盧文珍

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）主要為取導(dǎo)管自患者外周靜脈穿刺，直達(dá)心臟大靜脈，以防止周圍靜脈直接與藥物接觸，且心臟大靜脈處血流速度較快，可快速稀釋藥物，減少藥物對血管造成的刺激，進(jìn)而對患者周圍靜脈起到一定保護(hù)作用[1]；對于新生兒而言，其靜脈壁相比成年人較薄，且反復(fù)的穿刺將對患兒造成較大生理疼痛，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致其激素分泌、代謝水平紊亂，甚至將對神經(jīng)功能、感知行為等造成嚴(yán)重?fù)p傷[2]；而PICC具有留置時(shí)間長，操作簡便等優(yōu)勢，可有效幫助新生兒建立持久、通暢的靜脈通道，是對危重新生兒、早產(chǎn)兒建立靜脈輸液通道的有效手段[3]，但隨著PICC應(yīng)用逐漸廣泛及危重新生兒自身生理特殊性，在置管、管道維護(hù)等方面也相繼暴露一定危險(xiǎn)因素，危及患兒健康，本次我院為提高危重新生兒治療質(zhì)量，特對PICC并發(fā)癥情況及相應(yīng)措施進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2017年1月—2018年8月收治的危重新生兒134例，其中男73例，女61例，胎齡30.4～42.1周，平均胎齡（36.31±2.76）周，出生體質(zhì)量1 954.1～3 256.4 g，平均（2 448.43±368.29）g，日齡1.1～13.4 d，平均日齡（4.05±2.16）d，所有患兒根據(jù)病癥情況搭建長期PICC通道，予以臨床用藥及靜脈高營養(yǎng)持續(xù)治療。

1.2 方法

由獲得PICC資格證的專業(yè)護(hù)士為所有患兒建立PICC通道。保持室溫24～26℃；危重新生兒受體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全影響及消毒液刺激，導(dǎo)致在置管過程中易出現(xiàn)低體溫情況，降低血管充盈程度，影響穿刺成功率。置管前需詳細(xì)測量置入長度及新生兒雙側(cè)臂圍，對穿刺患肢進(jìn)行消毒處理，患兒身下、身體表面均予以無菌孔巾覆蓋，置管護(hù)士需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，佩戴無菌手套、無菌手術(shù)衣、無菌口罩等，達(dá)到無菌面積最大化。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察分析靜脈導(dǎo)管穿刺血管（貴要靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈）及導(dǎo)管尖端到達(dá)位置（上腔靜脈、下腔靜脈）；觀察所有患兒導(dǎo)管留置時(shí)間及并發(fā)癥（機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管尖端異位、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等）情況。

2 結(jié)果

2.1 分析穿刺靜脈及頂端到達(dá)位置

本研究中，行大隱靜脈穿刺，導(dǎo)管到達(dá)下腔靜脈者較多，占比54.48%（73/134），其次為經(jīng)貴要靜脈穿刺，達(dá)上腔靜脈，占比32.09%（43/134），最后為經(jīng)小隱靜脈穿刺，達(dá)下腔靜脈，占比13.43%（18/134）。

2.2 觀察置管時(shí)間及并發(fā)癥情況

本研究中，危重新生兒PICC導(dǎo)管留置時(shí)間為4.1～22.6 d，平均（10.69±6.72）d；所有新生兒均置管成功，發(fā)現(xiàn)31例（23.13%）出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥情況，其中機(jī)械性靜脈炎患兒9例，占比29.03%（9/31），見表1。

3 討論

PICC技術(shù)具有操作簡便、并發(fā)癥少，術(shù)后固定效果好等特點(diǎn)，在需要長期藥物干預(yù)及腸外營養(yǎng)補(bǔ)充患者臨床治療中應(yīng)用廣泛[4]；現(xiàn)階段隨著PICC技術(shù)相對成熟，也逐漸成為危重新生兒靜脈開放治療的主要方式之一；但由于新生兒血管壁薄弱，靜脈顯露不清，身體免疫機(jī)能差等特點(diǎn)，使得新生兒應(yīng)用PICC時(shí)仍易出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎等相關(guān)并發(fā)癥[5]，而如何提升建立安全便捷靜脈通道，加強(qiáng)管道維護(hù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率也成為目前PICC臨床應(yīng)用中需要研究的主要課題。

3.1 機(jī)械性靜脈炎防護(hù)對策

在穿刺過程中，需避免過快、反復(fù)穿刺，以降低新生兒血管內(nèi)膜遭受損傷；當(dāng)出現(xiàn)送管困難現(xiàn)象時(shí)，不可強(qiáng)行推送，需全面分析受阻困難原因，制定相應(yīng)對策；在置管結(jié)束后，可定時(shí)對患兒遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行局部按摩，2次/d，并詳細(xì)記錄穿刺點(diǎn)變化，當(dāng)發(fā)生肢體腫脹等情況時(shí)，可適量使用喜遼妥治療，并增加按摩次數(shù)[6]；本研究中，對于此9例患兒經(jīng)處理后，靜脈炎均于3 d內(nèi)消退。

3.2 導(dǎo)管尖端異位防護(hù)

在PICC臨床應(yīng)用中，其穿刺部位多選擇上肢肘靜脈，在穿刺前需對導(dǎo)管長度進(jìn)行精準(zhǔn)測量，在測量時(shí)需展開患兒上臂90°，自預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈量至第三肋間[7]（極低體質(zhì)量患兒上腔靜脈長度約為3 cm左右），其中貴要靜脈穿刺成功率相對較高，同時(shí)此時(shí)導(dǎo)管頂端更易到達(dá)上腔靜脈，本研究中，通過此種方式建立靜脈患兒占比40%左右，構(gòu)成比較高；且據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管頂部到達(dá)右心室后極易引起患兒出現(xiàn)心律失衡情況，因此在建立管路中，導(dǎo)管頂端位于上腔靜脈中上段即可，不可超過右心房交界處，避免誘發(fā)心律紊亂。

表1 并發(fā)癥發(fā)生情況（例，%）

3.3 導(dǎo)管堵塞

在PICC導(dǎo)管堵塞中，多表現(xiàn)為血凝性堵塞；主要因操作人員在置管前未使用生理鹽水進(jìn)行全面沖管處理，并未進(jìn)行正壓封管引起；此外，未及時(shí)更換液體及患兒因煩躁哭鬧、咳嗽等情況引起血液返流都將導(dǎo)致血凝性導(dǎo)管堵塞[8-10]；因此，在PICC置管中，需時(shí)刻關(guān)注液體輸入情況，并給予及時(shí)更換；可適量予以脈沖式導(dǎo)管沖洗及正壓封管處理，防止血液返流；而在輸入藥物中，因藥物間配伍不當(dāng)，可能出現(xiàn)少量沉淀情況，導(dǎo)致非血凝性導(dǎo)管阻塞，在實(shí)際用藥前需明確藥物間配伍禁忌情況，對于不明確的藥物，在用藥前需通過生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管處理，防止導(dǎo)管阻塞情況。

3.4 血流感染防護(hù)對策

在置管過程中需全面保證無菌操作，嚴(yán)格根據(jù)無菌原則規(guī)范置管流程；導(dǎo)管一端連接分隔膜密閉接頭，期間不可取下接頭操作，且定期更換分隔膜密閉式接頭，1～2次/周，且嚴(yán)禁通過PICC管道輸送血液制品[11-12]；在置管完成后1 d內(nèi)減少患肢活動，并嚴(yán)密觀察穿刺靜脈走向，記錄有無紅腫、條索感及患兒皮膚顏色、肢體反應(yīng)等變化情況，記錄穿刺部位滲血、滲液情況，對于發(fā)生紅腫等異常情況的患兒需及時(shí)予以按摩、喜療妥外敷治療，本研究中出現(xiàn)3例血流感染情況，患兒病癥程度較輕，經(jīng)對癥治療干預(yù)后，均于4 d內(nèi)痊愈。

綜上所述，在危重新生兒應(yīng)用PICC過程中需對引起相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行詳細(xì)排查，并制定規(guī)范穿刺、置管流程，加強(qiáng)護(hù)理人員管道維護(hù)技能，全面降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率，以保障患兒健康。