王瑞，沈蓓莉，王素平，曹穎，曲青山

（鄭州人民醫(yī)院腎內(nèi)器官移植科，河南 鄭州 450000）

蛋白質(zhì)-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)、能量?jī)?chǔ)備下降，肌肉蛋白質(zhì)合成率降低，分解速率增加，骨骼肌進(jìn)行性消耗，并伴有微炎癥的一種營(yíng)養(yǎng)與代謝狀態(tài)[1]。PEW普遍存在于CKD患者中，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，是不良預(yù)后和高死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]。目前防治PEW的方法較多，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑是最常規(guī)的方法。復(fù)方α酮酸是由多種氨基酸組成的復(fù)方制劑，費(fèi)瑞卡是富含不飽和脂肪酸、無(wú)磷、無(wú)鉀、高熱量營(yíng)養(yǎng)液，均為目前合適的腎衰型營(yíng)養(yǎng)制劑。本研究主要觀察復(fù)方α酮酸聯(lián)合費(fèi)瑞卡對(duì)于維持性血液透析蛋白質(zhì)能量消耗患者的治療效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月—2018年2月在我院收治的PEW維持性血液透析患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。對(duì)照組男14例，女16例；年齡17～67歲，平均年齡（52.48±13.03）歲；透析齡12～72個(gè)月，平均透析齡（27.2±9.8）月；其中慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎病5例，IgA腎病4例，狼瘡性腎炎2例，高血壓6例。治療組男16例，女14例；年齡18～65歲，平均年齡（51.35±12.84）歲；透析齡11～70個(gè)月，平均透析齡（26.8±9.3）月；其中慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病3例，IgA腎病5例，狼瘡性腎炎1例，高血壓6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：維持性血液透析患者3個(gè)月以上，每周透析3次，每次透析4 h，年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)的重度急性感染者；3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心肌梗死、腦血管事件者；合并腸梗阻、潰瘍性結(jié)腸炎、急性消化道潰瘍等胃腸疾病者；合并腫瘤疾病者；活動(dòng)性風(fēng)濕性疾病，和/或糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑應(yīng)用者；妊娠期或哺乳期女性；依從性差者[1]。

1.3 方法

1.3.1 生化指標(biāo) 采集周中透析前空腹靜脈血檢驗(yàn)。采用自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)治療前和治療12周血常規(guī)、總膽固醇（total cholesterol，TCHO）、三酰甘油三酯（triglyceride，TG）、白蛋白（albumin，ALB）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血鉀（K）、血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）等指標(biāo)。1.3.2 PEW診斷[1]選擇：①生化指標(biāo)：血清ALB＜38 g/L、PA＜300 mg/L、TCHO＜2.59 mmol/L；②身體質(zhì)量指標(biāo)：身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜23 kg/m2、干體質(zhì)量下降（3個(gè)月＞5%或6個(gè)月＞10%）；機(jī)體總脂肪含量＜10%；③肌肉量：上臂中點(diǎn)肌肉周徑（arm medium circumference MAMC）下降（3個(gè)月＞5%或6個(gè)月＞10%）；④飲食攝入：標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率（normalized protein catabolic rate，nPCR）＜ 0.8 g/（kg·d）；能量攝入＜ 25 kcal/（kg·d）（至少持續(xù)2個(gè)月）。上述4類指標(biāo)必須足不少于3類方可診斷。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量 ①營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分（malnutrition-in fl ammation score，MIS）[3]主要包括臨床病史、體質(zhì)量指數(shù)、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，共10項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，每項(xiàng)的分值為0～3分，總分為0分（正常）至30分（嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良），分值越高營(yíng)養(yǎng)越差。②主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（subjective global assessment，SGA），分值越高，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越好；③以簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表（SF-36）評(píng)估兩組生活質(zhì)量，分值越高生活質(zhì)量越好。1.3.4 研究設(shè)計(jì) 所有患者均規(guī)律血液透析（4 h/次，3次/周），優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，給予復(fù)方α酮酸片（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041442，規(guī)格：0.63 g/片）2.52 g，po，tid。治療組在此基礎(chǔ)上給予費(fèi)瑞卡（原產(chǎn)國(guó)：德國(guó)，進(jìn)口商名稱北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）40 mL，tid，餐后1小時(shí)內(nèi)口服，療程均為12周。分別于治療前和治療開(kāi)始后12周檢測(cè)兩組Hb、PA、CRP、ALB、TCHO、TG、K、Ca、P、iPTH，通過(guò)觀察上述指標(biāo)的變化來(lái)評(píng)價(jià)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

治療前兩組ALB、PA、CRP、TCHO、TG、K、Ca、P、iPTH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周后，兩組ALB、PA較治療前明顯升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；P、iPTH、CRP較治療前明顯下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量

治療后兩組MIS評(píng)分較治療前下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SGA評(píng)分、SF-36評(píng)分較治療前提高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 兩組治療前后MIS、SGA、SF-36評(píng)分比較

3 討論

PEW是指CKD中發(fā)生的有機(jī)蛋白質(zhì)能量?jī)?chǔ)備降低的“營(yíng)養(yǎng)不良”狀態(tài)和代謝異常。在傳統(tǒng)蛋白質(zhì)-營(yíng)養(yǎng)不良概念的基礎(chǔ)上，PEW更強(qiáng)調(diào)骨骼肌、脂肪的異常分解與消耗，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，核心環(huán)節(jié)是蛋白質(zhì)合成和分解代謝失衡，與食欲減退、能量攝入不足、微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激、代謝性酸中毒、透析等因素有關(guān)[3]。PEW可增加CKD心血管并發(fā)癥及感染風(fēng)險(xiǎn)，降低患者的生活質(zhì)量，增加住院率和死亡率，是CKD不良預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子之一，對(duì)于血液透析患者，PEW會(huì)增加CKD的患病概率[4]。

PEW的干預(yù)措施有很多，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑最常規(guī)的方法，特別是能量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充[5]。腎衰竭維持性血液透析血磷過(guò)高是導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生和死亡率增加的重要因素，對(duì)于透析病人來(lái)說(shuō)，每日攝入的蛋白越多，血磷濃度越高。但是，蛋白質(zhì)攝入量過(guò)少又是導(dǎo)致透析病人死亡率升高的危險(xiǎn)因素。在透析中控制患者進(jìn)食或給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可明顯改善患者白蛋白水平和提高生存率[6-7]。復(fù)方α酮酸片可提供必需氨基酸，并盡量減少氨基氮的攝入，降低血磷和甲狀旁腺素水平，有利于改善低蛋白飲食患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果表明，復(fù)方α酮酸聯(lián)合費(fèi)瑞卡改善透析PEW患者營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，可降低P、iPTH水平，改善繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，同時(shí)不增加血鉀、血鈣。

費(fèi)瑞卡是一種口服高能營(yíng)養(yǎng)液，脂肪含量53.8 g/ 100 mL，多不飽和脂肪酸含量豐富，占12.5 g/100 mL，無(wú)磷無(wú)鉀無(wú)蛋白。研究表明補(bǔ)充不飽和脂肪酸對(duì)血脂無(wú)不良影響[8]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)方α酮酸聯(lián)合費(fèi)瑞卡不增加患者血液中甘油三酯、總膽固醇水平。費(fèi)瑞卡可提供充足熱量，糾正透析患者的蛋白質(zhì)合成和分解代謝紊亂，最終增加蛋白質(zhì)的凈合成率，促進(jìn)內(nèi)臟和肌肉蛋白質(zhì)儲(chǔ)存；還能改善患者的消化道癥狀、提高食欲，改善營(yíng)養(yǎng)狀況；并延緩腎臟病進(jìn)展，改善PEW患者代謝及微炎癥狀態(tài)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，治療12周后，兩組ALB、PA、SGA評(píng)分、SF-36評(píng)分較治療前明顯升高，且治療組高于對(duì)照組；CRP、MIS評(píng)分較治療前明顯下降，且治療組低于對(duì)照組。說(shuō)明復(fù)方α酮酸聯(lián)合費(fèi)瑞卡在改善PEW維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，還改善炎癥指標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，血液透析PEW患者給予復(fù)方α酮酸聯(lián)合費(fèi)瑞卡治療能夠明顯改善營(yíng)養(yǎng)狀況和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，降低CRP，以改善患者代謝及微炎癥狀態(tài)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，具有重要的臨床價(jià)值。