徐婧

【摘要】圍手術期是患者深靜脈血栓的預防關鍵時期，全文將圍繞常見的物理預防方法在圍手術期使用中遇到的問題，介紹前沿的深靜脈血栓物理預防的新進展。

【關鍵詞】深靜脈血栓;物理預防;圍手術期

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.04..02

深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）臨床手術后發(fā)生率約為23.4%[1]。術后發(fā)生DVT，患者的住院時間會延長，患者的生活質量會降低，而且栓子脫落會導致肺栓塞，甚至危及生命。因此，醫(yī)務人員應注意術后DVT的預防。有高出血風險的術后患者易采取物理預防措施[2]。常見的物理方法預防DVT形成的有逐級加壓彈力襪、間歇加壓充氣裝置、足底靜脈泵等，但是，在選擇時，應考慮開始使用時間，頻率，患者依從性等問題。

1 常用物理預防DVT的方法

1.1 逐級加壓彈力襪

1.1.1 逐級加壓彈力襪的優(yōu)點

逐級加壓彈力襪（Graduated compression stockings，GCS）預防下肢深靜脈血液瘀滯，通過壓力遂漸梯度遞增和減少，從而加快下肢靜脈血液循環(huán)。吳小鳳等[3]研究發(fā)現(xiàn)在術中麻醉后就根據(jù)患者腿周徑給患者使用合適大小的GCS，可以術后DVT的發(fā)生率從2%降低到0.3%。

1.1.2 不同部位的壓力的選擇。

GCS的在使用的過程中不同部位的壓力大小的選擇也很關鍵。英國皇家醫(yī)學會指南[4]中推薦低壓GCS。在腳踝部位的壓力為14～18 mmHg，小腿部位的壓力為14～15 mmHg，即推薦低壓GCS。但在實際的使用過程中并不是所有使用者使用的壓力和指南都一致。Bowling等[5]研究發(fā)現(xiàn)大約20%的GCS被患者錯誤地穿著。

1.1.3 GCS使用中常見問題

使用時，護士應注意以下問題：GCS卷曲引起的皮膚損傷和下肢壓痕;GCS是否在關節(jié)處累積;當患者意識降低時穿戴GCS困難;當患者下肢水腫消失后，原來的GCS大小是否合適。尤其關注患者使用GCS的依從性，謝煜等[6]研究發(fā)現(xiàn)患者使用GCS的依從性僅有53.2%。

1.2 間歇充氣加壓裝置

1.2.1 使用原理和優(yōu)點

間歇充氣加壓裝置（Intermittent pneumatic compression，IPC）空氣壓縮泵通過反復充氣和放氣將空氣送到多級疊加的套管中，逐漸變化套管內的壓力，擠壓和按摩下肢深部肌肉，血管和淋巴管，以加速下肢的血液循環(huán)。IPC使用禁忌同GCS。但對于低風險DVT患者，優(yōu)先推薦IPC[7]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)采用間歇充氣加壓泵可以降低圍手術期患者DVT發(fā)生率。

1.2.2 使用中的問題

除了關注患者的舒適度并及時消除患者的不適外，IPC還應注意使用的開始和結束時間，使用頻率和持續(xù)時間。有研究[9]每次使用IPC的持續(xù)時間設定為2 h，頻率設定為3次/d。然而，由于不同研究中患者的疾病狀態(tài)，設備模型和操作模式不一致，需要進一步討論IPC使用頻率和使用持續(xù)時間。對于其使用的始末時間，何海洪等[10]研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)骨科手術患者，IPC開始使用時間點逐漸轉移到睡前的整個干預過程，這與快速手術快速康復中預防血栓形成的概念一致。

1.2.3 GCS和IPC的使用比較

GCS的使用比使用IPC更廣泛，主要是因為使用GCS引起的并發(fā)癥發(fā)生率低于使用IPC，如皮膚潰瘍[11]。David等[12]研究指出約50%使用IPC患者下床再回床位，護士不能及時重啟IPC裝置，以及IPC噪音導致IPC的使用依從性也不如GCS。

1.3 足底靜脈泵（VFP）

VFP它主要由中央控制器，通風軟管和充氣腳套組成。中央控制器通過在非常短的時間內充氣和釋放氣體到充氣膠套里，氣體的重放充放產生的壓力來按摩腳底肌肉，促進血液回流，防止血液淤滯，從而預防DVT。其作用機制與IPC類似，但VFP的充放氣頻率快于間歇性充氣，動作時間更符合人體靜脈回流狀態(tài)。VFP比IPC和GCS更容易穿，對患者術后靜息狀態(tài)的影響較小，方便患者休息。手術后患者返回病房后，間歇使用足底靜脈泵，每次早晨和下午30分鐘，持續(xù)7～10天，脈壓設定為130 mmHg，患者為腿略微下傾15°以確保良好的靜脈灌注[13]。

1.4 神經肌肉電刺激

神經肌肉電刺激（Neuromuscular electrical stimulation，NMES）是一種利用低頻電流刺激特定肌群引起電極抽搐或收縮的技術，從而實現(xiàn)小腿靜脈系統(tǒng)產生類似等長收縮的壓力帶動血液循環(huán)的目標。劉經緯[14]由NMES引起的血流速度的增加僅比腓腸肌的收縮更好。在他的實驗中，當使用1～40 mA和1～5 Hz范圍內的電刺激時，股靜脈血流量，血流速度和皮膚毛細血管血流量顯著增加。但NMES的不足在目前尚不能普及使用。

2 結 論

DVT是術后常見的并發(fā)癥，護士可以選擇多種物理預防方法。選擇方法時，應在術后患者中評估DVT的風險，并結合患者的意愿和舒適度考慮該方法的可行性。對于選擇預防GCS的患者，為患者選擇合適的GCS并鼓勵患者盡快開始，最好從入院時間到完全下床活動。在選擇使用IPC進行預防時，考慮到設備數(shù)量有限和患者的經濟能力，最重要的一點應該是最短的有效預防時間。對于神經肌肉電刺激的新方法，需要更多的臨床試驗。

參考文獻

[1] 夏 海，楊瑜瑜，孫英華，等.踝關節(jié)骨折術后深靜脈血栓形成發(fā)病率調查及影響因素分析[J].廣東醫(yī)學，2017，38（18）：2830-2832.

[2] 顧航宇，楊明輝.老年髖部骨折靜脈血栓栓塞癥的防治[J].中國骨與關節(jié)雜志，2018，7（03）：194-200.

[3] 吳小鳳，郭 澍，宋 麗，等.加壓彈力襪預防經皮腎鏡碎石術后患者下肢深靜脈血栓的形成[J].解放軍護理雜志，2014，31（16）：74-76.

[4] Hill J，Treasure T. Reducing the risk of venous thromboembolism （deep vein thrombosis and pulmonary embolism） in patients admitted to hospital： summary of the NICE guideline[J]. Heart， 2010， 96（11）： 879-882.

[5] Bowling K，Ratcliffe C，Townsend J，et al. Clinical thromboembolic detterrent stockings application： are thromboembolic detterrent stockings in practice matching manufacturers application guidelines[J]. Phlebology， 2015， 30（3）： 200-203.

[6] 謝 煜，張成歡，劉 云.機械裝置預防深靜脈血栓形成依從性：基于觀察性研究的Meta分析[J].中國組織工程研究，2016，20（35）：5304-5312.

[7] 王 紅，張艷慶，左 艷.間歇式充氣加壓裝置對宮頸癌術后下肢深靜脈血栓形成的預防作用[J].血栓與止血學，2018，24（02）：252-254.

[8] 韋延強，鐘 鈴，張琳娟，等.間歇充氣加壓裝置在預防食管癌手術深靜脈血栓形成中的護理應用[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2017（04）：252-254.

[9] 常 紅，劉淑珍，岳 鵬，等.間歇式充氣壓力泵預防缺血性腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的護理[J].中華護理雜志，2011（07）：714-715.

[10] 何海洪，史新春，王淑勉.間歇充氣壓縮泵與不同強度功能訓練在預防骨科病人深靜脈血栓中的應用[J].護理研究，2016（02）：214-215.

[11] 張 艦，桑翠琴，趙 娜，等.婦科盆腔手術后下肢深靜脈血栓的預防[J].現(xiàn)代婦產科進展，2014（09）：695-699.

[12] Ritsema D F，Watson J M，Stiteler A P，et al. Sequential compression devices in postoperative urologic patients： an observational trial and survey study on the influence of patient and hospital factors on compliance[J]. BMC Urol， 2013， 13： 20.

[13] 鐘梅香，陳 潔，譚 煦.足底靜脈泵預防下肢骨折術后深靜脈血栓形成60例效果觀察[J].齊魯護理雜志，2014（04）：36-37.

[14] 劉經緯，趙 哲，李雪松，等.神經肌肉電刺激預防髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2017（06）：615-616.

本文編輯：劉欣悅