譚紅陽(yáng) 趙旭東 戴常詮 陳發(fā)展

[上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心暨同濟(jì)大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心(籌)藥劑科，上海市 200124，電子郵箱：tanhongyang2013@126.com]

【提要】 目前我國(guó)醫(yī)療體制改革不斷深入、國(guó)家藥品監(jiān)督體制不斷完善和健全，在“以人為本、仁愛(ài)救人”的人文精神構(gòu)建下，藥師通過(guò)參與臨床工作不斷提高藥物使用的合理性，保障患者用藥安全有效。當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式已由傳統(tǒng)的“以藥物為中心”的保障供應(yīng)型轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡募夹g(shù)服務(wù)型。本文就精神?？漆t(yī)院開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀、方法和成效進(jìn)行綜述，為醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)提供參考。

精神障礙是指因各種不良因素引起的大腦功能紊亂，主要表現(xiàn)為知覺(jué)、注意、思維、情感、行為、記憶、意志及智力等不同程度的障礙[1]。精神障礙患者缺乏處理事物的適應(yīng)能力，經(jīng)常扭曲客觀事實(shí)，以至于傷害他人或自身人身安全并擾亂社會(huì)秩序[2-3]。對(duì)精神障礙患者進(jìn)行常規(guī)治療以及健康教育，能改善患者癥狀、使患者了解病情并適應(yīng)社會(huì)。此外，對(duì)精神障礙患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)能進(jìn)一步提高治療效果，促進(jìn)康復(fù)[4]。目前精神科藥學(xué)服務(wù)發(fā)展較快且形式多樣，本文就精神專科醫(yī)院開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀、方法和成效進(jìn)行綜述。

1 精神科藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容

藥學(xué)服務(wù)不僅需要保障藥品供應(yīng)，更需要以患者為中心進(jìn)行服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)應(yīng)注重服務(wù)意識(shí)、服務(wù)過(guò)程和服務(wù)結(jié)果，在服務(wù)的過(guò)程中促進(jìn)患者合理用藥[5]。作為一種科學(xué)的干預(yù)手段，藥學(xué)服務(wù)干預(yù)可以提高臨床用藥的有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性，對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量起到積極的作用[6]。藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容有：(1)通過(guò)規(guī)范臨床醫(yī)師的用藥行為，指導(dǎo)臨床合理使用藥物。明確治療方案是否恰當(dāng)，包括選藥是否合理、劑型及劑量選擇是否恰當(dāng)、藥物之間是否存在配伍禁忌3個(gè)方面。同時(shí)還需加強(qiáng)藥物管理，明確藥物的保存方式(如常溫還是冷藏保存、是否需要避光)。(2)對(duì)患者開(kāi)展健康宣教，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，包括用藥時(shí)間、正確服用姿勢(shì)、服用療程、正確保存藥物的方法等，以保證患者能正確使用藥物[7-8]。將用藥注意事項(xiàng)告知患者，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)患者開(kāi)展獨(dú)立的藥學(xué)隨訪，以提高治療效果。部分藥物(如氯氮平)雖然具有經(jīng)濟(jì)、有效、患者易于接受的優(yōu)點(diǎn)，但如果服用過(guò)量會(huì)造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，若患者不了解這類藥物的中毒劑量可造成嚴(yán)重后果，所以對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間服用這類藥物的患者，應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)(如進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè))[9-10]。(3)對(duì)患者及家屬開(kāi)展心理干預(yù)、用藥教育、用藥咨詢服務(wù)，建立患者用藥檔案并定期隨訪。加強(qiáng)藥師與醫(yī)師間的緊密合作，根據(jù)患者的治療效果及病情進(jìn)展及時(shí)提供優(yōu)化藥物治療方案的意見(jiàn)，提高患者的治療效果及用藥依從性[11-12]。通過(guò)藥學(xué)服務(wù)降低藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，確保用藥的安全性、有效性、合理性、經(jīng)濟(jì)性。

2 精神科藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀及形式

生活節(jié)奏加快造成的社會(huì)壓力使得精神病患者發(fā)病率逐年增加，生活方式的改變也使得“三高”人群數(shù)量不斷增加，導(dǎo)致伴隨基礎(chǔ)疾病的精神病患者也快速增多[13]，這就需要更加規(guī)范的精神?？圃\療和合理用藥。在改革創(chuàng)新的新形勢(shì)下，我國(guó)精神衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，?？漆t(yī)院臨床用藥的選擇標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，精神科用藥不單單是傳統(tǒng)意義上以抗精神病藥物、抗抑郁藥物、情緒穩(wěn)定劑、抗焦慮藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜催眠藥為主的對(duì)癥治療，大專科小綜合的藥物治療方案已成為主流趨勢(shì)。而隨著心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)也面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，目前精神科藥學(xué)服務(wù)發(fā)展較快，有多種服務(wù)形式。

2.1 傳統(tǒng)的門診藥房咨詢服務(wù) 王仰國(guó)[14]的研究中，醫(yī)院藥房設(shè)置了由3名藥師依次出診的藥學(xué)咨詢窗口，為患者提供藥學(xué)咨詢服務(wù)，大大減少了不合理用藥問(wèn)題的同時(shí)，也減少了藥物不合理聯(lián)用的現(xiàn)象，特別是改善了第二類精神藥品的濫用狀況，促進(jìn)了精神科的合理用藥，增加了患者用藥的信心，減少了精神科患者盲目性用藥的現(xiàn)象。

2.2 在病房開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù) 目前，臨床藥學(xué)工作在國(guó)內(nèi)全面推廣，臨床藥師參與查房、初始治療方案制定、用藥調(diào)整、治療藥物監(jiān)測(cè)等工作，取得了較好的效果。如江益娟[15]報(bào)道了臨床藥師主動(dòng)深入臨床，關(guān)注臨床醫(yī)師相對(duì)較少注意的藥品用法用量、不良反應(yīng)等細(xì)節(jié)，為臨床醫(yī)師提供針對(duì)性的藥品信息，并協(xié)助優(yōu)化治療方案，促進(jìn)臨床合理用藥。

2.3 “三位一體”的藥學(xué)服務(wù) 蔡向明等[16]報(bào)道了某醫(yī)院開(kāi)展“三位一體”藥學(xué)服務(wù)，成立由藥師發(fā)揮主導(dǎo)作用、醫(yī)師和護(hù)士共同參與的藥學(xué)服務(wù)小組，與患者形成“三位一體”模式，通過(guò)該模式為醫(yī)院接診的首發(fā)精神分裂癥患者提供全面的藥學(xué)服務(wù)，包括心理干預(yù)、健康教育、疾病和藥物治療、社會(huì)技能訓(xùn)練等，促進(jìn)了患者社會(huì)功能的恢復(fù)，提高了患者的生存質(zhì)量。

2.4 結(jié)合藥學(xué)門診的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù) 筆者在上海市精神衛(wèi)生系統(tǒng)率先開(kāi)設(shè)了精神科藥學(xué)門診，作為臨床藥師，在患者住院期間參與患者的治療方案制定、查房、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等工作，在患者出院后通過(guò)藥學(xué)門診對(duì)患者進(jìn)行藥物重整與管理、療效評(píng)估、用藥教育，根據(jù)患者病情變化及時(shí)向臨床醫(yī)師提供優(yōu)化治療方案的建議，已取得較好成效，受到臨床醫(yī)師、患者的廣泛好評(píng)[17]。目前藥學(xué)門診已經(jīng)在多家精神?？漆t(yī)院正式運(yùn)行，對(duì)提高患者療效起到一定的積極作用。

3 精神科藥學(xué)服務(wù)的作用

3.1 提高患者的依從性及療效 張玉艷[18]將106例精神分裂癥患者分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組采用抗精神失常藥利培酮治療及常規(guī)治療，觀察組則在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，在治療6個(gè)月和12個(gè)月后治療組完全依從率、簡(jiǎn)明精神量表評(píng)分、社會(huì)功能缺陷篩選量表評(píng)分均高于對(duì)照組，提示采用藥學(xué)服務(wù)可顯著提高精神分裂癥患者的治療依從性和治療效果，具有較高的臨床推廣價(jià)值。越來(lái)越多的研究表明藥學(xué)服務(wù)可顯著提高患者的用藥依從性[5，19-20]。

3.2 改善社區(qū)精神障礙患者的生存質(zhì)量 黃迪[21]將來(lái)自6個(gè)不同城區(qū)的162例社區(qū)精神障礙患者分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組患者給予常規(guī)藥物治療，研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，在干預(yù) 6個(gè)月后，干預(yù)組的一般健康狀況、生理職能、生理機(jī)能、社會(huì)功能、精神健康、精力、情感職能、健康變化等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示藥學(xué)服務(wù)可提高社區(qū)精神障礙患者的生存質(zhì)量。

3.3 促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建 精神專科醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系與其他醫(yī)院存在共性，但也存在自身的特殊性，這與精神疾病的特點(diǎn)(易反復(fù)、治療周期長(zhǎng)、致殘率高)有關(guān)。除了承擔(dān)生理和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)外，精神障礙患者還存在較多的心理問(wèn)題，如多疑、偏執(zhí)、急躁、敏感、配合性差等問(wèn)題，因此精神障礙患者對(duì)藥物的使用常存在困惑和疑慮，同時(shí)其接收信息的能力不足，可能會(huì)對(duì)某些用藥問(wèn)題反復(fù)詢問(wèn)多次，取藥時(shí)還可能在藥房窗口長(zhǎng)時(shí)間停留。如果藥學(xué)服務(wù)人員缺乏耐心和同情心，易導(dǎo)致患者誤解和不滿，從而引起醫(yī)患矛盾，而開(kāi)展良好的藥學(xué)服務(wù)則可有效緩解患者在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的不滿[22]。所以藥學(xué)服務(wù)行為不僅影響藥師與患者的關(guān)系，還會(huì)影響醫(yī)療行為的其他關(guān)系(如醫(yī)師、護(hù)士與患者的關(guān)系)，因此，藥師在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系過(guò)程中起著重要作用，良好的藥學(xué)服務(wù)有助于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。另外，在目前醫(yī)療費(fèi)用高、患者負(fù)擔(dān)重的情況下，藥師可以通過(guò)推進(jìn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解因藥物費(fèi)用問(wèn)題引發(fā)的醫(yī)患矛盾[23]。

4 如何做好精神科藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)探討

4.1 轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念、提高服務(wù)意識(shí) 隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，目前醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式已由傳統(tǒng)的“以藥物為中心”的保障供應(yīng)型轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡募夹g(shù)服務(wù)型[24]。多數(shù)精神科患者需要長(zhǎng)期用藥且治療效果較差，原因在于患者初次發(fā)病后沒(méi)有接受正規(guī)治療，從而使病情反復(fù)發(fā)作和惡化，導(dǎo)致需要終生使用藥物治療。另外，患者對(duì)疾病和藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)不足影響了用藥依從性和治療效果，因此藥師應(yīng)提高服務(wù)意識(shí)，主動(dòng)為患者提供全方位的用藥知識(shí)，以提高患者的治療效果。

4.2 提高自身素養(yǎng)，提升服務(wù)能力 隨著工作重心的轉(zhuǎn)變，目前的藥師隊(duì)伍存在知識(shí)儲(chǔ)備不完整、脫離臨床實(shí)踐等問(wèn)題，因此臨床藥師應(yīng)該進(jìn)行專業(yè)、?？?、專病種的學(xué)習(xí)，大幅度提高自身專業(yè)知識(shí)水平，以更好地開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。此外，藥師還需要根據(jù)發(fā)展趨勢(shì)及時(shí)調(diào)整自己的狀態(tài)，改變傳統(tǒng)觀念中“醫(yī)師是藥物治療結(jié)果的唯一承擔(dān)者”的意識(shí)，在知識(shí)層面和思想層面尋求提升和改變，加強(qiáng)臨床藥學(xué)和醫(yī)學(xué)等專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，通過(guò)全面的學(xué)習(xí)減少藥學(xué)教育體制缺陷帶來(lái)的限制[25]。醫(yī)院需要對(duì)藥學(xué)人員進(jìn)行更貼合臨床實(shí)際的專業(yè)培訓(xùn)，提升藥學(xué)人員的專業(yè)水平，才能做好用藥指導(dǎo)、教育及咨詢服務(wù)工作[26]。

4.3 把握精神科用藥趨勢(shì) 在世界衛(wèi)生組織合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)中，抗精神病藥物的合理使用原則包括有效性、安全性、商討性、解釋性、合法性[27]。當(dāng)前精神科藥物用藥趨勢(shì)為至臻至簡(jiǎn)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院王傳躍教授認(rèn)為，精神科用藥貫徹藥物治療指南，加強(qiáng)用藥規(guī)范化；識(shí)別患者個(gè)體差異，追求用藥的精準(zhǔn)化；至高境界少即是多，合理用藥需極簡(jiǎn)化[28]。在精神分裂癥患者的初始治療中，貫徹用藥品種、用藥劑量、用藥頻率的“少即是多”，可以減少藥物帶來(lái)的可塑性損傷，有利于順利調(diào)整治療方案，實(shí)現(xiàn)少數(shù)患者的有效時(shí)限治療。

5 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，目前精神科藥學(xué)服務(wù)發(fā)展較快，形式多樣，至臻至簡(jiǎn)是當(dāng)前用藥的宗旨，而連續(xù)性的藥學(xué)服務(wù)是較為完善的服務(wù)形式。藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)時(shí)，需要評(píng)估原始治療方案的合理性(或參與初始治療方案的制定)，明確治療方案是否符合至臻至簡(jiǎn)的宗旨、藥物之間是否存在相互作用、藥物的用法用量是否規(guī)范，還要評(píng)估患者及家屬對(duì)于疾病和藥物的認(rèn)識(shí)程度、患者的依從性及藥物不良反應(yīng)等。治療過(guò)程中進(jìn)行治療藥物管理，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)，根據(jù)患者用藥過(guò)程中出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)患者開(kāi)展用藥教育和咨詢，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。