（DHS、LCP、PCCP 等）、髓內(nèi)固定（PFN、PFNA、PFNA-II）、關(guān)節(jié)置換以及外固定支架固定等[6,9-10]，其中基于PFNA-II 有手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡便，穩(wěn)定性好等特點，其已是內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折的首選[6,8-10]，而人工髖關(guān)節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間骨折的技術(shù)也很成熟，并且能允許患者早期下床負(fù)重鍛煉[11-12]。故而，臨床上高齡轉(zhuǎn)子間骨折選擇PFNA內(nèi)固定還是髖關(guān)節(jié)置換是當(dāng)下爭論較大的議題。

本研究回顧性分析采用PFNA-II置入或人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡患者的轉(zhuǎn)子間骨折。PFNA-Ⅱ組平均手術(shù)時間為67.07 min，髖關(guān)節(jié)置換組為74.47 min。PFNA-II 組術(shù)中出血量平均為98.90 mL；髖關(guān)節(jié)置換組平均為153.07 mL。PFNA-Ⅱ組隱性失血量平均為573.02 mL，關(guān)節(jié)置換組平均為693.05 mL。此外，PFNA-Ⅱ組在圍手術(shù)期輸紅細(xì)胞懸液的病人約占20%，關(guān)節(jié)置換組將近40%。PFNA-Ⅱ置入和髖關(guān)節(jié)置換均系髓內(nèi)固定，髓腔內(nèi)擴(kuò)髓等操作使得出血范圍擴(kuò)大。髖關(guān)節(jié)置換操作時間偏長，顯露范圍廣，是造成術(shù)中失血和隱性失血較PFNA-Ⅱ組多的重要原因。PFNA-Ⅱ組與髖關(guān)節(jié)置換組的平均住院時間接近，但在平均非負(fù)重時間方面，PF?NA-Ⅱ組為22.17 d，關(guān)節(jié)置換組為12.59 d。兩組術(shù)后非負(fù)重時間較既往文獻(xiàn)報道的時間要長，考慮與不少高齡患者基礎(chǔ)疾病多，術(shù)后恢復(fù)慢有關(guān)。PF?NA-Ⅱ組涉及骨折愈合問題，且多合并有骨質(zhì)疏松，故建議患者晚負(fù)重，早期可下床不負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練。PFNA-Ⅱ置入與關(guān)節(jié)置換術(shù)后全身并發(fā)癥，內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評分均無統(tǒng)計學(xué)差異。在全身并發(fā)癥中，除臥床相關(guān)并發(fā)癥外，兩組均有患者術(shù)后出現(xiàn)精神行為異常，具體表現(xiàn)為焦慮、胡言亂語、甚至恐懼等，總體發(fā)病率為9.25%。完善頭顱CT 未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病變，考慮與患者高齡、麻醉以及心腦血管疾病等多種因素有關(guān)。

高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者多有以下特點：①絕大部分高齡患者骨折系跌倒所致,屬低能量損傷[3]；②內(nèi)科合并癥多，多臟器功能衰退；③骨質(zhì)疏松嚴(yán)重；④術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高[4]；⑤關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。以上特點決定了治療上的要求：術(shù)前系統(tǒng)檢查，處理內(nèi)科疾??；良好的復(fù)位固定；盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)活動；抗骨質(zhì)疏松治療[5]。

Macheras等[6-7]報道PFNA-Ⅱ適用于所有類型的轉(zhuǎn)子間骨折，其優(yōu)點包括：①手術(shù)操作時間短，術(shù)中失血少；②髓內(nèi)固定，可將壓力分散傳播，股骨四周均承受一定的應(yīng)力，避免了應(yīng)力過度集中于外側(cè)，提高了整體的穩(wěn)定性，減少了相關(guān)的并發(fā)癥。但亦有以下缺點：①髓內(nèi)固定術(shù)后隱性失血量較大；②對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重且粉碎性骨折的患者，可能造成股骨頭頸切割、股骨頸短縮、內(nèi)固定斷裂等。③PFNA-Ⅱ的髓內(nèi)釘?shù)牟糠值胤酱嬖谂c股骨不匹配，可能造成患者手術(shù)區(qū)域疼痛等不適。

PFNA-II 術(shù)中操作需注意以下事項：①推薦的進(jìn)針點位于大轉(zhuǎn)子的頂點，根據(jù)復(fù)位后的頸干角大小或?qū)?cè)頸干角的大小來選擇近端螺釘和主釘?shù)膴A角。但在插入髓內(nèi)針的過程中，因為有軟組織的阻擋，使原來在大轉(zhuǎn)子頂點的開孔增大，進(jìn)而導(dǎo)致髖外翻或近端螺旋刀片在股骨頸內(nèi)的位置偏高，最終導(dǎo)致骨折復(fù)位的丟失。Streubel 等[13]認(rèn)為大轉(zhuǎn)子頂點在小部分病例中是很好的的進(jìn)針點，但對于絕大多數(shù)患者，大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)側(cè)3 mm（均值）的位置才是理想的進(jìn)針點。②尖頂距的問題，Andrej等[14]認(rèn)為尖頂距＜25 mm 的原則不適用于PFNA，推薦PFNA 的尖頂距應(yīng)在20～30 mm，小于20 mm 容易造成螺旋刀片軸向移位、切割，大于30 mm則容易引起螺旋刀片垂直向上切割。此外，該報道還對螺旋刀片位于股骨頸內(nèi)不同區(qū)域進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示發(fā)生股骨頭切割與螺旋刀片在股骨頸內(nèi)位置沒有必然的聯(lián)系。但通過研究股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)股骨頸中下1/3股骨距附近骨小梁密集，骨質(zhì)強度高于股骨頸其它部位，臨床工作中，偏向于將螺旋刀片置于X線正位片中股骨頸中下位置，側(cè)位片中位于股骨頸正中，尖頂距控制在20～25 mm。③要選擇匹配的主釘，Shi等[15]人曾報道有患者因使用的PFNA-II偏短，應(yīng)力過于集中，而造成主釘遠(yuǎn)端附近骨折。建議術(shù)中依據(jù)股骨髓腔大小盡量選擇偏長的主釘，因為主釘越長，工作長度就越長，發(fā)生再骨折的概率就越小。

髖關(guān)節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間骨折有以下優(yōu)點：允許早期下地負(fù)重，能較快恢復(fù)肢體功能，減少長期臥床相關(guān)并發(fā)癥；避免了髖內(nèi)翻、股骨頭頸切割、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥[12]。選擇髖關(guān)節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)考慮以下因素：①高齡，假體使用年限長于其今后壽命；②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，估計內(nèi)固定不牢固；③合并其它疾病，不宜長時間臥床制動，需盡早恢復(fù)其正常生活；④不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，使用內(nèi)固定治療難以維持穩(wěn)定；⑤陳舊性骨折或術(shù)前合并有髖部疾病，如股骨頭壞死等[9]。一般認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證為高齡非穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，不能耐受長時間臥床，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重以及傷前合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者[16-17]。

對于年齡偏小，平時活動量正常以及傷前合并有髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，可選擇全髖關(guān)節(jié)置換，而對于平時活動量下降，內(nèi)科合并癥較多的患者，選擇人工股骨頭置換即可[11,16-18]。骨水泥型假體由于骨水泥能提供即刻的機械穩(wěn)定，固定牢固，允許早期下床負(fù)重，是目前轉(zhuǎn)子間骨折行關(guān)節(jié)置換常用的假體類型[11]。術(shù)中操作時需注意先復(fù)位骨折并加壓，尤其是骨折線累及轉(zhuǎn)子下的類型，防止骨水泥滲漏影響后期骨折愈合。骨水泥術(shù)中操作時可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，聚合熱損傷害，甚至引起一過性低血壓、低氧血癥，心律失常，肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[19]，本組隨訪患者中就有一例術(shù)中填充骨水泥時，突發(fā)心跳呼吸驟停，最終死亡。基于骨水泥嚴(yán)重的并發(fā)癥，不少術(shù)者采用生物固定型假體行關(guān)節(jié)置換，術(shù)中選擇加長柄，遠(yuǎn)端固定型的假體，預(yù)先復(fù)位轉(zhuǎn)子部的骨折塊，克氏針張力帶固定，以此作為參照調(diào)整下肢長度。有文獻(xiàn)報道[16,20]，轉(zhuǎn)子間骨折選擇生物型假體在擴(kuò)髓時造成股骨干劈裂，建議對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，髓腔形態(tài)存在變異的患者應(yīng)慎重選用生物固定型假體。

人工髖關(guān)節(jié)置換是治療轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法，其目的是希望通過牢固有效的固定，早期讓患者下床進(jìn)行功能鍛煉，盡快恢復(fù)到傷前水平，減少了肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓和尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。但髖關(guān)節(jié)置換并不能取代內(nèi)固定治療此類骨折,只能作為內(nèi)固定方法以外的一種補充手段[12,20]。因為其存在的并發(fā)癥，如骨水泥過敏性休克、關(guān)節(jié)假體周圍感染等往往是災(zāi)難性的，遠(yuǎn)期假體松動等涉及到的翻修也是一項難題[19]。在隨訪結(jié)果中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后平均非負(fù)重時間為12.59 d，較所查閱文獻(xiàn)報道要長，回顧所有病例發(fā)現(xiàn)，高齡患者合并內(nèi)科疾病較多，平時活動量少，傷后以及手術(shù)后進(jìn)食差，體力恢復(fù)慢，且部分患者存在認(rèn)知障礙，都會延長患者臥床時間。PFNA-II組患者平均非負(fù)重時間為22.17 d，雖較關(guān)節(jié)置換組長，但是已明顯短于文獻(xiàn)報道的既往釘板系統(tǒng)固定轉(zhuǎn)子間骨折的臥床時間，在隨訪結(jié)果中發(fā)現(xiàn)PFNA-II 組臥床相關(guān)并發(fā)癥也并沒有明顯高于關(guān)節(jié)置換組。

4 結(jié)論

PFNA-II 置入組在手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后失血方面優(yōu)于髖關(guān)節(jié)置換。髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后非負(fù)重時間要明顯短于PFNA-II置入組，在術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能上沒有明顯的優(yōu)勢。筆者認(rèn)為高齡轉(zhuǎn)子間骨折，可優(yōu)先選擇PFNA-II內(nèi)固定治療，而對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，術(shù)前合并有髖部疾患、陳舊性骨折以及內(nèi)固定失效的患者，髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)是首選。

本研究不足之處：本研究兩組間樣本數(shù)相差較大，仍需大樣本進(jìn)一步驗證。數(shù)據(jù)搜集時，部分患者身高、體重可能不夠準(zhǔn)確，隱性失血量計算結(jié)果可能有偏差?；颊吖琴|(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)骨密度檢查，一部分病人未完善骨密度檢查。部分病人術(shù)后隨訪一段時間后失訪，治療的遠(yuǎn)期效果仍有待證實。