孫靜 冷炎

【摘要】胃脘痛是臨床上常見、多發(fā)的病種，以胃脘部出現(xiàn)脹痛、脹滿、不適、灼痛、刺痛、游走痛、燒痛、反酸、惡心、納差等為主要特征。相當(dāng)于西醫(yī)的急慢性胃炎、消化性潰瘍、膽汁返流性胃炎、功能性胃腸病、胃癌等疾病。

【關(guān)鍵詞】冷炎，胃脘痛，上下，氣血

【中圖分類號】R256.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.3..02

冷炎教授，醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師，國家第五批老中醫(yī)藥專家繼承人，吉林省第一批中醫(yī)優(yōu)秀臨床研修人才，從事臨床脾胃病研究20余年。他認(rèn)為胃脘痛臨床上非單一病因致病，往往是多因素夾雜導(dǎo)致。在長期臨床工作中，通過經(jīng)驗總結(jié)，在原有陰陽、表里、寒熱、虛實八綱辨證基礎(chǔ)上，又加入了上下、氣血辨證;提倡在辨證準(zhǔn)確基礎(chǔ)上，整體觀念，辨證論治，并且重視經(jīng)方的運用，方證結(jié)合，療效確切。學(xué)生有幸跟師出診，現(xiàn)將冷炎教授治療胃脘痛的一則驗案分享如下。

1 病例資料

患者蘭某，女，29歲。因“間斷胃脘部脹痛1個月”就診。患者緣于就診前1個月無明顯誘因出現(xiàn)間斷胃脘部脹痛，咽部異物感，生氣、飽食加重，自行應(yīng)用促進(jìn)胃動力藥物（具體藥物及用量不詳）后未見好轉(zhuǎn)，曾就診于某醫(yī)院，行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎;幽門螺旋桿菌檢測：（-），予抑酸劑（具體藥物及用量不詳）口服后反酸癥狀略有改善，但其他癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求中醫(yī)藥治療來我院門診，就診時癥見：胃脘部脹痛，咽部異物感，口苦，口中異味，打嗝，反酸，惡心，納差，怕冷，手足涼，眠差，難入睡，易醒，小便正常，大便日1次，成形便，黏膩不爽。月經(jīng)延后，量少，痛經(jīng)，有血塊。舌質(zhì)淡，有瘀斑，苔白膩，脈弦細(xì)澀。查體：腹部平坦，劍突下壓痛（+），無反跳痛及肌緊張。中醫(yī)診斷：胃脘痛?。ㄉ蠠嵯潞瑲鉁觯?，西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。治以清上溫下，理氣化瘀。方予龍膽瀉肝湯合桂枝茯苓丸加減。龍膽草15 g，梔子10 g，黃芩10 g，通草15 g，澤瀉15 g，車前子10 g，柴胡15 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸15 g，生地15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生姜15 g，紫蘇子10 g，良姜20 g，大黃3 g，上方5劑，每劑水煎取汁300 mL，100 mL日2次口服。二診：胃脘部脹痛減輕，口苦減輕，口中異味改善，反酸緩解，手足涼略改善，大便黏膩不爽較前緩解，但仍存在。在原方基礎(chǔ)上調(diào)整大黃劑量為5 g。繼服5劑。三診：胃脘部脹痛基本消失，口苦、口中異味改善，無反酸，手足涼明顯改善，大便成形，暢。原方去龍膽瀉肝湯，去大黃，改予逍遙散合桂枝茯苓丸加減，加當(dāng)歸20 g，赤芍15 g，柴胡15 g，炒白術(shù)15 g，薄荷5 g，繼服10劑。后半個月后四診：胃脘部諸癥基本消失，囑患者調(diào)暢情志，并行飲食生活習(xí)慣指導(dǎo)后未再用藥。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2 討 論

冷炎教授認(rèn)為，胃脘痛并不是單純的脾胃功能障礙，更是全身臟腑功能紊亂的一種病態(tài)表現(xiàn)。結(jié)合該患證舌脈，冷炎教授認(rèn)為應(yīng)該從肝論治?！端貑?六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”。彭子益曰：“中氣如軸，四維如輪”。先天之元氣帶動脾胃之氣旋轉(zhuǎn)。脾氣和胃氣通過升降斡旋，帶動肝、心、肺、腎之氣左升右降，形成一個完整的如環(huán)無端的“一氣周流”循環(huán)。人體周流的這一氣，升不上去會生病，降不下來也會生病。[1]胃為陽土，喜潤惡燥，其氣以降為順，肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，若平素惱怒易激、憂愁抑郁，易致肝失條達(dá)，疏泄不利。脾司運化，賴于肝氣疏泄之功，肝在味為酸，肝氣郁滯，克傷脾胃，肝胃不和，胃失和降，胃氣上逆[2]?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，“醒胃必先制肝，培土必先制木”，因此脾胃病需從肝論治?；颊咂剿匦郧榧痹暌着?，日久導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，橫犯脾胃，影響了脾胃氣機(jī)升降，故見胃脘部脹痛，咽部異物感，打嗝，反酸，惡心等脾胃升降不利的癥狀;氣有余便是火，故見口苦，口中異味等肝膽火旺，膽汁上溢的表現(xiàn);脾失健運，故見納差;脾胃為氣機(jī)升降樞紐，脾胃功能失調(diào)，故導(dǎo)致人體上下氣機(jī)不相通，陽氣上下不相順接，故見身體上熱下寒的表現(xiàn)，故見怕冷，手足涼;氣為血之帥，氣機(jī)不利則血行不暢，故見月經(jīng)延后，量少，痛經(jīng)，有血塊，舌有瘀斑等血瘀表現(xiàn);女子以血為本，血不養(yǎng)心，故見眠差，難入睡，易醒。冷炎教授通過辨證，不但從八綱辨證角度辨清虛實、寒熱，而且增添了上下、氣血，重視從肝論治理論，予龍膽瀉肝湯合桂枝茯苓丸并增添理氣之品，以清上溫下，理氣化瘀。方中龍膽草瀉肝膽實火，清肝經(jīng)濕熱，梔子、黃芩清熱瀉火，澤瀉、通草、車前子清利濕熱，當(dāng)歸、生地養(yǎng)血益陰，以防苦燥傷陰，加用柴胡以疏肝引經(jīng)?；颊咂剿匾着位鹜?，久而肝氣郁結(jié)，而化火，肝膽濕熱，故見口苦，口中異味等癥?；颊叱Ｔ陆?jīng)延后，痛經(jīng)，有血塊，且舌有瘀斑，為下焦血瘀征象，方中桂枝溫經(jīng)散寒，以行瘀滯，桃仁活血祛瘀，化瘀消癥，牡丹皮、赤芍既可活血而散瘀，又能涼血以清退瘀久而所化之熱，茯苓健脾益氣，扶助正氣，以助消癥之力。加用良姜、紫蘇以溫中止惡，行氣寬中，加用大黃3g則反映冷炎教授小劑輕瀉原則，精于運用下法，攻邪外出，下行分流，使?jié)駸嶂坝谐雎?。二診患者諸癥改善，但大便仍黏膩不爽，表示濕熱之邪未盡，故守前方并加大大黃用量，以增強(qiáng)瀉下濕熱之力。三診患者濕熱諸癥基本消失，為防苦燥之藥應(yīng)用過久而損傷胃陰，故去掉龍膽瀉肝湯，大便成形，黏膩消失，故減去瀉下通腑的大黃，改予調(diào)和肝脾的逍遙散，延用原方桂枝茯苓丸。女子以肝為先天，該患平素性情急躁易怒，氣機(jī)不暢，肝郁日久極易化火，橫犯脾胃，逍遙散既能補(bǔ)肝體，又助肝用，體用并調(diào)，肝脾同治，氣血津液兼顧，使肝郁得解，血虛得養(yǎng)，脾虛得補(bǔ)，諸癥自愈。冷炎教授不但注重辨證論治，同時注重對患者開展生活飲食習(xí)慣指導(dǎo)，從而達(dá)到未病先防的目的，所以四診時患者諸癥基本消失，只是進(jìn)行生活指導(dǎo)而未在用藥。

隨著現(xiàn)代人飲食習(xí)慣的改變及工作生活壓力增大，胃脘痛已成為嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的一大問題。脾主升，胃主降，若因致病因素導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失司，則會出現(xiàn)相應(yīng)上下癥狀，氣為血之帥，血為氣之母，冷炎教授在對該患辯證施治時，辨清患者寒熱、上下、氣血，而非單一劃分，單純應(yīng)用清熱或理氣藥物，而是清上溫下，理氣化瘀同時進(jìn)行，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀。同時冷炎教授重視個體化及綜合調(diào)護(hù)治療原則，在明確診斷的前提下，除藥物干預(yù)外，還重視對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及改變其不良生活習(xí)慣。中醫(yī)藥因其獨特的理論體系在胃脘痛的辨證論治中突顯出的特殊優(yōu)勢。與此同時，也為治療胃脘痛提供了新的角度，值得醫(yī)界同道深入探索。

參考文獻(xiàn)

[1] 隋曉丹.疏肝健脾法論治反流性食管炎經(jīng)驗淺析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2018，16（11）：45-46.

[2] 冷 炎，常 玲，劉彥晶.腑氣不降狀態(tài)下的脾胃病論治[J].中國民間療法，2016，24（1）：11-12.

本文編輯：趙小龍