高艷紅

（信陽市中心醫(yī)院心內(nèi)一科，河南 信陽 464000）

慢性心力衰竭（CHF）是因冠心病、血流動力學負荷過重、心肌病、心臟炎性病變等各種心臟疾病進展至終末期時心功能失代償，心肌功能與結(jié)構(gòu)異常改變，而形成的以心室充盈或者射血能力降低為主要表現(xiàn)的一種復雜型綜合征[1-3]。CHF患者心輸出量顯著降低，全身性組織器官的灌注減低，發(fā)生呼吸困難、乏力、水腫以及活動功能受限等臨床表現(xiàn)。CHF的預后較差，我國CHF臨床病死率約占全部心血管疾病臨床病死率的40%左右[4]。CHF常規(guī)治療包括應用利尿劑、正性肌力類藥物、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑、β受體阻滯劑等，雖可有效延長患者的生存時間，但副作用較大，且長期療效欠佳。托拉塞米為新型的長效髓袢利尿劑，具有強效利尿且電解質(zhì)紊亂發(fā)生概率微小的優(yōu)勢[5-6]。本院應用托拉塞米治療CHF急性發(fā)作患者，以期進一步提高臨床療效，改善患者心室重構(gòu)與生活質(zhì)量。為了客觀評估托拉塞米的應用效果，特開展研究，現(xiàn)將具體情況總結(jié)于后文。

1 資料與方法

1.1 病例選取

診斷標準：以《慢性心力衰竭診斷治療指南》中相關標準為診斷標準[7]。納入標準：①有明確CHF病史，且近一個月內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)呼吸困難、水腫、肺部啰音加重、肝增大，胸部X線片表明肺淤血或有肺水腫加重等表現(xiàn)；②美國紐約心臟病協(xié)會心功能（NYHA）分級為Ⅲ～Ⅳ級；③了解本研究內(nèi)容，自愿入組且簽署知情同意書。排除標準：①梗阻性心肌病、肺源性心臟病、縮窄性心包炎、先天性心臟病患者；②急性心力衰竭患者；③合并重癥感染性疾病、重大外傷或手術(shù)恢復期患者；④合并全身性免疫性疾病、重癥前列腺疾病致排尿困難患者；⑤合并意識功能障礙、精神系統(tǒng)疾病、認知功能障礙、心理疾病患者；⑥腦血管事件急性期患者；⑦對本研究涉及藥物有過敏史者；⑧處于妊娠期、哺乳期等特殊生理時期患者。

1.2 一般資料

依據(jù)上述標準在本院2016年6月—2018年6月收治的CHF急性期患者中選取106例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各53例。對照組男38例，女15例；年齡49～75歲，平均年齡（62.91±10.87）歲；病程 3～7年，平均病程（5.63±2.14）年；NYHA分級：Ⅲ級31例，Ⅳ級22例。觀察組男37例，女16例；年齡48～78歲，平均年齡（63.16±11.02）歲；病程2～9年，平均病程（5.91±2.46）年；NYHA分級：Ⅲ級29例，Ⅳ級24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組均給予強心、抗心律失常等常規(guī)治療，應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB），必要時給予地高辛、螺內(nèi)酯、B受體阻滯劑等藥物治療，積極控制血壓、血糖水平等。

對照組在常規(guī)治療基礎上應用呋塞米治療，給予呋塞米注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字：H31021063）20 mg/次，靜脈注射，必要時每2 h追加1次，最高劑量不超過1 g/d；病情穩(wěn)定后改為呋塞米片（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字：H31021074），初始劑量20 mg，qd，根據(jù)病情可追加劑量至40 mg，qd。

觀察組在常規(guī)治療的基礎上應用托拉塞米治療，給予托拉塞米注射液（南京新港醫(yī)藥有限公司，國藥準字：H20040848）20 mg加至100 mL0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，qd，連續(xù)治療7 d為一療程。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 臨床療效 治療1療程后，依據(jù)《臨床疾病診斷與療效判斷標準》評估兩組臨床療效[8]。以臨床癥狀緩解，心功能改善2級及以上或達到Ⅰ級標準為顯效；以臨床癥狀有所改善，心功能改善達Ⅰ級為有效；以未達上述標準或較治療前加重為無效。

總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。1.4.2 NT-pro BNP與RAAS指標 比較兩組治療前、后N端前腦鈉肽（NT-proBNP）及RAAS指標：血漿腎素（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）表達水平的變化情況。檢測方法：治療前后分別采集兩組患者空腹外周靜脈血5 mL，抗凝后，按3 000 r/min速度離心，分離血漿；使用AQT90-FLEX型快速免疫分析儀（雷度米特公司）測定NT-proBNP水平；以免疫酶聯(lián)吸附法（ELISA）測定PRA、AngⅡ、ALD水平，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技公司。

1.4.3 心室肥厚度指標 比較兩組治療前、后心室肥厚度指標：左心室舒張末期后壁厚度（LVPWT）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、舒張末期室間隔厚度（IVST）。均使用飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀檢測。

1.4.4 生活質(zhì)量 分別于治療前、后評估兩組患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量采用6分鐘步行試驗（6MWT）與明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表（MLWHF）評估。MLWHF共21道題目，每題的評分范圍為0～5分，各題目得分合計為MLWHF得分，得分越高表明生活質(zhì)量越差[9]。

1.4.5 不良反應 統(tǒng)計兩組治療1療程中不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，等級數(shù)據(jù)采取秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率為92.45%，高于對照組的71.70%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 NT-pro BNP與RAAS指標

治療前兩組NT-pro BNP與RAAS指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組NT-proBNP、PRA、AngⅡ、ALD均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組臨床療效比較

表2 治療前后兩組NT-proBNP與RAAS指標比較

2.3 心室肥厚度

治療前兩組心室肥厚度指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組LVPWT、LVEDD、IVST低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 生活質(zhì)量

治療前兩組生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組6MWT高于治療前，且觀察組高于對照組，MLWHF評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組治療前后心室肥厚度指標比較

表4 治療前后兩組生活質(zhì)量評分比較

2.5 不良反應

觀察組不良反應發(fā)生率為13.21%，對照組為9.43%，兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不良反應發(fā)生率比較

3 討論

近年來，我國居民收入水平顯著提高，飲食結(jié)構(gòu)、生活習慣、生活環(huán)境、出行方式等均發(fā)生重大改變；加之我國社會老齡化結(jié)構(gòu)逐漸深化，導致心血管疾病的發(fā)病率逐年上升，CHF的發(fā)生率亦呈逐漸升高趨勢。有研究表明，我國普通人群中CHF的患病率大約為0.9% 左右[10]。

CHF傳統(tǒng)以減輕心臟負荷、加強心肌的收縮能力為主要治療原則，以改善血流動力學指標與臨床癥狀為主要治療目標[11-13]。臨床多采取血管擴張劑、利尿劑、正性肌力類藥物治療，但臨床實踐證實療效并不理想，甚至某些藥物可能增加遠期死亡的風險。上世紀80年代開始隨著臨床研究的深入，逐漸明確了RAAS系統(tǒng)在CHF發(fā)生、發(fā)展中的重要作用。CHF患者因心排出量降低導致腎臟的血流量降低，加之鈉過度流失，致使血漿中的腎素活度（PRA）過量釋放，從而過度激活RAAS，誘使循環(huán)系統(tǒng)中AngⅡ水平與活性異常升高，而AngⅡ可直接促使ALD合成過量，過量ALD可使遠端小管對鈉重吸收，而加重水鈉潴留反應。據(jù)此將治療的重點從改善血流動力指標向改善神經(jīng)激素的異常合成及預防心室重構(gòu)方面轉(zhuǎn)變。在這一理論基礎上，臨床開始將血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑以及β受體阻滯劑等藥物用于CHF的治療，以延緩疾病進展，提高預后質(zhì)量，降低急性發(fā)作率與臨床死亡率，但近、遠期療效仍有待進一步提高。心肌代謝重構(gòu)理論為近年來廣泛關注的新型論點，這一理論認為CHF屬于慢性代謝紊亂性疾病，心肌細胞發(fā)生缺血、缺氧性改變或糖、脂代謝紊亂導致線粒體的損傷，最終誘發(fā)了心肌細胞的功能與結(jié)構(gòu)損傷，而形成CHF及CHF的進展。

托拉塞米為新型髓袢利尿劑，具有強效利尿與降低心臟前、后負荷的功效[14]；還可提升血漿前列環(huán)素、前列腺素E2的濃度，擴張血管并拮抗血管收縮，抑制RAAS過度激活。有研究表明，托拉塞米能有效改善CHF的遠期預后，降低急性發(fā)作風險，提高患者的生活質(zhì)量[15]。呋塞米為臨床上的常規(guī)用藥，與托拉塞米均屬于利尿劑類，但呋塞米治療CHF急性發(fā)作的療效不理想。托拉塞米在靜脈用藥后10 min內(nèi)即可起效，從藥理學角度來說較呋塞米起效更快，因此更適用于急性期治療；且托拉塞米的藥效可持續(xù)5～8 h，長于呋塞米，有利于維持血藥濃度平穩(wěn)；托拉塞米可有效減少血清鉀的排泄量，對血清鎂、血清鈣、尿酸、葡萄糖及脂類等均無明顯影響，更適用于合并代謝類疾病、心室肥厚等癥的患者。本研究結(jié)果表明，觀察組總有效率為92.45%，高于對照組的71.70%，提示在CHF急性期的治療中應用托拉塞米臨床療效優(yōu)于呋塞米。

NT-proBNP是一種對心功能敏感度與特異度均較高的標志物，在心肌壁承受壓力后主要由心室釋放，在血漿中的表達水平與CHF的嚴重程度呈正比，是近年來臨床上廣泛應用的CHF診斷、病情程度及預后的觀察指標。本研究比較兩組NT-pro BNP及RAAS指標，結(jié)果顯示治療后兩組NT-pro BNP、PRA、AngⅡ、ALD均較治療前改善，且觀察組優(yōu)于對照組；提示與呋塞米比較托拉塞米能夠有效降低CHF患者NT-pro BNP、PRA、AngⅡ、ALD表達水平，對于抑制RAAS過度激活及提高患者預后具有明確功效。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組LVPWT、LVEDD、IVST低于治療前，且觀察組低于對照組；說明與呋塞米比較托拉塞米在改善心室肥厚度方面療效更加理想，對于預防或減輕心室重構(gòu)具有明確功效。通過6MWT、MLWHF的檢測和評估可知，觀察組均優(yōu)于對照組，說明托拉塞米在提高CHF患者活動耐力與生活質(zhì)量方面效果更加理想。經(jīng)統(tǒng)計比較得知，兩組不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，說明應用托拉塞米安全可靠，不會增加不良反應發(fā)生風險。

綜上所述，托拉塞米用于治療急性期慢性心衰可有效提高臨床療效，改善心室肥厚度，對減輕心室重構(gòu)具有積極作用，能夠有效拮抗RAAS系統(tǒng)的過度激活從而為提高治療效果提供基礎，同時有效提高患者的活動耐力，改善生活質(zhì)量。