馮敏 張睿銳 王濤 劉時璋 姬樂 田昕 強(qiáng)輝

作者單位：710068 西安，陜西省人民醫(yī)院骨科、西安交通大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科 ( 馮敏、劉時璋、姬樂、田昕、強(qiáng)輝 )，放射科 ( 王濤 )；710065 西安，陜西省兵器工業(yè) 521 醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 ( 張睿銳 )

流行病學(xué)研究表明，在引起肩關(guān)節(jié)疼痛的原因中，肩袖撕裂約占 30%～70%[1]，但其具體的致病機(jī)制目前還不明確。目前的研究將肩袖撕裂的致病原因分為內(nèi)源性及外源性兩大類，而除了肩袖本身退變的一些內(nèi)源性因素以外，肩峰下撞擊作為一種外源性致病因素受到人們越來越多的重視[2]。

造成肩峰下撞擊的原因與肩峰自身的形態(tài)學(xué)特征密切相關(guān)。大量研究證實，肩袖撕裂的發(fā)生與肩峰的形態(tài)學(xué)特征有很大關(guān)系，其中得到大家普遍公認(rèn)的就是由 Bigliani 提出的鉤型肩峰[3]，除此之外，肩峰指數(shù) ( acromion index，AI ) 也被認(rèn)為是與肩袖撕裂密切相關(guān)的一個因素[4]。已經(jīng)有大量研究證實在不同種群人類中肩峰指數(shù)均與肩袖撕裂的發(fā)生密切相關(guān)[5-6]，目前國內(nèi)暫無肩峰指數(shù)與肩袖撕裂之間關(guān)系的相關(guān)性研究，本研究通過大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，試圖觀察在國人中肩峰指數(shù)與肩袖撕裂是否有著密切的關(guān)系。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2014 年 3 月至 2017 年10 月，在我院門診及住院就診的肩袖撕裂患者；( 2 ) 肩關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)時間＞3 個月者；( 3 ) 術(shù)前 MRI或肩關(guān)節(jié)鏡檢查確診全層肩袖撕裂者；( 4 ) 患者術(shù)前 MRI 檢查或肩關(guān)節(jié)鏡下探查未見明顯肩袖撕裂，但伴隨因其它疾病導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛或活動受限者( 包括：鈣化性肌腱炎、凍結(jié)肩、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn) )。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往患側(cè)肩關(guān)節(jié)有外傷史者；( 2 ) 盂肱關(guān)節(jié)或肩峰處既往手術(shù)史者；( 3 ) 盂肱關(guān)節(jié)炎患者，包括炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)退變及關(guān)節(jié)感染者；( 4 ) 肱骨頭壞死患者；( 5 ) 術(shù)前 MRI 檢查提示肩袖部分撕裂者；( 6 ) 所拍攝 X 線片位置不標(biāo)準(zhǔn)者。

二、一般資料

本研究共納入 100 例。將所有患者分為肩袖撕裂組 (n＝48 ) 和對照組 (n＝52 ) ( 表 1 )。其中肩袖撕裂組患者均因肩部疼痛及外展無力為主訴入院，患者既往均遵照排除標(biāo)準(zhǔn)排除肩部其余相關(guān)疾病。術(shù)前體格檢查可見肩關(guān)節(jié)外展無力。

表1 患者一般資料Tab.1 Patient parameters of each group

三、肩峰指數(shù)測量方法

所有患者均在我院放射科采用 Philips DR 成像系統(tǒng)行標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)前后位 X 線片，由同一名具備1 年以上肩關(guān)節(jié)放射學(xué)經(jīng)驗的放射科醫(yī)生進(jìn)行操作?；颊呷≈绷⑽?，患側(cè)肩關(guān)節(jié)中立，輕微內(nèi)旋[4]。攝影條件：70～75 kV，20～25 mAs，焦片距 150 cm，活動濾線器柵比 12∶1。

獲得 X 線片后，所有圖像的采集及分析均使用 Philips DR 成像系統(tǒng)自帶的圖像編輯和分析系統(tǒng)進(jìn)行。肩峰指數(shù)測量方法如下：于 X 線片上分別劃出 3 條平行線，第 1 條連接肩胛盂上下皮質(zhì)骨的邊緣，注意必須是皮質(zhì)骨與關(guān)節(jié)盂唇相交接的部位；第 2 條線平行于第 1 條線，與肩峰的最外側(cè)緣相切，第 3 條線也平行于第 1 條線，與肱骨頭的最外側(cè)緣相切。第 1 條線與第 2 條線之間的距離標(biāo)記為GA ( the glenoid to the lateral margin of the acromion )，第 1 條線與第 3 條線之間的距離標(biāo)記為 GH ( the lateral aspect of the humeral head )，這樣就得出肩峰指數(shù)＝GA / GH。肩峰指數(shù)增高，說明肩峰的橫向延展度較高 ( 圖 1 )。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用獨立樣本t檢驗對肩袖撕裂組及正常對照組的肩峰指數(shù)進(jìn)行比較分析。采用 SPSS 20.0 對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肩峰指數(shù)與全層性肩袖撕裂之間的關(guān)系

本研究一共納入 RCT 組患者 48 例，對照組52 例，組間比較結(jié)果顯示，肩袖撕裂組平均肩峰指數(shù)為 0.71±0.07，對照組肩峰指數(shù)為 0.65±0.07，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.001 ) ( 表 2 )。

二、肩袖撕裂組中肩峰指數(shù)與性別之間的關(guān)系

所有 RCT 組中女 26 例，男 22 例，分別測量兩組的 AI 值，結(jié)果顯示，女性平均肩峰指數(shù)為 0.70±0.071，男性平均肩峰指數(shù)為 0.69±0.090，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.150 ) ( 表 3 )。

表2 肩袖撕裂組與對照組肩峰指數(shù)對比Tab.2 Comparison of AI between RCT group and control group

表3 肩袖撕裂組男女患者肩峰指數(shù)對比Tab.3 Comparison of AI between female and male patients

討 論

Neer 在 1972 年首次證實肩峰前下方間隙減小會繼發(fā)肩峰下撞擊的出現(xiàn)，最終導(dǎo)致肩袖撕裂的發(fā)生[7]。隨后，Bigliani 基于 Neer 的理論，提出將肩峰形態(tài)分為三型，而且認(rèn)為第三型的鉤型肩峰因其肩峰下間隙的縮小，更易導(dǎo)致肩袖撕裂[3]。之后Nyffeler 發(fā)現(xiàn)除了肩峰下間隙以外，肩峰的橫向延展度也與肩袖撕裂的產(chǎn)生密切相關(guān)，從而首次提出了肩峰指數(shù)的概念[4]。

肩峰指數(shù)反映的是肩峰橫向的延展性，或者可稱為肩峰對其下方組織的包容程度。研究者認(rèn)為肩峰指數(shù)的大小會引起肩關(guān)節(jié)矢狀位上力矩方向的改變。該理論認(rèn)為，當(dāng)三角肌收縮，肩關(guān)節(jié)外展時，肱骨頭上移并與盂肱關(guān)節(jié)發(fā)生對抗，矢狀位上三角肌所產(chǎn)生的合力取決于肩峰外側(cè)緣的相對位置，肩峰指數(shù)越大，肩峰外側(cè)緣相對越遠(yuǎn)，三角肌所產(chǎn)生的合力將會越偏上，這樣會使得盂肱關(guān)節(jié)受到更大的壓力，為了維持肱骨頭的穩(wěn)定，肩袖肌肉 ( 尤其是岡上肌 ) 需要更大的壓力，這種作用會進(jìn)一步增加岡上肌的負(fù)荷，最終導(dǎo)致肩袖撕裂的發(fā)生。Nyffeler 等[4]證實，肩袖撕裂組的肩峰指數(shù)＞0.77，遠(yuǎn)高于正常組的 0.64。Kim 等[8]發(fā)現(xiàn)肩峰指數(shù)可用于術(shù)前預(yù)測肩袖撕裂是關(guān)節(jié)內(nèi)部分撕裂抑或巨大撕裂，但無法區(qū)分全層撕裂的范圍。Balke 等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)退變性肩袖撕裂組的肩峰指數(shù)較創(chuàng)傷性肩袖撕裂組明顯增高，還有學(xué)者認(rèn)為肩峰指數(shù)可以用來評價肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后的遠(yuǎn)期治療效果[10]。這些研究都證實了肩峰指數(shù)與肩袖撕裂之間有著密切的聯(lián)系。通過研究發(fā)現(xiàn)，肩袖撕裂組的肩峰指數(shù)約為 0.71，遠(yuǎn)高于對照組的 0.65。說明肩峰指數(shù)增高后，肩峰的延展性增大，從而使得肩袖磨損增加，進(jìn)一步導(dǎo)致了肩袖撕裂的發(fā)生。

在評估肩峰指數(shù)與退變性肩袖撕裂的相關(guān)性研究時，本研究并未對肩峰的形態(tài)進(jìn)行對比。雖然之前的研究證實，鉤型肩峰在老年人群中最常見[11]。但實際上，已有研究證實，肩峰形態(tài)并不會隨著年齡增大而發(fā)生改變[12]。另外，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂在女性人群中發(fā)病率更高[7]，本研究結(jié)果顯示，在肩袖撕裂患者中，肩峰指數(shù)有性別差異，很可能與其它誘發(fā)肩袖退變的因素相關(guān)。

但是，不可否認(rèn)目前關(guān)于肩峰指數(shù)與肩袖撕裂之間的相關(guān)性研究仍然存在一些爭議，日本學(xué)者的一項研究認(rèn)為日本人的肩峰指數(shù)與肩袖撕裂的產(chǎn)生無明顯相關(guān)，并將其歸因于種族差異。另一項針對肩袖撕裂患者 MRI 檢查結(jié)果的研究顯示，肱骨頭位于肩峰前外側(cè)非覆蓋區(qū)的面積越大，發(fā)生肩袖撕裂的概率則越大[13]。一項長達(dá) 3 年的流行病學(xué)研究也證實肩袖撕裂組與肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎組的肩峰指數(shù)并無明顯差異，但肩峰指數(shù)較高的患者明顯對相同治療的滿意度更差，筆者分析造成這種差異的原因可能與其各研究組間差異過大有關(guān)[14]。另外，關(guān)于造成差異的原因，Moor 等[15]認(rèn)為由于退變性肩袖撕裂多伴隨盂肱關(guān)節(jié)的過度磨損，在這一退變過程中盂肱關(guān)節(jié)會出現(xiàn)一定程度的傾斜，肩峰指數(shù)僅僅是矢狀位上的參數(shù)，并不足以反映真正的肩峰覆蓋率。這些研究都為本研究探討肩峰指數(shù)與肩袖撕裂的關(guān)系提供了新的研究思路。

本研究存在以下不足，首先由于肩峰指數(shù)僅僅涉及肩峰矢狀位上的測量，因為投射位置的差異，會使得結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，另外，本研究的樣本量偏小也對結(jié)果有一定影響，還需要更大樣本量的研究來支持。