孔冬云 孫開平

【摘要】介紹社區(qū)臨床工作中常見的心律失常的診治體會(huì)，具體分析早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房纖顫和交感風(fēng)暴的搶救理念和措施。

【關(guān)鍵詞】社區(qū);心律失常;救治

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.2..01

1 早 搏

早搏以房早、室早及房室交界性早搏最常見。其病因多以心肌缺血產(chǎn)生心肌細(xì)胞4相自動(dòng)除極所致，絕大多數(shù)為無害性早搏，大多無需藥物治療。若患者早搏癥狀明顯或患有心血管疾病，心電圖示室早聯(lián)發(fā)、短陣室速或RonT等情況下，除對(duì)原發(fā)病治療，對(duì)早搏本身可給一定的藥物治療。常用藥物：

（1）參松養(yǎng)心膠囊可明顯改善早搏癥狀和防止惡性心律失常發(fā)生，同時(shí)可避免心律失常的副作用，對(duì)病毒性心肌炎所遺留的早搏亦有效，一般4# tid。

（2）心律平對(duì)房早、室早、交界性早搏均有效，視病情可用100 mg bid～qid。

（3）美西律只適用于室早，對(duì)房早、交界性早搏無效，一般100 mg～200 mg q8h～q6h 視病情而定。

2 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

室上性心動(dòng)過速新的概念是指發(fā)生部位和傳導(dǎo)徑路不限于心室的心動(dòng)過速。處理目標(biāo)是快速終止室上性心動(dòng)過速的發(fā)作。方法：

①遇有老年患者或合并較重的心臟病患者、妊娠婦女，合并室上性心動(dòng)過速時(shí)，首先選用刺激迷走神經(jīng)的方法：選用10℃±冷水，讓患者深吸氣、屏氣，然后呼氣，在呼氣末將面部浸入水中，此時(shí)必須讓冷水浸到患者的耳前緣，若接觸面小或浸入水中時(shí)間過短效果差。此方法優(yōu)點(diǎn)是運(yùn)用冷水浸面刺激迷走神經(jīng)的同時(shí)，還應(yīng)用了valsalva動(dòng)作增強(qiáng)了對(duì)迷走神經(jīng)的刺激，達(dá)到滿意的療效。

②藥物治療：首選三磷酸腺苷（ATP）5～10 mg快速靜推。因ATP半衰期短，血漿清除約10～30秒，峰效在10～15秒，作用在2分鐘內(nèi)完全消失。ATP的副作用：瞬間的心律失常和全身不適發(fā)生率高，因ATP降效時(shí)間短，不良反應(yīng)的發(fā)作時(shí)間也短，故無需特殊處理。

3 房顫的診治

臨床實(shí)踐中，多數(shù)患者不能明確指出具體發(fā)病時(shí)間，失去復(fù)律機(jī)會(huì)。對(duì)于持久性房顫患者，治療措施如下：

3.1 抗凝治療

（1）對(duì)心房顫動(dòng)急性加重期的抗凝治療，以3～6周為一療程，一般為2～4周。（2）是否需要長(zhǎng)期抗凝治療，常采用CHADS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來確定。評(píng)分≥1均長(zhǎng)期抗凝治療。抗凝治療藥物：通常采用華法林口服。雖然新型口服抗凝藥達(dá)比加群在多部指南中被推薦，而且也有報(bào)導(dǎo)該藥是中國(guó)房顫患者的優(yōu)良選擇，由于基藥及治療習(xí)慣等因素，在基層，我們?nèi)匀徊捎萌A法林口服治療。治療劑量以國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）為準(zhǔn)。INR在2～3可維持原劑量。

3.2 控制心室率

常用洋地黃制劑如西地蘭或地高辛，以及β受體阻滯劑如美托洛爾。在急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)值為80～100次/分，緩解后安靜狀態(tài)下60±次/分，藥物劑量隨心率變化及患者是否合并冠心病、心衰等癥狀而靈活調(diào)整。

以上所說的是一般房顫，對(duì)于房顫合并差異傳導(dǎo)，如何與室性心動(dòng)過速鑒別，經(jīng)驗(yàn)是：①心電圖呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或畸形的QRS波寬窄形態(tài)不一;②畸形的QRS波其前有一個(gè)較長(zhǎng)的R-R間期。有以上兩點(diǎn)，基本診斷為房顫伴差異傳導(dǎo)。我們?cè)幸焕款澓喜⒉町悅鲗?dǎo)，靜脈應(yīng)用5%GS20 mL+西地蘭0.6 mg/iv st而愈，若有必要，10分鐘后可再給西地蘭0.2 mg。

4 基層醫(yī)院對(duì)交感風(fēng)暴所致自發(fā)性室性心動(dòng)過速的搶救體會(huì)

交感風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)≥2次，并需要緊急治療的臨床癥候群。

室速交感風(fēng)暴發(fā)作時(shí)，理想的治療，首推電復(fù)律，然后靜脈注射美托洛爾。若是持續(xù)單形室速，頻率<180次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者可置入心室臨時(shí)起搏器，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行超速抑制終止室性心動(dòng)過速，以抑制交感風(fēng)暴，控制室速，終止發(fā)作和再發(fā)作。當(dāng)基層醫(yī)院無除顫儀和靜脈用美托洛爾時(shí)，我們應(yīng)用基藥目錄中的藥物進(jìn)行搶救：①靜脈應(yīng)用利多卡因，首先靜推50～100 mg，必要時(shí)5～10分鐘后再重復(fù)，然后5%G.S500 mL+利多卡因300～500 mg靜脈滴注，根據(jù)患者病情調(diào)整滴速1 mg±/分;②5%G.S20 mL西地蘭0.4～0.6 mgiv，2～5分鐘推完;③病人清醒后口服美托洛爾、螺內(nèi)酯、參松養(yǎng)心膠囊等，同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮劑，必要時(shí)進(jìn)行冬眠療法，終止室速交感風(fēng)暴，我們搶救的患者隨訪2年仍健在。

5 討 論

以上介紹的是社區(qū)最常見及危重的心律失常，我們通過學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)，熟悉搶救方法，弄通藥物作用原理，結(jié)合基層具體情況，做到及時(shí)有效的救治，減輕患者的病痛，降低死亡率。

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本文編輯：趙小龍