劉雅慧，張 蘭

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis）是一種自體免疫性疾病，它是由日本學(xué)者橋本策在1912年首先報(bào)道的，又稱(chēng)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thy-roiditis）。近些年來(lái)該病的發(fā)病率明顯升高，其發(fā)生機(jī)制迄今尚未明確，但發(fā)現(xiàn)與自身免疫、遺傳因素、感染、藥物以及環(huán)境因素有密切的關(guān)系且本病女性發(fā)病率較男性略高［1-2］。它的起病隱匿而緩慢，病程較長(zhǎng)?；颊叱跗诔３o(wú)特殊感覺(jué)及癥狀，一些患者早期可伴有輕度甲亢表現(xiàn)。病程晚期出現(xiàn)甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，嚴(yán)重危害了患者的身心健康以及生活。目前西醫(yī)對(duì)本病尚無(wú)特異性治療方法，主要采取甲狀腺激素替代療法，通過(guò)負(fù)反饋抑制促甲狀腺激素（TSH）的分泌，使TSH改變達(dá)到調(diào)節(jié)作用。但服藥期間患者可能出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，如心律失常，且停藥后易復(fù)發(fā)［3］。中醫(yī)根據(jù)傳統(tǒng)理論認(rèn)識(shí)本病的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行辨證施治，甲狀腺雖不屬于中醫(yī)學(xué)五臟六腑，但其與臟腑辨證理論體系有著密切的聯(lián)系，筆者就近年來(lái)有關(guān)橋本甲狀腺炎臟腑辨證論治研究的進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

橋本甲狀腺炎，中醫(yī)謂之“癭病”“癭氣”，本病發(fā)病與肝、脾、腎等臟腑功能密切相關(guān)［4］。其特點(diǎn)為發(fā)于甲狀腺部，或?yàn)槁[，或?yàn)榻Y(jié)塊，或?yàn)槠ど蛔?，或有灼痛，或伴有煩躁心悸、多汗、月?jīng)紊亂等癥狀。肝主疏泄，具有維持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)、調(diào)節(jié)情緒的作用。甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，在情緒上可表現(xiàn)為煩躁易怒或神情淡漠。正常的情志活動(dòng)有賴(lài)于氣機(jī)調(diào)暢，肝能舒暢氣機(jī)，故肝能調(diào)節(jié)情緒。從經(jīng)絡(luò)循行部位來(lái)看，足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后”即經(jīng)過(guò)甲狀腺所在位置。此外，肝藏血，調(diào)節(jié)血量，對(duì)女子的月經(jīng)和胎產(chǎn)起重要作用，而甲狀腺功能亢進(jìn)或減退患者，亦可通過(guò)激素反饋影響月經(jīng)和生殖系統(tǒng)。脾主運(yùn)化水液及水谷精微，具有對(duì)飲食消化吸收和調(diào)節(jié)水液代謝的作用，甲狀腺激素可無(wú)特異性地加強(qiáng)基礎(chǔ)蛋白質(zhì)的合成，刺激蛋白質(zhì)降解并影響其代謝。腎藏精，主生殖，腎所藏之精氣具有促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的功能，甲狀腺激素具有促進(jìn)組織分化，生長(zhǎng)與發(fā)育成熟的作用，尤其對(duì)骨骼和大腦的發(fā)育。由此可見(jiàn)，橋本甲狀腺炎的發(fā)病與肝脾腎三臟有著重要聯(lián)系。

2 中醫(yī)臟腑辨證治療

2.1 從肝論治

2.1.1 肝郁氣滯 情志不暢，肝氣失于調(diào)達(dá)，氣機(jī)升降失常，津液輸布失常，氣血失和，與外來(lái)或者內(nèi)生的致病因素合邪為病，導(dǎo)致其氣血失和，痰凝、氣滯、血瘀壅于頸前而發(fā)為癭病。臨床常表現(xiàn)為煩躁易怒，惡熱汗多，神疲氣短，失眠多夢(mèng)，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。李敏等［5］認(rèn)為，肝郁氣滯，肝氣橫逆犯脾，脾虛又生痰濕，氣滯津液停滯，血行不暢且痰氣交阻于頸前，導(dǎo)致本病的發(fā)生，治療宜疏肝理氣，軟堅(jiān)散結(jié)。張瑞榮等［6］認(rèn)為治療的基本原則為化痰活血，解毒散結(jié)。肝郁乘脾土，脾虛氣滯痰凝，深入血分，致使血行不暢，而形成痰凝血瘀。廖軍［7］選取患者49例，采取疏肝散結(jié)法（方藥：香附、柴胡、浙貝母、夏枯草等）治療，其中36例效果明顯改善，證明疏肝散結(jié)法能有效提高橋本甲狀腺炎療效。周長(zhǎng)泉［8］認(rèn)為肝經(jīng)氣血失調(diào)是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，治療以理氣化瘀消癭為主，方用桂枝茯苓丸加減，療效滿(mǎn)意。姬曉誠(chéng)等［9］認(rèn)為肝郁痰凝為主要病機(jī)，應(yīng)用“山慈菇扶正方”（組成：山慈菇、穿山甲、陳皮、半夏、海藻、昆布、浙貝母、莪術(shù)等）治療27例橋本甲狀腺炎患者，總有效率為94.44%，療效確切。賈魯棟［10］認(rèn)為肝失疏泄，肝氣犯脾，繼而脾虛為主要病因，選用中成藥小柴胡顆粒聯(lián)合逍遙丸治療30例橋本甲狀腺炎患者，總有效率為86.7%，兩方合用，宣通氣機(jī)，調(diào)和氣血，從而達(dá)到疏肝健脾、利水化瘀的功效。周紹榮等［11］認(rèn)為本病病機(jī)為肝郁痰凝，選取30例患者給予自擬方劑消癭扶正方（組成：黃芪30 g，香附10 g，郁金12 g，夏枯草、浙貝母、黨參各15 g等）治療，結(jié)果28例患者癥狀改善，“消癭扶正方”重在解郁化痰，行血健脾，其增強(qiáng)免疫作用確切。

2.1.2 肝郁內(nèi)熱 肝氣郁滯，氣郁化火，積熱上壅，熱毒灼津?yàn)樘担祷鹉?，搏結(jié)于頸部。張春華等［12］總結(jié)張?zhí)m教授經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，橋本甲狀腺炎初期主要病機(jī)為肝郁氣滯，郁而化火，故患者此期多見(jiàn)煩躁易怒、多汗、雙目干澀、眼球突出、失眠多夢(mèng)、消食易饑、舌苔薄黃、脈弦數(shù)等甲亢表現(xiàn)，治宜清熱瀉火，理氣疏肝。方選用柴胡疏肝散加減（組成：柴胡、赤芍、香附、郁金、梔子、當(dāng)歸等）。馮建華［13］認(rèn)為本病早期以邪實(shí)為主，心肝火旺，晚期多為脾虛濕盛。張曉輝等［14］運(yùn)用“加減五味消毒飲”（組成：金銀花、菊花、蒲公英、紫花地丁等）治療10例橋本甲狀腺炎患者，治愈率為81.25%。鐘欣嬋等［15］認(rèn)為本病病機(jī)為肝郁化熱，方用疏肝清熱方，以香附為君藥，疏肝理氣，連翹、夏枯草等清熱散結(jié)，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，臨床收效滿(mǎn)意。

2.2 從脾論治

2.2.1 脾氣（陽(yáng)）虛 脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，水液代謝失常，水濕停聚而為痰，脾虛氣血生化乏源，脾虛無(wú)力運(yùn)血而成瘀，痰瘀互結(jié)而成病。臨床常表現(xiàn)為神疲乏力，易勞累，食欲不振，舌苔薄白膩，脈沉等。唐漢鈞［16］認(rèn)為現(xiàn)代人高強(qiáng)度的腦力勞動(dòng)易損傷脾氣，正氣虛弱，虛邪賊風(fēng)客于頸前而發(fā)病，提倡在疏肝的基礎(chǔ)上，從脾入手治療，攻補(bǔ)兼施，調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，療效確切。王英娜等［17］認(rèn)為本病的基本病機(jī)為脾氣虛弱，痰瘀阻滯。脾虛證以免疫系統(tǒng)功能減退最為突出，橋本甲狀腺炎是一種細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與的自身免疫性疾病，其從脾論治，以健脾益氣方藥治療為主，方藥選用補(bǔ)中益氣湯，取得較好的療效。周桂榮等［18］認(rèn)為健脾益氣是治療本病的有效方法，以補(bǔ)中益氣湯治療橋本甲狀腺炎患者60例，總有效率為93%，并輔以按摩足三里等穴位，增強(qiáng)脾胃功能，臟腑經(jīng)絡(luò)共同施治，使纏綿之病得以速治。

2.3 從脾腎論治 疾病后期，患者久病體虛，脾氣虧損，氣血生化乏源，臟腑失于濡養(yǎng)，腎陽(yáng)虧虛，溫煦無(wú)力，氣化無(wú)權(quán)，而成脾腎陽(yáng)虛之證。臨床常表現(xiàn)為甲狀腺功能減退癥，癥見(jiàn)神疲乏力，畏寒便溏，毛發(fā)稀疏，性欲減退，女子月經(jīng)紊亂，舌胖嫩，邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)弱等，而陽(yáng)損及陰，最終發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛之證。王旭［19］認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎虛弱為本，肝郁氣滯為標(biāo)，雖然在疾病發(fā)展過(guò)程中間夾雜其他癥狀，但是基本病機(jī)始終貫穿其中。胡一奇等［20］選取30例脾腎陽(yáng)虛型橋本甲狀腺炎患者，給予中藥湯劑陽(yáng)和湯治療，27例患者體乏懶言、形寒肢冷等癥狀有所改善，治療重點(diǎn)在于溫補(bǔ)脾腎，兼顧化痰，散結(jié)消瘀。史奎鈞［21］認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛證常因橋本甲狀腺炎日久，痰瘀氣阻，而陽(yáng)氣不足，無(wú)力推動(dòng)，痰瘀氣阻更甚，治療宜健脾滋腎，溫陽(yáng)散結(jié)，方用右歸丸合柴胡疏肝散加減，獲得滿(mǎn)意的療效。林燕等［22］認(rèn)為該病脾腎陽(yáng)虛證臨床最為多見(jiàn)，也最為難治，治療應(yīng)以溫補(bǔ)為主，也常配合滋補(bǔ)肝腎之陰的藥物，如百合、女貞子等。吳敏教授［23］認(rèn)為本病的病機(jī)為脾腎虧虛，方藥使用自擬方劑芪貝消瘤方（組成：黃芪、當(dāng)歸、浙貝母、白芥子、山慈菇等）健脾化痰，活血消瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，用藥后患者甲狀腺體積及峽部明顯縮小，TSH水平恢復(fù)正常。

3 結(jié) 語(yǔ)

現(xiàn)今，橋本甲狀腺炎的發(fā)病率越來(lái)越高，這與當(dāng)今日益加快的社會(huì)節(jié)奏、人們不良生活習(xí)慣等有著密不可分的關(guān)系。中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎療效確切，能有效改善和消除癥狀，調(diào)節(jié)免疫，且可減少西藥的不良反應(yīng)，從而達(dá)到治療的目的。在辨病時(shí)運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切四診方法，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)全身和局部的癥候、病程階段，按病情的變化和發(fā)展立法用藥并隨證加減。情志不暢是本病的重要因素，情緒的好壞對(duì)本病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸具有重要的影響，故臨床治療時(shí)應(yīng)配合心理療法，使患者積極配合治療，有利于疾病的早日康復(fù)。但是目前很多中醫(yī)藥治療此病的方法在臨床應(yīng)用中并未得到大力推廣，還需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量的研究，制定更加規(guī)范的治療方案。如針灸、刮痧、拔罐、貼敷等簡(jiǎn)便的中醫(yī)特色療法有待進(jìn)一步發(fā)掘。通過(guò)不斷深入的探索，將會(huì)對(duì)此病有更深刻的認(rèn)識(shí)和理解，從而為更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色奠定理論基礎(chǔ)。