楊春琴，蔡 峻，孫明方

(上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200435)

腦卒中具有較高的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及致死率［1］。 跌倒是腦血管疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。 約 75%的腦卒中患者遺留有神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致跌倒異常事件發(fā)生率高［3］，不僅嚴(yán)重影響患者身心健康與生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)一定的負(fù)擔(dān)。醫(yī)療失效模式與效 應(yīng) 分 析 （hospital failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種前瞻性評(píng)估系統(tǒng)流程的方法，主要通過(guò)根本原因分析及流程改進(jìn)，以達(dá)到杜絕或減少缺陷發(fā)生的目的［4］。該方法主要強(qiáng)調(diào)對(duì)整個(gè)流程潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的量化，做到“事前預(yù)防”而非“事后糾正”［5］，包括選定主題、組建團(tuán)隊(duì)、畫(huà)出流程、分析危害、擬定計(jì)劃、實(shí)施評(píng)價(jià)6個(gè)環(huán)節(jié)。為了降低社區(qū)腦卒中跌倒發(fā)生率，本研究運(yùn)用HFMEA方法對(duì)社區(qū)預(yù)防跌倒管理流程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1—6月在上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記的腦卒中患者163例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；符合《中國(guó)腦血管疾病分類（2015）》中腦卒中的定義，并經(jīng)CT或MRI檢查明確診斷；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史；聾啞、癡呆、癲癇者；遺留有失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙等。入選患者中，男77例，女86例；平均年齡（75.53 ± 8.98）歲；未婚 6例（3.68%）、已婚且配偶健在 107例（65.64%）、已婚喪偶 46例（28.22%）、分居或離婚4例（2.45%）；文盲24例（14.72%）、小學(xué)及以下學(xué)歷 30例（18.40%）、初中學(xué)歷 68例（41.72%）、高中/中專學(xué)歷30例（18.40%）、?？萍耙陨蠈W(xué)歷11例（6.75%）；獨(dú)居 22例（13.50%）、與配偶居住 85例（52.15%）、與子女或保姆共同居住56例（34.36%）。

1.2 方法

1.2.1 組建HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)由醫(yī)院質(zhì)量控制部主任、家庭醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、社區(qū)隨訪護(hù)士等12名相關(guān)人員組成，所有成員均為大專及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱。項(xiàng)目組成員均經(jīng)過(guò)HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵循HFMEA步驟對(duì)可能導(dǎo)致卒中患者跌倒的相關(guān)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并深入討論以持續(xù)改進(jìn)方案。

1.2.2 梳理社區(qū)腦卒中訪視流程 小組成員經(jīng)反復(fù)討論后梳理社區(qū)腦卒中訪視流程，主要包括首次隨訪（電話、入戶隨訪）、評(píng)估（年齡、肢體活動(dòng)、服藥情況、血脂、血壓等情況）、干預(yù)（個(gè)體化指導(dǎo)、陪伴者教育）、評(píng)價(jià)（1年 2次）。

1.2.3 社區(qū)腦卒中患者跌倒失效模式分析 小組成員按照腦卒中訪視流程的具體步驟，從隨訪方式、評(píng)估干預(yù)內(nèi)容、服務(wù)對(duì)象等因素考慮，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，深入挖掘并列出每個(gè)訪視流程與步驟中可能導(dǎo)致社區(qū)腦卒中患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)每個(gè)列出的失效模式，找出可能出現(xiàn)的失效原因及可能導(dǎo)致的結(jié)果，詳見(jiàn)表1。通過(guò)計(jì)算危機(jī)值（危機(jī)值=嚴(yán)重度×發(fā)生率），找出跌倒發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，當(dāng)危機(jī)值≥8分時(shí)，該模式被確認(rèn)為是關(guān)鍵薄弱點(diǎn)［6］。

1.2.4 制訂社區(qū)腦卒中患者跌倒預(yù)防控制管理方案

1.2.4.1 患者及家庭照顧者層面 對(duì)患者及其家庭照顧者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)與健康宣教。護(hù)理人員每2周入戶指導(dǎo)1次，每次20 min，指導(dǎo)內(nèi)容包括居家環(huán)境、設(shè)施改善、用藥指導(dǎo)、下肢肌力與平衡力的訓(xùn)練、輔助用具使用、上下樓梯指導(dǎo)、心理調(diào)適、衣著、穿戴等。每月對(duì)家庭照顧者進(jìn)行1次以情景模擬、講座等為主要形式的防跌倒安全教育，每次30 min，內(nèi)容包括跌倒后處置、協(xié)助生活起居方法、減輕患者心理壓力與患者溝通的方法、協(xié)助患者康復(fù)鍛煉方法、跌倒常見(jiàn)危險(xiǎn)因素、社區(qū)服務(wù)資源利用途徑等。

1.2.4.2 護(hù)士層面 通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)增強(qiáng)隨訪護(hù)士的安全意識(shí)，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括熟悉居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容、掌握干預(yù)內(nèi)容和技能，特別是如何進(jìn)行肌肉及平衡力訓(xùn)練、輔助用具的選擇與使用等。

1.2.4.3 系統(tǒng)層面 通過(guò)信息化建設(shè)規(guī)范首次入戶隨訪時(shí)間，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)直接與護(hù)理人員移動(dòng)終端相連，并按患者居住地自動(dòng)識(shí)別并發(fā)送至對(duì)應(yīng)的訪視人員手機(jī)上，同時(shí)設(shè)置提醒功能。另外，參考中文版居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表［7］，完善跌倒風(fēng)險(xiǎn)中居家環(huán)境、軀體功能因素、行走輔助用具等方面的評(píng)估，并結(jié)合社區(qū)腦卒中跌倒高危因素調(diào)查結(jié)果，對(duì)患者雙下肢肌力及平衡力、服用藥物、行走輔助用具等內(nèi)容進(jìn)行篩查。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.5.1 入戶率與入戶時(shí)間 收集首次入戶、第6個(gè)月入戶隨訪時(shí)的入戶率及首次入戶平均時(shí)間，與2016年1—6月社區(qū)腦卒中患者的入戶率及首次入戶時(shí)間進(jìn)行比較。

1.2.5.2 患者及家庭照顧者防跌倒相關(guān)知識(shí)掌握程度 通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家咨詢等方法，自行設(shè)計(jì)關(guān)于腦卒中患者及家庭照顧者防跌倒相關(guān)知識(shí)的調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷主要包括社區(qū)腦卒中患者對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素 （個(gè)人因素、環(huán)境因素、疾病因素、藥物因素、軀體因素）、防跌倒措施、跌倒后果、跌倒后緊急處理方法、利用社區(qū)服務(wù)資源途徑5個(gè)方面的認(rèn)知，共27個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)分計(jì)法，按完全知道、知道、不知道、完全不知道依次賦值4～1分，得分越高表示對(duì)跌倒相關(guān)知識(shí)掌握程度越高。該問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.89，重測(cè)信度為0.91。收集首次入戶、第3個(gè)月入戶時(shí)、第6個(gè)月入戶時(shí)患者及家庭照顧者跌倒相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷的得分。

1.2.5.3 跌倒風(fēng)險(xiǎn)及跌倒發(fā)生情況 在首次入戶、第3個(gè)月入戶、第6個(gè)月入戶隨訪時(shí)分別收集跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值、跌倒發(fā)生率等資料。其中，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表主要采用郭啟云等［7］漢化形成的中文版社區(qū)老年人居家跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，該量表最初由Mackenzie等［8］于2000年研制，由環(huán)境因素和老年人軀體功能因素 2 個(gè)維度、25 個(gè)條目組成，Cronbach’s α 系數(shù)為0.919，重測(cè)信度為 0.801，CVI為 0.82～1.00。 得分范圍為0～25分，得分越低表明居家跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.02軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析、t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)腦卒中患者入戶率、首次入戶時(shí)間、跌倒發(fā)生率的比較 見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)腦卒中患者入戶率、首次入戶時(shí)間、跌倒發(fā)生率的比較 （d，±s ）

表2 社區(qū)腦卒中患者入戶率、首次入戶時(shí)間、跌倒發(fā)生率的比較 （d，±s ）

入戶率(%) 首次入戶時(shí)間 跌倒發(fā)生率(%)2017年1—6月 88.30 3.02±1.51 14.81 2016年1—6月 65.05 6.43±2.79 31.29 χ2/t值 24.776 12.660 12.624 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者及家庭照顧者各時(shí)間點(diǎn)跌倒相關(guān)知識(shí)掌握程度、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分的比較 見(jiàn)表3。

表3 患者及家庭照顧者各時(shí)間點(diǎn)跌倒相關(guān)知識(shí)掌握程度、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分的比較 （分，±s）

表3 患者及家庭照顧者各時(shí)間點(diǎn)跌倒相關(guān)知識(shí)掌握程度、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分的比較 （分，±s）

時(shí)間點(diǎn) 跌倒相關(guān)知識(shí)掌握程度 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分患者 家庭照顧者首次入戶 52.77±7.91 55.12±11.41 9.55±2.31第3個(gè)月入戶 58.09±12.82 57.33±13.60 13.83±4.00第6個(gè)月入戶 61.86±15.36 69.83±17.04 18.14±5.94 F值 59.042 108.973 79.785 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 HFMEA方法對(duì)挖掘跌倒?jié)撛陲L(fēng)險(xiǎn)因素和把握關(guān)鍵流程的作用 流程管理是指以企業(yè)的作業(yè)流程為核心，重新設(shè)計(jì)企業(yè)內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)作方式和行為準(zhǔn)則［9］?；诹鞒坦芾淼膬?yōu)化及再造，能夠切實(shí)改善護(hù)理服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)護(hù)理管理的薄弱環(huán)節(jié)，提出針對(duì)性的解決對(duì)策，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，不斷提升護(hù)理照護(hù)品質(zhì)。HFMEA是一種結(jié)合理論知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法，能夠明確需要優(yōu)先解決的問(wèn)題和不同階段的工作重點(diǎn)［10］。本研究基于HFMEA方法，使整個(gè)訪視流程中與社區(qū)腦卒中患者跌倒發(fā)生相關(guān)的潛在失效模式、失效原因及主要危險(xiǎn)因素等得以呈現(xiàn)，比如首次入戶干預(yù)滯后、對(duì)患者評(píng)估內(nèi)容不到位、風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施缺乏針對(duì)性、患者及家庭照顧者缺乏防跌倒知識(shí)、缺乏平衡功能及肌力鍛煉方面的訓(xùn)練指導(dǎo)、評(píng)價(jià)周期長(zhǎng)等?；诖耍狙芯繌幕颊呒捌浼彝フ疹櫿?、訪視護(hù)士及訪視系統(tǒng)等層面制訂相應(yīng)的預(yù)防控制管理方案，避免了護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的盲目性，提高了工作效率，優(yōu)化了護(hù)理管理流程。

3.2 基于HFMEA方法制訂的預(yù)控策略有效改善社區(qū)腦卒中患者跌倒的發(fā)生情況 腦卒中患者康復(fù)周期長(zhǎng)，大多數(shù)患者在渡過(guò)急性期出院時(shí)，護(hù)士會(huì)進(jìn)行出院安全教育，但患者出院回歸家庭后，治療與康復(fù)的環(huán)境發(fā)生了改變，加之疾病不適以及肢體功能鍛煉需求逐步增強(qiáng)，使患者在家中發(fā)生跌倒的相關(guān)不安全因素增加［11］。因此，相關(guān)管理人員需要聯(lián)合多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì)，明確腦卒中患者出院后健康照護(hù)的主要問(wèn)題，積極采取措施降低院外跌倒發(fā)生率。在預(yù)防跌倒隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta分析中，控制家庭環(huán)境的危險(xiǎn)因素已被確定為預(yù)防跌倒的有效干預(yù)措施［7］。本研究也發(fā)現(xiàn)，在訪視過(guò)程中社區(qū)腦卒中患者家庭居住環(huán)境評(píng)估不到位，會(huì)導(dǎo)致患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素增加?；诖?，在對(duì)訪視護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)納入對(duì)居家環(huán)境的評(píng)估，使患者及其家庭照顧者重視居家照護(hù)環(huán)境，能最大限度地降低跌倒發(fā)生率。健康教育是回報(bào)率最高的健康投資［12］。因此，應(yīng)重視對(duì)訪視護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)、患者及其家庭照顧者的針對(duì)性健康教育。蔡秀群等［13］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1周內(nèi)隨訪較4周內(nèi)隨訪更能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者居家存在的問(wèn)題。及早入戶干預(yù)不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者生活環(huán)境中存在的跌倒危險(xiǎn)因素，提供個(gè)體化的安全指導(dǎo)，還能縮短護(hù)患距離，提高患者對(duì)護(hù)士健康教育內(nèi)容的依從性［14］。本研究針對(duì)入戶訪視不及時(shí)這一主要高危風(fēng)險(xiǎn)因素，通過(guò)信息化手段進(jìn)行優(yōu)化，通過(guò)自動(dòng)檢索患者信息并傳送至對(duì)應(yīng)的隨訪人員移動(dòng)終端，使首次入戶干預(yù)時(shí)間提前。由表1可見(jiàn)，入戶率、首次入戶平均時(shí)間、社區(qū)腦卒中患者跌倒發(fā)生率均較基線資料有所改善（P均＜0.05）；采用重復(fù)測(cè)量資料分析顯示，實(shí)施HFMEA方法后第3個(gè)月、第6個(gè)月時(shí)患者及其家庭照顧者對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素的掌握程度、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值高于首次入戶時(shí)（P均＜0.05），且患者及其家庭照顧者對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素的掌握程度、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值改善程度隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)而持續(xù)改善。由此可見(jiàn)，基于HFMEA方法制訂的跌倒預(yù)控策略能夠有效改善社區(qū)腦卒中患者跌倒發(fā)生的現(xiàn)狀。

4 小結(jié)

本研究基于HFMEA方法，細(xì)化社區(qū)腦卒中訪視流程，按照隨訪-評(píng)估-干預(yù)-評(píng)價(jià)的程序組成一個(gè)環(huán)環(huán)相扣的訪視流程［15］，并系統(tǒng)分析每個(gè)流程中的具體環(huán)節(jié)，從中找出防跌倒?jié)撛谑Ｊ剑瑥幕颊呒捌浼彝フ疹櫿?、訪視護(hù)士及系統(tǒng)層面制訂并實(shí)施防跌倒控制方案，持續(xù)改進(jìn)社區(qū)防跌倒管理流程，有效控制社區(qū)跌倒發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，降低了居家跌倒發(fā)生率，為預(yù)防社區(qū)腦卒中患者跌倒管理提供借鑒。由于HFMEA是一種前瞻性的分析方法，對(duì)潛在失效模式識(shí)別及原因分析與團(tuán)隊(duì)成員的認(rèn)知水平有很大關(guān)系，加之社區(qū)腦卒中患者跌倒的發(fā)生是多種因素相互影響所致，因此，HFMEA團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括醫(yī)療、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科成員，并對(duì)成員的專業(yè)理論知識(shí)與實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)有一定的要求［16］。今后本研究將進(jìn)一步探討HFMEA團(tuán)隊(duì)成員的能力在預(yù)防社區(qū)腦卒中患者跌倒中的實(shí)施效果，并將HFMEA運(yùn)用到社區(qū)其他護(hù)理質(zhì)量改善的研究領(lǐng)域中，以期不斷提升社區(qū)護(hù)理照護(hù)質(zhì)量。