任惠 王真

【摘要】目的 回顧分析1例AECOPD氣管切開后脫機困難患者的個案護理體會。方法 制定相應(yīng)的護理干預(yù)對策，護理人員積極配合醫(yī)生通過選擇正確的撤機方式和時機、肺康復(fù)的鍛煉以及創(chuàng)新的封堵氣切口的方法等綜合治療及護理，并總結(jié)護理經(jīng)驗。結(jié)果 提高了撤機的成功率，減輕了患者的痛苦，降低了治療費用。結(jié)論 通過脫機實驗及康復(fù)訓(xùn)練;拔管后氣切口的封堵護理，使1例AECOPD氣管切開后脫機困難的患者成功拔管。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病;機械通氣;氣管切開;撤機;護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.2..02

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerba- ted chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是病情發(fā)展的重要原因之一，可導(dǎo)致患者肺功能急劇下降，甚至發(fā)生呼吸衰竭，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[1]。臨床通常需氣管插管或氣管切開行機械通氣治療，會產(chǎn)生多種并發(fā)癥，且患者易出現(xiàn)呼吸肌疲勞產(chǎn)生呼吸機依賴，臨床20%-30%機械通氣患者存在撤機困難和撤機延遲現(xiàn)象[2][3]。選擇正確的撤機時機和良好的撤機方法及有效的護理干預(yù)可以幫助患者安全、及時、順利地脫離呼吸機。2018年4月我科成功救治一例老年男性慢阻肺急性發(fā)作氣管切開患者。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者男性，87歲，因反復(fù)咳嗽，咯痰伴心累，氣促4+年，復(fù)發(fā)加重1+月。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)治無好轉(zhuǎn)并加重后轉(zhuǎn)入我院。入院初步診斷為：AECOPD，社區(qū)獲得性肺炎（重癥），Ⅱ型呼吸衰竭，慢性肺源性心臟病，全身皮膚多發(fā)壓力性損傷，嚴重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥。

患者于入科3小時后復(fù)查血氣提示PCO2升高，出現(xiàn)肺性腦病，立即行緊急氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療。有效治療1周后，計劃患者拔管，開始行脫機試驗，但患者基礎(chǔ)肺功能差，自主呼吸差，多次脫機不耐受，氣管插管拔管困難。入院第16天，請耳鼻喉科行氣管切開術(shù)，手術(shù)順利，繼續(xù)有創(chuàng)通氣治療。間斷脫機鍛煉患者自主呼吸，逐漸降低呼吸機支持力度，但患者脫機仍不耐受。入院第25天，開始肺康復(fù)。入院第33天即肺康復(fù)鍛煉第8天，脫機試驗已通過，予以拔除氣管切開導(dǎo)管，封堵氣切切口，給予患者無創(chuàng)機械輔助通氣。入院第38天即拔管后第5天，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)至普通病房。轉(zhuǎn)出監(jiān)護室第15天，氣管切開處已愈合，于當(dāng)日出院，共住院53天。

2 護理體會

2.1 脫機實驗及康復(fù)訓(xùn)練

2.1.1 脫機實驗

呼吸機依賴判定標(biāo)準(zhǔn)為：應(yīng)用呼吸機≥72 h，脫機后情緒激動，動脈血氣異常，血壓增高>20 mmHg，心率增快>20次/min，呼吸速率增快，可伴胸悶、大汗等[4]。呼吸監(jiān)護室的呼吸機依賴發(fā)生率為13%。通氣時間大于72 h便可稱為呼吸機依賴。針對此患者我們制定了合理有效個體化的脫機治療方案：（1）撤機前施以SIMV+PSV通氣模式，逐步降低輔助呼吸容量和頻率，制定此患者的臨床撤機綜合指標(biāo)：①鎮(zhèn)靜劑和肌松劑停用24 h以上，脫機后保持呼吸道清潔通暢，并行氣管切開導(dǎo)管內(nèi)吸氧，流量2～3 L/min;②每日定時并逐步增加脫機時間，提高呼吸肌耐力。開始時每天給予患者停機1～2次，每次30 min左右;以后逐漸增加停機時間至1～2 h。③正確把握撤機時機：脫機應(yīng)盡量選擇在白天，完全、徹底地清理呼吸道殘留物。實施過渡脫機、間斷脫機方式。逐步降低呼吸機的壓力支持力度等參數(shù)的調(diào)節(jié)，病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸撤銷呼氣末正壓通氣（PEEP），每次下調(diào)2 cm H2O～5 cm H2O，每次間隔1 h～6 h，同時下調(diào)呼吸頻率，動態(tài)監(jiān)測患者脫機效果。該患者PEEP從12 cm H2O逐漸降至6 cm H2O，呼吸機頻率從18次/min降至10次/min。（2）拔管后取半臥位，以增加肺活量。結(jié)果：患者成功脫機拔管，白天予鼻導(dǎo)管吸氧3.5 L/min，氧飽和度維持在：92%～96%;夜間使用無創(chuàng)機械通氣，氧飽和度維持在：95%～99%。

2.1.2 肺康復(fù)主要包括

運動訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育、心理和行為干預(yù)、營養(yǎng)支持及其效果評價，其中運動訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心[5]。根據(jù)肺康復(fù)指南推薦的具體評分項目，此患者CAT評分：38分，疾病狀態(tài)屬于非常嚴重;mMRC評分：4級;日常生活能力評估Barthel評分：20分，屬于重度依賴;肌力評分：3級;醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）評分：21分，提示該患者肯定存在抑郁焦慮的癥狀;靶心率（THR）：74.7～83.7次/每分鐘;結(jié)合我科設(shè)計的評估實施記錄表，我們給予該患者制定的肺康復(fù)措施包括：①給予患者床上坐立，床旁輪椅坐立。進行床上上肢和下肢的運動訓(xùn)練，如舉手、抬腿、握拳、寫字等，鼓勵病員床上翻身。②體外膈肌訓(xùn)練：采用體外膈肌儀器對病人進行呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練。膈肌是人體最重要的呼吸肌，直立或端坐體位可使膈肌發(fā)揮最大作用，因此撤機前應(yīng)逐漸鍛煉膈肌功能，撤機后盡量使患者處于端坐位，雙下肢自然下垂于床旁。與此同時使用手持便攜式膈肌起搏器，每日30 min，鍛煉患者膈肌功能。③指導(dǎo)患者呼吸肌訓(xùn)練：具體方法：患者有自主呼吸時可囑患者進行深而慢的呼吸[6]。結(jié)果：該患者通過肺康復(fù)訓(xùn)練，各項評估指標(biāo)都有所好轉(zhuǎn)，CAT評分：26分，疾病狀態(tài)屬于嚴重，但較前有所減輕;mMRC評分：3級;日常生活能力評估Barthel評分：30分，仍屬于重度依賴;肌力評分：4級，較前有所提高;醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）評分：15分，較前癥狀有所減輕;肺康復(fù)鍛煉不但提高了患者的運動耐力，減輕了臨床癥狀，還延緩了疾病的進程，改善了健康相關(guān)生活質(zhì)量，并且成功脫機拔管，達到了肺康復(fù)的目標(biāo)。

2.2 拔管后氣切口的封堵護理

該患者氣管切開拔管后，由于患者脖子短粗，氣切傷口大。如果只使用布膠布，患者咳嗽時容易傷口裂開，切口處有痰液溢出。水膠體敷料是新型傷口敷料，在臨床應(yīng)用最多，其基本成分是羧甲基纖維素鈉（sodium carboxymethyl cellulose，CMC），CMC具有吸收創(chuàng)面滲夜形成凝膠的特性，可以起到保持創(chuàng)面適宜的溫濕度、支撐創(chuàng)面的作用[7]。布膠布粘性好、粘貼緊密。用水膠體敷料聯(lián)合布膠布封堵氣切切口，即利于傷口愈合又有很好的封堵效果。該患者封堵第二天氣切口換藥時觀察氣切切口從拔管時的2 cm×3 cm幾乎閉合。第三天氣切口左右兩側(cè)開始愈合，切口逐漸痊愈。

3 討 論

機械通氣是搶救AECOPD患者的有效措施之一，影響撤機困難的因素很多，通過此例個案總結(jié)，我們應(yīng)在臨床治療中應(yīng)做到：①呼吸機依賴患者原因分析及撤機方法的制定，正確把握撤機時機及模式，采用循序漸進的方法進行撤機，以提高撤機成功率。②盡早的循序漸進的對患者實施肺康復(fù)訓(xùn)練可提高患者成功脫機的機率。③有效的氣管切口護理以及創(chuàng)新的氣切口封堵方法讓患者氣切傷口早日愈合。

參考文獻

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[3] Sellares，J.，F(xiàn)errer，M.and Cano E.（2011）Predictors of Prolonged Weaning and Survival during Ventilator Weaning in a Respiratory ICU.Intensive Care Medicine，37，775-784.

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[6] 尤黎明.內(nèi)科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：30.

[7] 陶 嵐.羥甲基纖維素鈉敷料在急性傷口中的應(yīng)用，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，Jun.2018 Vol.44 No：236-237.

本文編輯：劉欣悅