張曉琳 任麗娜 徐健

【摘要】 目的 對(duì)以成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）為首診斷但經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療失敗患者的疾病分類、病原學(xué)、影響因素和診斷方法進(jìn)行回顧性研究， 為臨床上肺炎初治失敗的患者的診治提供診療參考。方法 646例首診CAP患者， 根據(jù)CAP診斷和治療指南指導(dǎo)治療， 篩選出初治失敗患者， 對(duì)患者進(jìn)行疾病分類、病原學(xué)、影響因素、診斷方法的回顧性分析。結(jié)果 646例患者中71例患者初治失敗， 其中男38例， 女33例， 年齡18～85歲， 平均年齡（59.13±16.56）歲， 中位年齡62歲。經(jīng)調(diào)整抗感染治療方案后治療有效最終仍確診CAP占53.5%（38/71）， 否定CAP診斷46.5%（33/71）， 其中感染性疾病占19.7%（14/71）， 非感染性疾病占26.8%（19/71）。33例非CAP患者中， 感染性疾病包括肺結(jié)核7例， 肺曲霉菌病4例， 肺孢子菌肺炎3例;非感染性疾病包括間質(zhì)性肺疾病9例， 肺癌8例， 肺栓塞2例。38例初治失敗CAP患者中， 病原菌主要為：革蘭陰性菌占23.7%（9/38）、白假絲酵母菌占7.9%（3/38）， 革蘭陽(yáng)性鏈球菌占2.6%（1/38）， 銅綠假單胞菌占2.6%（1/38）， 鮑曼不動(dòng)桿菌占2.6%（1/38）;未檢出致病菌占60.5%（23/38）。CAP患者初治失敗組38例， 初治有效組575例。單因素分析顯示：≥2個(gè)肺葉受累、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、合并糖尿病、有>2種基礎(chǔ)疾病是初治失敗的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 對(duì)以CAP為首診斷初治失敗的患者， 建議盡早查找病原學(xué)， 明確診斷， 區(qū)分其他感染性疾病及非感染性疾病。纖維支氣管鏡及超聲支氣管鏡檢查為CAP初治失敗患者的修正診斷提供了有效手段。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)獲得性肺炎;初治失敗;非感染性疾病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.026

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP）是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的感染性疾病， 成人CAP的常見(jiàn)病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、支原體、衣原體、病毒等[1， 2]。因?yàn)镃AP的臨床癥狀、體征及影像學(xué)特點(diǎn)缺乏典型性及特異性， 且感染病原體與其臨床特點(diǎn)之間相關(guān)性較弱， 目前對(duì)CAP的治療大多數(shù)以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療為主， 故臨床上以CAP為首診斷初治失敗患者較常見(jiàn)， 本文旨對(duì)CAP初診失敗患者進(jìn)行臨床分析， 擬為臨床上該類患者的診療提供依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1～12月于大連市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科以CAP為首診斷住院治療患者646例作為研究對(duì)象。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者臨床癥狀、體征、影像學(xué)特點(diǎn)均符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者均年滿18周歲;③患者為1個(gè)月內(nèi)首次就診， 3個(gè)月內(nèi)無(wú)入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）史。

1. 3 方法 從646例患者中篩選出初治失敗患者， 回顧性分析疾病分類、病原學(xué)、影響因素和診斷方法等。所有患者入院后均行3次或以上痰培養(yǎng)查找病原菌， 發(fā)熱≥38.0℃患者均行至少1次雙側(cè)血培養(yǎng)。

1. 4 治療失敗評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）》規(guī)律應(yīng)用抗生素抗感染治療≥72 h后評(píng)估病情， 患者仍存在下列情況中的一種或多種判斷為治療失?。孩袤w溫仍>38.0℃或體溫?zé)o下降趨勢(shì);②呼吸系統(tǒng)臨床癥狀無(wú)改善或進(jìn)行性加重;③出現(xiàn)呼吸衰竭、意識(shí)障礙或感染性休克;④肺部影像學(xué)較前無(wú)改善或進(jìn)展。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 疾病類型 在646例以CAP為首診斷患者中， 初治失敗患者占11.0%（71/646）， 其中男38例， 女33例， 年齡18～85歲， 平均年齡（59.13±16.56）歲， 中位年齡62歲。

經(jīng)調(diào)整抗感染治療方案后治療有效最終仍確診CAP占53.5%（38/71）， 為納入全部患者的5.9%（38/646）;非CAP診斷占46.5%（33/71）， 為納入全部患者的5.1%（33/646）， 其中感染性疾病占19.7%（14/71）， 為納入全部患者的2.2%（14/646）， 非感染性疾病占26.8%（19/71）， 為納入全部患者的2.9%（19/646）。33例非CAP患者中， 感染性疾病包括肺結(jié)核7例， 肺曲霉菌病4例， 肺孢子菌肺炎3例;非感染性疾病包括間質(zhì)性肺疾病9例， 肺癌8例， 肺栓塞2例。

2. 2 病原學(xué) 38例初治失敗CAP患者中， 病原菌主要為：革蘭陰性菌占23.7%（9/38）、白假絲酵母菌占7.9%（3/38）， 革蘭陽(yáng)性鏈球菌占2.6%（1/38）， 銅綠假單胞菌占2.6%（1/38）， 鮑曼不動(dòng)桿菌占2.6%（1/38）;未檢出致病菌占60.5%（23/38）。

2. 3 影響因素 初治失敗CAP患者中， >60歲占52.6%（20/38）， 30～60歲占44.7%（17/38）， <30歲占2.6%（1/38）。初治失敗組38例， 初治有效組575例。初治失敗組中30例患者≥2個(gè)肺葉受累， 初治有效組227例， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.806， P=0.000<0.05）;初治失敗組中5例患者有肺部基礎(chǔ)疾病， 初治有效組39例， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.174， P=0.140>0.05）;初治失敗組中3例患者合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 初治有效組11例， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.715， P=0.017<0.05）;初治失敗組中4例患者合并糖尿病， 初治有效組22例， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.940， P=0.047<0.05）;初治失敗組中12例患者有>2種基礎(chǔ)疾病， 初治有效組98例， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.115， P=0.024<0.05）。單因素分析顯示：≥2個(gè)肺葉受累、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、合并糖尿病、有>2種基礎(chǔ)疾病是初治失敗的危險(xiǎn)因素。其中初治失敗組平均肺葉受累數(shù)（2.21±1.17）個(gè)。

2. 4 診斷方法 71例初治失敗患者的確診方式包括纖維支氣管鏡檢查、痰培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗、超聲細(xì)探頭探查及冷凍活檢、痰抗酸桿菌涂片、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢、超聲支氣管鏡及肺動(dòng)脈CT血管造影技術(shù)（CTPA）等。

3 討論

CAP初治失敗可能直接導(dǎo)致肺炎病死率升高[3]。而CAP診斷通常具有癥狀、體征和影像學(xué)特征干擾性。非肺炎患者同樣可具有發(fā)熱、新發(fā)或咳嗽加重、呼吸困難、白細(xì)胞增多、肺部浸潤(rùn)性病灶等肺炎臨床特點(diǎn)[4]， 通常會(huì)誤診為肺炎[5]。5%～17%的CAP住院患者實(shí)際上可能是非感染性疾病[4， 6]。本研究患者中初治失敗占11.0%;有研究表明， CAP初治失敗率為11%～16%[7]。有國(guó)外研究在急診科接受CAP治療患者中17%后被診斷非感染性疾病[4]， 本研究非CAP診斷占46.5%（33/71）， 為納入全部患者的5.1%（33/646）。

CAP的病原體一直被全世界關(guān)注， 大約46.9%～55.0%的CAP患者未找到病原體， 革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、衣原體、支原體及軍團(tuán)菌在住院患者中各自占2%～5%[8， 9]， 本研究結(jié)果與上述研究基本一致。

在治療失敗患者中要考慮增加失敗風(fēng)險(xiǎn)已知宿主因素[10]。肺炎每年影響約2%的老年人， 對(duì)高齡、多肺葉受累、有神經(jīng)系統(tǒng)、糖尿病、>2種基礎(chǔ)病史等患者， 初治時(shí)選擇治療方案時(shí)需選擇更合適藥物， 降低初治失敗率。

肺炎和類似肺炎的感染性疾病可能共存， 例如肺炎球菌肺炎合并肺結(jié)核、肺孢子菌病、曲霉菌病等， 感染的生物標(biāo)志物如超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等可升高， 對(duì)肺炎不具有足夠的靈敏度或特異性。許多非感染性疾病， 包括腫瘤性病變[11]、肺栓塞[12]、彌漫性肺泡出血綜合征、隱源性機(jī)化性肺炎、急性嗜酸細(xì)胞性肺炎等， 通常在CAP初始治療無(wú)效后被考慮。在本研究病例中非感染性疾病包括：間質(zhì)性肺疾病、肺癌、肺栓塞。通過(guò)對(duì)646例首診失敗CAP患者總結(jié)， 有如下心得體會(huì)：在規(guī)律抗感染治療>72 h臨床癥狀未得到改善且胸部影像學(xué)未見(jiàn)改變或進(jìn)展時(shí)， 氣管鏡檢查及超聲支氣管鏡檢查用于檢測(cè)支氣管內(nèi)病變或證實(shí)非感染疾病可優(yōu)先作為侵入性診療手段。肺彌漫性病變或懷疑特殊菌感染者建議應(yīng)用氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗刷檢及留取灌洗液行病原學(xué)、灌洗液常規(guī)等檢測(cè)[13]。當(dāng)氣管鏡下未見(jiàn)異常時(shí)， 應(yīng)根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)選擇進(jìn)行超聲支氣管鏡檢查和（或）氣管鏡超聲小探頭探查及活檢， 以排除非感染性疾病， 本研究確診的病例中， 大多數(shù)病例經(jīng)過(guò)氣管鏡或超聲支氣管鏡檢查確診。在極少數(shù)情況下， 手術(shù)[開(kāi)放式或電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）]活檢在鑒別非感染性疾病是必需的。早期的診斷和適當(dāng)?shù)闹委煂⒂锌赡芙档突颊叩陌l(fā)病率和死亡率。

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[收稿日期：2018-11-12]