杜俊達(dá)

近年來(lái)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)在冠心病血管重建方面應(yīng)用愈加廣泛，術(shù)后患者并發(fā)癥的防治成為臨床研究熱點(diǎn)。PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流是指冠狀動(dòng)脈閉塞血管行血管球囊擴(kuò)張成形術(shù)或植入支架后，缺血區(qū)隨之發(fā)生血液灌注困難的現(xiàn)象，冠脈造影中表現(xiàn)為缺血區(qū)明顯無(wú)前向血流或血流減慢。該并發(fā)癥可顯著減少患者心肌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧供，從而損傷心肌細(xì)胞功能，重者可導(dǎo)致血管再次閉塞，誘發(fā)低心排、急性肺水腫、急性心力衰竭甚至死亡[1，2]。目前西醫(yī)防治PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流主要以藥物、機(jī)械治療為主，如血管緊張素還原酶抑制劑(ACEI)、血管擴(kuò)張劑、血栓抽吸及直接介入等，但臨床療效及安全性難以滿足醫(yī)患需求。中醫(yī)理論和中醫(yī)藥在防治并發(fā)癥方面存在一定優(yōu)勢(shì)，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)起到很好的支持和補(bǔ)充。

1 西醫(yī)對(duì)PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的研究

1.1 PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)相關(guān)研究認(rèn)為，PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生的具體機(jī)制[3，4]包括：1)冠狀動(dòng)脈斑塊破裂后血小板隨之發(fā)生異常聚集，引起遠(yuǎn)端微栓塞，斑塊脫落堵塞各級(jí)微血管，使得組織灌注受到限制；2)PCI術(shù)后的再灌注損傷造成毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞栓塞，心肌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、攣縮，進(jìn)而壓迫微血管，引起血管痙攣；3)機(jī)體發(fā)生炎癥，白細(xì)胞激活后聚集黏附于血管內(nèi)皮，同樣對(duì)微血管造成堵塞，炎性介質(zhì)及氧自由基釋放增加，加重血管內(nèi)皮的損傷。PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流臨床表現(xiàn)主要有心臟傳導(dǎo)阻滯、ST段回落不良、心肌微循環(huán)水平血流受限、造影劑停滯、血液動(dòng)力學(xué)異常等。PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生主要與PCI術(shù)中冠脈開(kāi)通時(shí)間、缺血時(shí)間、梗死面積、再灌注時(shí)間、合并高脂血癥或糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，但其與罪犯血管的部位無(wú)明顯關(guān)系，但受累血管長(zhǎng)度、狹窄程度及病變情況、血栓負(fù)荷與無(wú)復(fù)流的發(fā)生密切相關(guān)[5]；吳強(qiáng)等[6]發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者再灌注治療中導(dǎo)絲在通過(guò)阻塞性斑塊時(shí)會(huì)造成微小斑塊脫落，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管堵塞，造成術(shù)后PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流，因此介入方式與其發(fā)生存在較大相關(guān)性。

1.2 PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流西醫(yī)防治措施臨床發(fā)現(xiàn)心肌梗死(AMI)患者接受介入治療后的無(wú)復(fù)流表現(xiàn)有突發(fā)性與多變性，患者多表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、心電圖缺血性ST段改變、心室傳導(dǎo)阻滯等。西醫(yī)防治PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的重要策略是縮短AMI患者缺血-再灌注時(shí)間，縮小其心肌受累范圍，改善心臟基礎(chǔ)功能：預(yù)先給與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班或抽吸血栓，處理彌漫性病變與退行性病變血管；發(fā)生心衰、休克等緊急情況者給予吸氧，保持其氣道通暢，給予硝酸甘油、阿托品及替羅非班等，對(duì)癥補(bǔ)液升壓，應(yīng)用正性肌力藥物，維持有效灌注壓[7，8]。

2 中醫(yī)對(duì)PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的研究

2.1 伏邪理論及防治措施冠心病PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”范疇，心失血養(yǎng)、心絡(luò)受損、瘀血阻絡(luò)共同作用，導(dǎo)致臟腑氣血經(jīng)絡(luò)功能障礙?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于心血管疾病的主要理論為伏邪理論，主要是指機(jī)體感受邪氣，邪氣伏藏于體內(nèi)，在六淫、諸郁、瘀血、痰濁、氣、蓄水、諸蟲(chóng)病理產(chǎn)物和致病因素刺激或誘導(dǎo)下逾時(shí)而發(fā)，因此隱匿是伏邪最為本質(zhì)的特征[9，10]?！端貑?wèn)遺篇·刺法論》中記載：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，由此可知，機(jī)體正氣不足，難以驅(qū)邪外出，導(dǎo)致伏邪潛伏人體；氣血生化無(wú)源，無(wú)物生肌，損傷之絡(luò)脈難以愈合。冠心病自冠狀動(dòng)脈粥樣化至出現(xiàn)典型癥狀需要很長(zhǎng)時(shí)間，病程綿長(zhǎng)，發(fā)病系由機(jī)體正氣逐漸虧虛，瘀血痰濁積聚，在感冒、激動(dòng)、飽食等刺激下發(fā)病。有醫(yī)者認(rèn)為PCI操作直達(dá)病所，開(kāi)通閉塞經(jīng)絡(luò)，還能活血破血，屬于中醫(yī)理論中的祛邪治法，但該操作易耗損正氣，動(dòng)血傷陰，這與西醫(yī)中PCI引起血管內(nèi)皮損傷、激發(fā)炎癥及氧化應(yīng)激等觀念近似[11，12]。臨床常在PCI術(shù)后給予患者阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，久服也會(huì)產(chǎn)生傷血、傷脾損胃之弊，脾失健運(yùn)，則加重正氣之虧虛與氣血生化不足，心絡(luò)進(jìn)一步失養(yǎng)，失貫心脈、司呼吸之職，津血不布則為痰瘀，日久痹阻絡(luò)脈，令心失其用，也是導(dǎo)致PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的重要原因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》主張“不治已病治未病”，即未病先防，既病防變，伏邪理論認(rèn)為冠心病患者臨床上血脂、血壓、心電圖等指標(biāo)的異常已經(jīng)提示致病之邪潛伏于內(nèi)，因此應(yīng)針對(duì)不同證型進(jìn)行對(duì)癥治療，主要防治方針有益腎健脾、滌痰散結(jié)、益氣活血等，這和西醫(yī)觀念中降脂降壓，減輕甚至避免由無(wú)復(fù)流對(duì)心脈造成再度損傷一致[13]。研究[14]發(fā)現(xiàn)，陰虛毒瘀是易損斑塊形成的重要病機(jī)，古方四妙勇安湯具有滋陰解毒作用，應(yīng)用后可以在一定程度上降低冠心病模型兔血清中黏附分子水平，增加斑塊纖維帽厚度，抑制斑塊內(nèi)HSP60、TNF-α、NF-kB的蛋白表達(dá)，抑制斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)以穩(wěn)定斑塊；鄒國(guó)輝等[15]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用解毒活血方對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示患者血清炎性因子水平顯著下降，且術(shù)后半年心血管事件及支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率均顯著下降，患者預(yù)后得到明顯改善；王新東等[16]觀察解毒活血配方顆粒對(duì)PCI圍術(shù)期患者心肌損傷的影響，結(jié)果患者血清中肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTnⅠ)水平顯著下降，提示解毒活血方可使患者心肌損傷得到緩解。冠心病患者多存在氣血虧虛、痰濁聚集，部分中醫(yī)學(xué)者[17]主張采用益腎健脾、滌痰散結(jié)方對(duì)其進(jìn)行治療：由丹參、何首烏、海藻、龜甲、夏枯草、茯苓、石菖蒲、砂仁、淫羊藿、桑寄生等補(bǔ)腎抗衰片具有滌痰降濁、益腎健脾、活血散結(jié)的功效，扶正驅(qū)邪，發(fā)揮抗氧化、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊的作用，從而有效防治術(shù)后慢血流與無(wú)復(fù)流。鄧鐵濤教授[18]運(yùn)用“五臟相關(guān)”理論治療冠心病，總結(jié)出調(diào)脾護(hù)心法，該方在具有益氣活血化痰功效之冠心方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，在PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的治療中取得顯著療效。蔡奕奕[19]應(yīng)用調(diào)脾護(hù)心法治療PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的研究結(jié)果顯示，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用調(diào)脾護(hù)心法可顯著降低患者術(shù)后再次發(fā)生胸悶胸痛的比例，同時(shí)可緩解阿司匹林引起的消化道反應(yīng)，最終有效改善冠心病PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量。

2.2 “大氣”理論及防治措施中醫(yī)將炎癥歸屬于“痰濁”范疇，白細(xì)胞黏附、血小板聚集等則屬于“瘀血”范疇。痰濁、瘀血共同導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻、氣行不暢，有形之邪聚于絡(luò)脈，發(fā)生“大氣”囿困或“大氣”虧虛?！按髿狻编罄е虑鍤獠簧谄?、血不舉于肝，水谷精微難以化赤為血，上奉于心；濁氣上逆，痰阻心脈而發(fā)為驚悸；血不舉于肝，則肺失肅降，發(fā)為咳喘，因此PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流患者主要臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、頭暈、失眠多夢(mèng)、便秘、脈澀、少氣懶言、神疲乏力、面色淡白、納呆、舌苔薄、脈細(xì)[20]。龐樹(shù)朝等[21]依據(jù)“大氣”論治PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流，其認(rèn)為單獨(dú)應(yīng)用西洋參、北沙參、黃芪、黃精等傳統(tǒng)的補(bǔ)氣藥療效欠佳，多數(shù)患者治療后胸悶、氣短難以舒緩，分析原因?yàn)闊o(wú)復(fù)流者多伴有“大氣”不運(yùn)、“大氣”囿困、“大氣”下陷，在補(bǔ)氣基礎(chǔ)上注重“升、舉、運(yùn)、轉(zhuǎn)”?！按髿狻辈贿\(yùn)者宜加用白術(shù)、檀香、黃連、黃精、薏苡仁、吳茱萸等運(yùn)氣藥物；“大氣”囿困者宜加用茯苓、杏仁、扁豆花、柴胡、當(dāng)歸、連翹等斡旋“大氣”，同時(shí)對(duì)癥加減用藥：瘀血嚴(yán)重者以丹參、雞血藤、郁金等平和之品養(yǎng)血通脈，忌破血傷氣，以達(dá)到活血而不傷正的效果；痰濕者加用砂仁、石菖蒲、豬苓、藿香、佩蘭、薏苡仁、豆蔻、白芥子等健脾芳香化濕祛痰之藥；熱毒過(guò)盛者加用白花蛇舌草、玄參、野菊花、金銀花等清熱解毒藥；“大氣”虛而下陷者宜加用黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻組成的升陷湯；“大氣”初陷郁而不暢、氣機(jī)失調(diào)者加用黃芪、知母、當(dāng)歸、桂枝、柴胡、乳香、沒(méi)藥組成的理郁升陷湯。

2.3 中藥提取物治療PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流近年來(lái)臨床采用中藥提取物治療PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的研究逐漸增加：冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射參麥注射液治療急性心肌梗死PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的臨床研究顯示，參麥注射液聯(lián)合替羅非班對(duì)患者心電圖ST段的改善更為顯著，且術(shù)后患者7 d出血率及30 d內(nèi)心血管事件發(fā)生率明顯減少，提示參麥注射液在PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的治療中取得較好療效[22]；徐杰等[23]將PIC術(shù)后無(wú)復(fù)流患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組接受常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈采用川芎嗪注射液進(jìn)行治療，結(jié)果顯示川芎嗪可顯著改善患者心肌組織灌注，減輕心肌損傷；一項(xiàng)采用丹參酮ⅡA治療PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的研究[24]顯示，經(jīng)丹參酮ⅡA治療后患者外周血的血清細(xì)胞因子和內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)計(jì)數(shù)改善效果更為明顯；相關(guān)動(dòng)物性實(shí)驗(yàn)[25]表明，川芎嗪可減少冠心病模型兔心肌梗死再灌注后心肌缺血面積、心肌梗死面積，減輕心肌損傷，且其臨床效果與尼可地爾相當(dāng)，具有一定安全性；丹參紅花提取物在PCI術(shù)后的應(yīng)用中可顯著下調(diào)患者心肌酶峰值及丙二醛(MDA)水平及超氧化物歧化酶(SOD)水平，減少術(shù)后24 h室性心律失常發(fā)生率，最終起到一定心肌保護(hù)作用[26]；昆明山海棠提取物具有抗炎、抗免疫、抑制平滑肌細(xì)胞增殖和抑制損傷血管新生內(nèi)膜形成的作用，有效預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄[27]；宋宇亭等[28]在PCI術(shù)后應(yīng)用瓜蔞皮提取物治療急性冠脈綜合征，結(jié)果顯示患者血漿中內(nèi)皮素(ET-1)、血栓烷B2(TXB-2)、6-酮-前列腺素F-1α(6-keto-PGF1α)水平顯著下降，血管內(nèi)皮功能顯著改善，術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低；姜黃素可提高內(nèi)源性抗氧化劑的含量，減輕過(guò)氧化損傷，抑制白細(xì)胞、血小板活化，改善微循環(huán)，進(jìn)而減小SD大鼠心肌缺血再灌注后心肌梗死面積，減輕無(wú)復(fù)流的發(fā)生[29]。

3 討論

隨著PCI在臨床的廣泛開(kāi)展，術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率逐漸升高，如何在眾多病理環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)來(lái)降低術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生是臨床共同關(guān)注的課題。中醫(yī)防治PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，可多層面、多途徑、多靶點(diǎn)地對(duì)冠心病患者進(jìn)行干預(yù)。中西醫(yī)結(jié)合治療PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流不僅可有效改善患者臨床癥狀，增效減毒并縮短療程，還可提高患者依從性。但由于中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程尚未完成，因此其臨床效果及作用機(jī)制應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步探索，今后臨床仍應(yīng)不斷梳理理法方藥，篩選有效的基礎(chǔ)方藥，不斷深入研究中醫(yī)藥的作用機(jī)制，系統(tǒng)研究復(fù)方制劑及有效單體，盡早提出綜合、有效的防治方案，最大化地發(fā)揮中醫(yī)藥在防治PCI術(shù)后復(fù)流中的作用。