張釗 徐世明 向茜 黃東

作者單位：534023 湛江，廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院 ( 張釗 )；510317 廣州，廣東省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科( 張釗、徐世明、向茜、黃東 )

髕骨是人體最大的籽骨，其骨折發(fā)生率占全身骨折的 1%～2%，發(fā)生在所有年齡組，以 20～50 歲多見[1]?？捎杀┝χ苯釉斐苫蛘唛g接暴力引起，急性髕骨下極骨折通常為關(guān)節(jié)外骨折，約占髕骨骨折的 9.3%～22.4%[2]，遠(yuǎn)端骨折塊多為粉碎性，有時體積較小，往往很難進(jìn)行復(fù)位固定[3]。此類骨折的治療主要包括張力帶固定、髕骨爪固定、間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合 Krachow 縫合法、使用特殊鋼板進(jìn)行固定、部分髕骨切除術(shù)等[4-7]。本研究觀察用間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合 Krachow 縫合法及髕骨爪固定治療髕骨下極骨折的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 經(jīng) X 線片或 CT 檢查確診為符合 AO / OTA 34-A1 分型的單側(cè)髕骨下極新鮮、閉合性骨折者；( 2 ) 臨床病歷資料完整，獲得 1 年以上隨訪者；( 3 ) 年齡 18～60 歲者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 臨床資料不全者；( 2 ) 近期有其它部位骨折、損傷者，傷前患有其它膝關(guān)節(jié)疾病者；( 3 ) 合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病及免疫功能低下者；( 4 ) 依從性差者；( 5 ) 患有精神疾患者。

二、一般資料

選取 2014 年 1 月至 2017 年 5 月期間在我院骨科治療的髕骨下極骨折患者 32 例，AO 分型為 ( AO /OTA 34-A1 )[8]，以上述納入標(biāo)準(zhǔn)采集樣本，按照1∶1 的比例將上述患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組 16 例。觀察組 16 例，其中男 9 例，女 7 例，年齡 21～57 歲，平均 ( 36.4±3.76 ) 歲。對照組男10 例，女 6 例，年齡 20～55 歲，平均 ( 34.6±4.25 )歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.29 )，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

三、手術(shù)方法

觀察組采取間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合 Krachow 縫合法進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定：麻醉成功后，患者取仰臥位，手術(shù)時使用充氣止血帶，手術(shù)切口采用標(biāo)準(zhǔn)的由髕骨上極至脛骨結(jié)節(jié)的前正中切口，逐層切開皮膚和皮下，暴露骨折端，生理鹽水沖洗去除骨折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊。細(xì)致保留遠(yuǎn)端髕腱及軟組織附著。間斷垂直鋼絲縫合時，根據(jù)骨折情況使用2 根或 3 根 18 號不銹鋼絲 ( 直徑 1.2 mm )，直徑1.6～2.0 mm 克氏針直接從近端骨折塊的遠(yuǎn)端后側(cè)表面邊緣向髕骨前上緣進(jìn)行鉆孔，不銹鋼絲采用由內(nèi)向外的方式進(jìn)行穿孔，對于遠(yuǎn)端骨折塊的鉆孔，用 1 枚直徑 1.6 mm 克氏針從髕骨遠(yuǎn)端骨折塊下端邊緣穿髕腱打入，不銹鋼絲從直徑 1.6 mm 克氏針的開口處穿入。骨折用復(fù)位鉗及間斷垂直鋼絲的牽拉收緊進(jìn)行復(fù)位，為了減少突出的金屬物體對皮膚的刺激，常規(guī)把結(jié)打在髕骨上緣，正側(cè)位 X 線透視檢查復(fù)位的情況。間斷垂直鋼絲復(fù)位之后，用可吸收縫合線對髕腱兩側(cè)進(jìn)行 Krackow 鎖邊式縫合?？p合后的縫線兩端從髕骨近端骨折塊的 2 個鉆孔中穿出然后于髕骨上緣束緊，然后使用可吸收縫合線減張修復(fù)撕裂的韌帶?？p合后被動活動膝關(guān)節(jié)，評估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動范圍時的固定穩(wěn)定性。手術(shù)部位沖洗抽吸后，分層閉合切口。對照組采用髕骨爪內(nèi)固定方式進(jìn)行髕骨下極骨折切開復(fù)位內(nèi)固定：采用髕前正中縱行切口。逐層切開，顯露整個骨折端，清除折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘀血、嵌入折端的軟組織，探查骨折狀況，骨折端復(fù)位，巾鉗臨時固定，對撕裂的髕韌帶、關(guān)節(jié)囊及擴(kuò)張部應(yīng)仔細(xì)縫合。測量髕骨縱向長度，選擇合適尺寸髕骨爪，在髕骨上下極選擇髕骨爪上下爪相對應(yīng)的合適位置。冰水浸泡下?lián)伍_髕骨爪，將各爪置入設(shè)定位置，使髕骨爪與髕骨緊密接觸，固定下極主要骨折塊，但又不使骨折端產(chǎn)生移位，用約 40 ℃ 生理鹽水沖洗髕骨爪使之回縮環(huán)抱髕骨。固定后屈伸膝關(guān)節(jié)檢查牢固程度 ( 必要時用骨錘敲擊接觸髕骨爪不緊密處 )，沖洗、縫合髕前腱膜及皮膚切口[9-10]。

四、術(shù)后處理

術(shù)后為了方便管理及康復(fù)，通常使用 2～3 天的長腿夾板。術(shù)后給予低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，抗生素預(yù)防感染。術(shù)后 1 天開始進(jìn)行股四頭肌舒縮功能鍛煉，術(shù)后 2～3 天對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行 PCM被動功能鍛煉，傷口愈合后輔助下地活動，術(shù)后6 周主動活動膝關(guān)節(jié)，3 個月內(nèi)避免劇烈運動。于術(shù)后 6 周、3 個月、6 個月、12 個月及末次隨訪時復(fù)查X 線片，觀察骨折愈合情況，評估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

五、觀察指標(biāo)及療效評價

( 1 ) 比較兩組髕骨骨折愈合時間：根據(jù)定期復(fù)查 X 線片及隨訪來確定骨愈合時間；( 2 ) 記錄兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括骨折延遲愈合、骨折不愈合、復(fù)位丟失、內(nèi)固定物斷裂、內(nèi)固定物對周圍軟組織或皮膚刺激等并發(fā)癥等；( 3 ) 膝關(guān)節(jié)疼痛和屈伸活動范圍 ( range of motion，ROM )；( 4 ) Lorich 和B?stman[11-12]評分等。( 優(yōu)：28～30 分，良：20～27 分，差：＜20 分。)

六、統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件分析，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組骨及軟組織愈合時間的比較

兩組均獲 12～23 個月，平均 ( 16.2±0.30 ) 個月隨訪，觀察組骨折平均愈合時間為 ( 2.76±0.43 ) 個月，對照組為 ( 2.79±0.52 ) 個月，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.08 ) ( 表 1 )。

二、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組術(shù)后手術(shù)切口均 I 期愈合，無一例發(fā)生切口感染、延遲愈合、不愈合、內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥。

三、膝關(guān)節(jié)疼痛及 ROM 和 B?stman 評分

通過對末次隨訪時膝關(guān)節(jié)疼痛和 ROM、B?stman 評分對兩組的骨折愈合質(zhì)量進(jìn)行評價，其中觀察組膝關(guān)節(jié) ROM 為 ( 129.4±0.43 ) °，對照組膝關(guān)節(jié) ROM 為 ( 129.1±0.51 ) °，膝關(guān)節(jié) B?stman 評分，觀察組平均 ( 29.6±0.23 ) 分，對照組平均 ( 29.4±0.20 ) 分。

討 論

一、髕骨的結(jié)構(gòu)及其生物力學(xué)

髕骨骨折是常見的損傷，約占所有骨骼損傷的1%。髕骨骨折如果治療不當(dāng)，可能會導(dǎo)致?lián)p傷，例如關(guān)節(jié)僵硬，股四頭肌虛弱等[13]。髕骨下極不參與髕股關(guān)節(jié)的構(gòu)成，其主要功能是將股四頭肌收縮力傳導(dǎo)至脛骨結(jié)節(jié)，完成伸膝動作。髕骨下極骨折為特殊類型髕骨骨折，屬于關(guān)節(jié)外骨折 ( AO / OTA 34-A1 型 )，因為其位置的特殊性，骨折時多為粉碎性骨折，所以固定并維持穩(wěn)定復(fù)位相對困難；且髕腱止點位于髕骨下極，應(yīng)力相對集中，對髕骨下極骨折的治療目標(biāo)是連接手術(shù)，重建膝裝伸置，恢復(fù)伸肌的功能完整性，以達(dá)到早期功能鍛煉的目標(biāo)。

二、兩種固定方式的優(yōu)缺點

對于髕骨下極骨折，廣大醫(yī)師提出了較多的治療方案，主要有張力帶固定技術(shù)、單純環(huán)扎髕骨固定、籃網(wǎng)鋼板固定、帶線錨釘固定、局部髕骨切除等手術(shù)方式。本研究就髕骨爪和間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合 Krachow 縫合法治療髕骨下極骨折的療效進(jìn)行了對比，旨在為臨床內(nèi)固定的選擇提供參考依據(jù)。

表1 兩組患者骨折愈合質(zhì)量的比較 ( n=16 )Tab.1 Comparison of fracture healing quality between the 2 groups ( n=16 )

圖2 患者，男，37 歲 a：髕骨下極骨折的初始側(cè)位 X 線片；b：髕骨爪切開復(fù)位術(shù)后正位 X 線片；c：髕骨爪切開復(fù)位術(shù)后側(cè)位X 線片F(xiàn)ig.2 X-ray films of a 37-yearold male patient a: Initial lateral X-ray film of the patellar inferior polar fracture; b: AP X-ray film after open reduction with the patellar claw; c: Lateral X-ray film after open reduction with the patellar claw

本研究中通過臨床療效的對比，兩種內(nèi)固定手術(shù)方式在安全性、愈合率及術(shù)后短期并發(fā)癥上并無明顯差異，這有助于術(shù)后早期功能鍛煉的展開。這個結(jié)果也和兩種內(nèi)固定手術(shù)方式治療髕骨下極骨折的生物力學(xué)原理有關(guān)[9,14-17]。對照組的髕骨爪由主要為鈦合金，有良好的組織相容性，其比重輕，強(qiáng)度大，彈性模量與髕骨更為接近；金屬爪鉤提供穩(wěn)定的固定，利用髕骨爪與髕骨弧差所產(chǎn)生的回復(fù)力形成了以縱行為主的多維持續(xù)向心壓應(yīng)力，能夠?qū)构伤念^肌產(chǎn)生的強(qiáng)大拉力[18]，并通過剩余的應(yīng)力對骨折塊進(jìn)行固定，形成環(huán)扎作用，牢固環(huán)抱髕骨骨折塊，使各個方向骨折的骨頭碎片平行于髕骨表面，使膝關(guān)節(jié)在行早期功能鍛煉時形成斷端應(yīng)力，以保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，維持膝裝伸置功能完整性。特別對于髕骨下極的非粉碎性骨折或骨折塊較大時，髕骨爪固定效果相對可靠，手術(shù)難度較低，并可有效縮短手術(shù)時長，減少術(shù)中創(chuàng)面暴露時間，可有效降低手術(shù)風(fēng)險[19]。相較于對照組，觀察組的間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合 Krachow 縫合法，對術(shù)者有一定的技術(shù)和經(jīng)驗要求，有時垂直鋼絲在實際手術(shù)操作難以正確放置，往往難以提供足夠的固定，使骨折不能良好的復(fù)位，無法滿足患者早期功能鍛煉的要求，并有復(fù)位丟失的可能；同時用于垂直固定的鋼絲可能會對皮膚產(chǎn)生疼痛刺激等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

觀察組的間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合 Krachow 縫合法治療髕骨下極粉碎性骨折可以通過鋼絲垂直間斷縫合將髕骨近端與遠(yuǎn)端較大骨折塊聚攏，并通過對髕骨遠(yuǎn)端粉碎骨折行連續(xù)鎖邊縫合 ( Krackow 縫合 )，以提高髕骨和髕腱的穩(wěn)定性，達(dá)到較滿意的復(fù)位與固定效果；可吸收縫合線用 Krachow 縫合法對髕腱兩側(cè)進(jìn)行連續(xù)縫合，用以加固髕腱結(jié)構(gòu)，盡可能減少對髕腱結(jié)構(gòu)的破壞，更增加了固定強(qiáng)度；此種固定方式盡可能減少對髕骨周圍血供的損傷和影響，其合理的應(yīng)力分布有利于促進(jìn)骨折愈合，達(dá)到早期功能鍛煉的目標(biāo)。特別對于髕骨下極的粉碎性骨折或碎骨塊移位較多的患者，選擇髕骨爪往往無法提供良好的包裹，甚至?xí)霈F(xiàn)爪鉤自髕骨下極骨折碎塊間切出的情況，在這種情況下，觀察組的間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合 Krachow 縫合法治療髕骨下極骨折會有更肯定的療效[20]。

綜上所述，本研究中兩組患者的髕骨下極骨折愈合優(yōu)良率都較高，兩種內(nèi)固定手術(shù)方式在安全性、愈合率及術(shù)后短期并發(fā)癥上并無明顯差異，是治療髕骨下極骨折的有效方法。相較而言，髕骨爪材料費用較高，且術(shù)中對髕骨爪型號的選用需要較多的考究，否則不能提供牢固可靠的固定，而間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合 Krachow 縫合法所用鋼絲和可吸收縫合線造價相對低廉，且操作方便，固定牢靠，對髕骨下極骨折有更廣泛的適應(yīng)性，有較好的應(yīng)用和推廣前景。但是本研究也存在一定的局限性，樣本量偏少，隨訪時間不夠長，不能夠很好評估到遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況以及無其它手術(shù)方式的臨床對比資料等，這些問題需要更多的臨床資料和更長期的觀察研究。