王堯 曹烈虎 陳曉 潘思華 崔進 姜昊 王亞軍 周啟榮 陳輝文 蘇佳燦

作者單位：200433 上海，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

肱骨近端骨折在臨床上較為常見，其中大結(jié)節(jié)骨折占其中的 2%～19%[1-2]，15%～30% 的肩關(guān)節(jié)脫位也時常發(fā)生大結(jié)節(jié)骨折[3]。由于大結(jié)節(jié)為肩袖的附著點，撕脫后常引起骨折塊的分離移位，不同程度的肩袖撕裂，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、肩峰撞擊征、患肢無力等功能障礙[4]。經(jīng)過研究，如今大多數(shù)學(xué)者都認為＞5 mm 的移位均應(yīng)通過手術(shù)來處理[5]，準(zhǔn)確復(fù)位，堅強固定，以便盡早開始功能鍛煉[6]。

Mutch 等[7]基于骨折的形態(tài)學(xué)，將大結(jié)節(jié)骨折分為三種類型：撕脫性骨折、壓縮型骨折和劈裂型骨折。在肱骨近端骨折中，60%～85% 都合并有大結(jié)節(jié)撕脫性骨折。撕脫性骨折主要是由于肩袖對骨頭的強力牽拉造成的。由于骨折塊較小，往往受到忽視。但是大結(jié)節(jié)撕脫后往往伴隨有肩袖損傷，如果不進行堅強固定，修補受損肩袖組織，術(shù)后常常引起肩關(guān)節(jié)功能障礙[8]。

目前對于單純的肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折主要有螺釘固定、縫合錨釘固定、鋼板固定、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、張力帶技術(shù)等應(yīng)用于骨折治療[9]。然而，螺釘固定應(yīng)用于骨質(zhì)疏松患者容易造成螺釘脫出，對于骨折塊較小的病例容易造成骨折塊劈裂，固定不牢靠等缺陷；張力帶技術(shù)對肩袖組織存在切割，可能造成肩袖組織撕裂，造成二次損傷；關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對于外科醫(yī)生的技術(shù)要求比較高，難以在基層醫(yī)院展開，且費用較高。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與小切口雙排縫合錨釘術(shù)是兩種常用的手術(shù)方法，經(jīng)臨床應(yīng)用后取得較滿意的療效[9-11]。然而，關(guān)于兩者的手術(shù)效果對比報道較少，因此，筆者選擇二者進行對比研究。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往肩關(guān)節(jié)功能良好者；( 2 )骨折按 Neer 分型為二部分骨折者；( 3 ) 外傷導(dǎo)致的閉合性損傷者；( 4 ) 肩關(guān)節(jié) X 線片、CT、MRI 檢查，顯示為撕脫性大結(jié)節(jié)骨折者；( 5 ) 骨折塊移位＞5 mm 者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往肩關(guān)節(jié)外傷，肩關(guān)節(jié)功能不全者；( 2 ) 患有頸椎病者；( 3 ) 臂叢神經(jīng)損傷者；( 4 ) 重癥肌無力，偏癱者。

二、一般資料

本組共 51 例，按照手術(shù)方式分為雙排錨釘組 ( 23 例 ) 和解剖鋼板內(nèi)固定組 ( 28 例 )。其中男22 例，女 29 例；患者年齡 23～67 歲，平均 ( 49±13.5 ) 歲。致傷原因：交通事故傷 15 例，摔傷25 例，運動損傷 6 例，墜落傷 5 例。受傷至手術(shù)時間為 3～6 天，平均 ( 3.4±1.3 ) 天。隨訪時間為24～48 個月，平均 33.6 個月。所有患者均完成隨訪，在最后隨訪日對患者術(shù)后情況及患肢功能進行評分。肱骨近端鋼板采用 Zimmer Biomet 公司肱骨近端解外側(cè)鎖定鋼板 ( 2.7 / 3.5 mm 孔 )，內(nèi)排錨釘采用 smith & nephew 公司 TWINFIX Ti 5.0 mm，ULTRABRAID 金屬帶線釘；外排錨釘采用 smith &nephew 公司 4.5 mm FOOTPRINT Ultra PK 不帶線釘( X 線片下不顯影 )；所有手術(shù)為本科室同年資創(chuàng)傷外科醫(yī)生完成。

三、手術(shù)方法

1. 小切口雙排錨釘組：患者麻醉后取沙灘椅位平臥于手術(shù)床，切口經(jīng)三角肌入路，起于尖峰前外側(cè)緣向下延伸 4～5 cm，經(jīng)三角肌中央直切口，并對其進行鈍性分離，在分離過程中注意不要損傷腋神經(jīng)。顯露移位的大結(jié)節(jié)骨折塊及肩袖組織，清除骨折塊周圍的血凝塊及關(guān)節(jié)腔積血。隨后對移位的大結(jié)節(jié)骨塊進行復(fù)位，克氏針臨時固定，C 型臂機透視滿意后，骨折近端不超過肱骨頭關(guān)節(jié)面邊緣擰入 2 枚帶線錨釘 ( smith & nephew 公司 TWINFIX Ti 5.0 mm，ULTRABRAID 金屬帶線釘 )，將縫線帶過近端肩袖組織并使用推結(jié)器打結(jié)固定 ( 如肩袖損傷可用尾線進行縫合 )。再于大結(jié)節(jié)骨折端下方 2 cm、肩袖外緣在肱骨上鉆孔，擰入外排錨釘 ( smith & nephew公司 4.5 mm FOOTPRINT Ultra PK 不帶線釘 )。將4 條尾線在骨折塊上方“8”字交叉后覆蓋大結(jié)節(jié)骨折塊，拉緊后尾線卡入外排錨釘內(nèi)，隨后擰緊外排錨釘至骨面以下。C 型臂機透視骨折塊復(fù)位滿意，螺釘位置良好，屈伸旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)檢查固定穩(wěn)定可靠，沖洗切口逐層縫合。術(shù)畢。典型病例見圖 1。

圖1 患者，男，45 歲，因摔傷致左肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折。采用雙排錨釘法進行治療 a：術(shù)前 X 線片；b：術(shù)后 X 線片；c：術(shù)后1 年復(fù)查肩關(guān)節(jié) X 線片，愈合良好；d：雙排錨釘法術(shù)中照Fig.1 Male, 45 years old, avulsion fracture of the left humerus due to a falling. Double row anchors were used for treatment a: Preoperative X-ray;b: The immediate postoperative X-ray; c: X-ray showed bony union at 1 year postoperatively; d: Double-row suture anchor fixation in the operation

2. 肱骨大結(jié)節(jié)解剖鋼板組：患者麻醉后取沙灘椅位平臥于手術(shù)床。取三角肌胸大肌間隙入路做切口。逐層切開皮膚及皮下組織，術(shù)中注意保護頭靜脈，沿三角肌胸大肌間隙鈍性分離，暴露肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊及肩袖組織，清除周圍血腫。將 3～4 條不可吸收縫合線作為預(yù)留縫合線穿過肩袖 ( 如有肩袖損傷可進行縫合 )，向下牽拉復(fù)位骨折塊。隨后將鎖定鋼板置于二頭肌肌間溝外側(cè)，大結(jié)節(jié)尖端正下方。隨后克氏針臨時固定大結(jié)節(jié)及鋼板。C 型臂機透視滿意后依次鉆孔擰入鎖定及加壓螺釘進行固定。隨后將肩袖預(yù)留縫合線穿入肱骨近端鎖定鋼板預(yù)留縫線孔，所有縫線拉緊后打結(jié)。屈伸旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)檢查骨折塊固定穩(wěn)定可靠，沖洗切口后逐層縫合切口。術(shù)畢。

四、術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

1. 術(shù)后處理：術(shù)后臥床休息，24 h 常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染等治療，并行止痛、消腫等對癥處理，骨質(zhì)疏松患者行抗骨質(zhì)疏松治療。予以肩肘帶懸吊固定，術(shù)后 2 天開始被動活動，術(shù)后 6 周內(nèi)限制內(nèi)外旋活動。術(shù)后 6 周復(fù)查 X 線片，評估術(shù)后恢復(fù)情況，開始主動伸屈功能鍛煉，骨折愈合后開始抗阻力活動。術(shù)后 12～13 周開始進行負重鍛煉。

2. 觀察指標(biāo)和功能評價方法：術(shù)后統(tǒng)計兩組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量；記錄末次隨訪患者肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度，包括：前屈、外展、外旋、內(nèi)旋角度；患者肩關(guān)節(jié)功能評價采用 Constant 肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)及視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )，美國肩肘外科協(xié)會 ( American shoulder and elbow surgeons，ASES ) 評分[11]；以上所有患者評估均由非手術(shù)成員評價。隨訪期間記錄術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，如錨釘脫出、鋼板螺釘脫出、肩峰撞擊、感染、肩關(guān)節(jié)僵硬等[10]。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

所有結(jié)果采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。數(shù)據(jù)表示為 x-±s 。配對 t 檢驗用于比較術(shù)后臨床結(jié)果，包括關(guān)節(jié)活動度 ( ROM ) 和肩關(guān)節(jié)功能評分。獨立樣本 t 檢驗用于比較兩組之間的計量資料，兩組之間的計數(shù)資料應(yīng)用 χ2檢驗進行比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組在性別組成、隨訪時間、年齡、致傷原因、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間上相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )。雙排錨釘組術(shù)中出血量平均( 50.7±20.6 ) ml，解剖鋼板組平均 ( 100.9±30.1 ) ml，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( t＝7.043，P＝0.000 )，雙排錨釘組明顯少于解剖鋼板組 ( 表 1 )。術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定感染及骨折不愈合。雙排錨釘組有 1 例錨釘脫出 ( 內(nèi)固定失敗 )，1 例術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬；解剖鋼板組 1 例骨折塊移位 ( 內(nèi)固定失敗 )，2 例肩關(guān)節(jié)撞擊征，2 例肩關(guān)節(jié)僵硬。兩組相比，雙排錨釘組并發(fā)癥發(fā)生率要明顯少于解剖鋼板組 ( 表 2 )。

二、兩組術(shù)后功能比較

本組均獲隨訪，在最后一次隨訪時記錄患者的功能情況。術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度，雙排錨釘組比鎖定鋼板組的前屈范圍 [ ( 151.6±14.3 ) °，( 136.7±18.2 ) °；t＝3.197，P＝0.002 ] 和外展范圍 [ ( 146.0±16.4 ) °，( 131.3±19.5 ) °；t＝2.847，P＝0.006 ] 要大，而外旋 [ ( 31.6±13.9 ) °，( 34.5±15.2 ) °，t＝0.704，P＝0.485 ] 和內(nèi)旋角度 [ ( 42.1±10.5 ) °，( 40.4±13.5 ) °，t＝0.493，P＝0.624 ] 兩組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。肩關(guān)節(jié) ASES 評分，雙排錨釘組高于解剖鋼板組 [ ( 91.8±4.1 ) 分，( 87.4±5.8 ) 分，t＝3.165，P＝0.003 ]。Constant 肩關(guān)節(jié)評分雙排錨釘組高于解剖鋼板組 [ ( 90.1±3.2 ) 分，( 85.9±5.1 ) 分，t＝3.433，P＝0.002 ]。VAS 評分雙排錨釘組高于解剖鋼板組 [ ( 1.0±0.6 ) 分，( 2.0±0.8 ) 分，t＝4.955，P＝0.000 ] ( 表 3 )。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison general data between the 2 groups

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ( 例 )Tab.2 Comparison of complications between the 2 groups ( case )

討 論

肱骨大結(jié)節(jié)是肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，作為肩袖的附著點，對于維持肩關(guān)節(jié)的功能意義不可小覷。孤立單純的大結(jié)節(jié)骨折比較少見，往往伴隨肱骨近端骨折發(fā)生或者作為肩關(guān)節(jié)脫位的伴隨損傷。以往大結(jié)節(jié)保守治療的情況比較多，這導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，甚至導(dǎo)致二次手術(shù)。經(jīng)過研究，移位＞5 mm 的大結(jié)節(jié)骨折須進行手術(shù)治療。隨著對骨折機制[12]認識的提高以及新型生物植骨材料的誕生[13-14]，臨床中對骨折治療有了更多的選擇。目前，主要的內(nèi)固定器械有松質(zhì)骨螺釘、空心釘、可吸收螺釘、微型鋼板等。本研究主要對比雙排錨釘與解剖鋼板的優(yōu)劣。

表3 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度和功能評分對比Tab.3 Comparison of ROM and functional scores between the 2 groups

既往文獻報道，切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定大結(jié)節(jié)骨折已經(jīng)取得了良好的效果[15]。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可以充分減少和修復(fù)移位的骨折碎片，與張力帶相比，可以更好地對大結(jié)節(jié)及肩袖組織進行固定[2,16-17]。鎖定鋼板的應(yīng)用，可以通過在更大的區(qū)域上分布壓力來改善骨折的愈合情況，將肩袖組織縫合到解剖鋼板的縫合孔可以對移位、碎片較小的大結(jié)節(jié)進行加固，提高骨折愈合率，降低術(shù)后移位的風(fēng)險發(fā)生。切開復(fù)位通常選擇經(jīng)典的經(jīng)三角肌、胸大肌入路，降低了腋神經(jīng)損傷風(fēng)險[18]。

雙排錨釘與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，有一定的生物力學(xué)優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)用以固定大結(jié)節(jié)骨折[19-20]。由于關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合手術(shù)時間長，技術(shù)要求高，要求術(shù)者有更高的學(xué)習(xí)曲線。雖然創(chuàng)傷較小，但是過長的手術(shù)時間會增加潛在的手術(shù)風(fēng)險。也有報道提到，關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘技術(shù)不可能充分減少和修復(fù)嚴(yán)重移位的骨折碎片，因此，首選開放手術(shù)[20-21]。而經(jīng)三角肌小切口微創(chuàng)雙排錨釘技術(shù)克服了以上缺點，并達到同樣甚至更好的治療效果，因此是治療大結(jié)節(jié)撕脫性骨折更好的手術(shù)方式。經(jīng)三角肌小切口雙排錨釘技術(shù)的入路切口小、出血少、盡可能地避免對周圍軟組織以及神經(jīng)血管的損傷；生物相容性好，減少周圍軟組織刺激，而且無須二次取出，降低了感染風(fēng)險；生物力學(xué)占優(yōu)勢，內(nèi)排錨釘尾線經(jīng)交叉后通過外排錨釘壓緊骨折塊，實現(xiàn)了將拉力轉(zhuǎn)化為對大結(jié)節(jié)骨塊的壓力，減小了骨折移位，可以促進骨折愈合；術(shù)后恢復(fù)快，無須外固定，術(shù)后 2 天即可被動活動，可極大程度降低關(guān)節(jié)僵硬、粘連的發(fā)生率[22-24]。

本研究顯示，兩組手術(shù)方法所需手術(shù)時間沒有明顯差別，說明雙排錨釘技術(shù)對于手術(shù)技巧要求不高，可以被熟練掌握。鎖定鋼板組術(shù)中出血量較多，這與其切口長，對軟組織損傷較大有關(guān)。鎖定鋼板組有 2 例術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)撞擊，這歸因于骨折碎片較小，需要將鎖定鋼板放置在較高的位置以更好的固定碎片，而雙排錨釘組沒有出現(xiàn)這種情況。鎖定鋼板組有 2 例出現(xiàn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬，雙排錨釘組出現(xiàn) 1 例，除術(shù)中創(chuàng)傷較大，產(chǎn)生瘢痕較多外，還與難以遵守術(shù)后康復(fù)方案有關(guān)。雙排錨釘組 1 例發(fā)生螺釘脫出，解剖鋼板組 1 例發(fā)生骨折塊移位，因 2 例年紀(jì)較大，骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，導(dǎo)致螺釘及鋼板把持力不夠而內(nèi)固定失敗。從并發(fā)癥來看，雙排錨釘組要少于解剖鋼板組，這與解剖鋼板組內(nèi)植物體積較大，對軟組織損傷較大有關(guān)。但是，不能忽視術(shù)后康復(fù)依從性對于術(shù)后恢復(fù)的影響。

根據(jù)本研究結(jié)果，所有患者骨折愈合良好，兩組手術(shù)方式均明顯改善了術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動度及功能評分。這表明，兩種手術(shù)方式對于治療大結(jié)節(jié)骨折都有很好的療效。術(shù)后，雙排錨釘組的肩關(guān)節(jié)活動度、ASES 評分、Constant 肩關(guān)節(jié)評分要好于解剖鋼板組。雖然兩組的功能評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是在術(shù)后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，微小的功能差異對于患者的日常生活沒有很大影響。術(shù)后 VAS 評分雙排錨釘組要好于解剖鋼板組，說明在術(shù)后的疼痛控制方面，雙排錨釘組更能降低患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，這可能與解剖鋼板組術(shù)中對軟組織損傷較大有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)三角肌小切口雙排錨釘與切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方式在治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折方面都能取得良好的臨床療效且易于掌握。雙排錨釘組具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛發(fā)生率低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，無須二次取出內(nèi)固定等優(yōu)點。雖然術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能雙排錨釘組要好于解剖鋼板組，但這種差異對患者術(shù)后生活影響不大。因此，筆者認為，微創(chuàng)小切口雙排錨釘治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折效果較好，易于掌握，值得臨床推廣。

本研究有一定的局限性，首先它屬于非隨機的回顧性研究，可能產(chǎn)生一些偏倚；其次，兩組手術(shù)方式并非同一術(shù)者完成，而是由對于手術(shù)熟練度相近的同資歷醫(yī)生完成，在手術(shù)技術(shù)上可能存在一定差異；最后，患者例數(shù)較少，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。