張忠?guī)r 李玉波 常韜 金宇

作者單位：067000 河北，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 ( 張忠?guī)r、李玉波、金宇 )；067000 河北，承德市中心醫(yī)院 ( 常韜 )

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群中較常見(jiàn)的骨折類型，致傷原因主要為跌倒，其中不穩(wěn)定骨折約占35～40%，隨著人口老齡化的加快，發(fā)病率越來(lái)越高。對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折采取手術(shù)治療必須制訂合理的手術(shù)方案，選擇合適的內(nèi)固定材料，而不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折較穩(wěn)定型骨折治療更棘手，并發(fā)癥也較多。股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、抗旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定性強(qiáng)等特點(diǎn)，被用于治療多種類型的轉(zhuǎn)子間骨折。有研究表明 PFNA 術(shù)后失血量平均超過(guò) 800 ml[1]，并且以隱性失血為主，而蔡攀等[2]報(bào)道，不穩(wěn)定型較穩(wěn)定型骨折平均失血量增加 100 ml。大量輸血會(huì)導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，存在免疫反應(yīng)、溶血反應(yīng)、傳染疾病等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[3]。氨甲環(huán)酸 ( tranexamic acid，TXA ) 是一種賴氨酸合成衍生物，纖溶酶抑制劑，通過(guò)抑制蛋白酶的降解產(chǎn)生作用，用于預(yù)防圍手術(shù)期出血，已被證實(shí)能有效降低患者的失血量和病死率[4]。在創(chuàng)傷骨科的圍手術(shù)期當(dāng)中，TXA 可以通過(guò)口服、局部及靜脈等方式給藥，但靜脈給藥在不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折相關(guān)報(bào)道較少。本研究對(duì)我院采用 PFNA 治療的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討 TXA 靜脈給藥對(duì)圍手術(shù)期失血量的影響，并評(píng)估其安全性和有效性。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2014 年 3 月至 2017 年 3 月我院收治的老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者，患者均采取自愿原則，簽署知情同意書；( 2 ) 骨折 AO 分型，A2.2、2.3 和 A3 型，年齡 ≥ 60 歲的單側(cè)骨折者；( 3 ) 無(wú) TXA 過(guò)敏病史及禁忌證者；( 4 ) 近期未服用抗凝藥物，術(shù)前凝血功能正常者；( 5 ) 術(shù)前血糖及血壓控制在手術(shù)耐受范圍之內(nèi)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；( 2 ) 病理性骨折，合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者；( 3 )有既往髖部手術(shù)史者；( 4 ) 存在出血傾向的疾病，血常規(guī)明顯異常者；( 5 ) 依從性差、不能配合，隨訪資料不完整者。

二、一般資料

本組共 60 例，其中男 35 例，女 25 例，平均 66.2 歲，左側(cè) 27 例，右側(cè) 33 例。其中摔傷44 例，交通事故 7 例，其它致傷因素 9 例，合并內(nèi)科疾病共 31 例，其中合并高血壓 11 例，合并糖尿病 9 例，其它多種內(nèi)科疾病 11 例。行常規(guī)術(shù)前檢查，心臟彩超、下肢彩超等檢查，進(jìn)行準(zhǔn)確術(shù)前評(píng)估，除外手術(shù)禁忌證。受傷至手術(shù)時(shí)間約3～14 天。根據(jù)入院順序前 30 例分成靜脈治療組( A 組 )、后 30 例對(duì)照組 ( B 組 ) 30 例，兩組在性別、年齡、BMI、骨折分型、致傷因素、合并基礎(chǔ)疾病等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。術(shù)后輸血標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白 ≤ 70 g / L 給予輸血，糾正到 90 g / L以上，以輸紅細(xì)胞 1 U 相當(dāng)于 200 ml。

三、研究方法

1. 手術(shù)方法：手術(shù)由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成，所有患者均在全身麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行。置于可透視的骨科專用牽引床上，閉合復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位骨折端。復(fù)位成功后，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上行約 4 cm 切口，插入導(dǎo)針后，尖錐開(kāi)口，近端擴(kuò)髓，插入直徑及長(zhǎng)度合適的 PFNA 髓內(nèi)釘，調(diào)整深度，并向股骨頭內(nèi)打入導(dǎo)針，測(cè)量深度后擴(kuò)髓，打入螺旋刀片并鎖定，再安裝遠(yuǎn)端鎖釘導(dǎo)向器，擰入鎖定螺釘，最后安裝髓內(nèi)釘近端鎖帽。切口內(nèi)止血，留置負(fù)壓引流管 1 枚，術(shù)畢。A 組術(shù)前 30 min靜脈滴注 TXA ( 20 mg / kg )，兩組術(shù)后均夾閉引流管2 h。

2. 術(shù)后處理：常規(guī)抗生素 24 h 內(nèi)預(yù)防感染，術(shù)后 1 天開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，應(yīng)用抗靜脈血栓泵，低分子肝素 4100 IU 每日一次預(yù)防深靜脈血栓 ( deep vein thrombosis，DVT )，加強(qiáng)飲食及健康護(hù)理，術(shù)后根據(jù)復(fù)查情況持拐部分負(fù)重活動(dòng)。

3. 臨床評(píng)估：記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中吸引器血量、紗布稱重計(jì)算失血量。記錄術(shù)前、術(shù)后 1、3、5、7 天血紅蛋白值 ( Hb ) 和紅細(xì)胞壓積( Hct )。按照 Cross 方程[5]計(jì)算失血量。( 1 ) 手術(shù)失血量＝術(shù)前血容量 ( patient blood volume，PBV )×( 術(shù)前紅細(xì)胞壓積＋術(shù)后紅細(xì)胞壓積 )；( 2 ) 總血容量( PBV )＝k1×h3 ( 身高 m )＋k1×w ( 體重 kg )＋k3 ( 男性：常數(shù) k1＝0.3669，k2＝0.03219，k3＝0.6041；女性：k1＝0.3561，k2＝0.03308，k3＝0.1833 )；( 3 ) 顯性失血量＝負(fù)壓引流引流血量＋術(shù)后 3 天引流量＋敷料滲血量；( 4 ) 隱性失血量＝圍手術(shù)期失血量－顯性出血量。記錄患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如 DVT、肺栓塞 ( pulmonary embolism，PE )、急性冠脈綜合征、急性腦梗死。對(duì)所有患者術(shù)后 30 天、90 天隨訪，記錄病死率、DVT、PE 等并發(fā)癥發(fā)生率 ( 表 1～3 )。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用±s表示，組間整體比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

A、B 兩組手術(shù)時(shí)間分別為 ( 108.5±42.5 ) min、( 110.5±43.3 ) min，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.78 )；D-2 聚體濃度分別為 ( 39.4±7.3 ) mg /L，( 41.6±6.8 ) mg / L，A、B 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.83 )；圍手術(shù)期輸血率分別為 4 / 30、15 / 30，A、B 兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.00 )。術(shù)后 5 天、28 天雙下肢血管彩超，A 組肌間靜脈血栓2 例、B 組肌間靜脈血栓 3 例，口服抗血栓藥物后均好轉(zhuǎn)。兩組均未發(fā)生 DVT、PE、急性冠脈綜合征、急性腦梗死等并發(fā)癥，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.00 )。

討 論

近年來(lái)對(duì)老年轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的研究越來(lái)越多，但對(duì)其機(jī)制的產(chǎn)生的相關(guān)因素尚無(wú)定論。早有研究證明，PFNA 固定轉(zhuǎn)子間骨折顯性失血少，但圍手術(shù)期隱性失血較多，最高可達(dá)87.55%[6]，而賈曉龍等[7]研究表明隱性失血量占總失血量比例隨著骨折的粉碎嚴(yán)重程度而增加?；颊邍中g(shù)期隱性失血可能和以下因素有關(guān)：( 1 ) 圍手術(shù)期血液大量滲入組織間隙，滲入組織間隙后迅速凝固，不參與體內(nèi)血液循環(huán)也是造成隱性失血的主要原因[8]；( 2 ) 老年毛細(xì)血管調(diào)節(jié)能力下降，軟組織松弛，導(dǎo)致組織液不能及時(shí)回流，顯性失血減少，而隱性失血增加；( 3 ) 麻醉或手術(shù)擴(kuò)髓導(dǎo)致的紅細(xì)胞破壞，從而引起溶血，血容量下降。如果隱性失血過(guò)多，為了保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)，術(shù)后皮膚、肌肉的血管發(fā)生收縮，切口及骨折部位的愈合能力延緩，增加了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率。

TXA 是一種人工合成的抗纖溶藥物，能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位強(qiáng)烈吸附，抑制了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而抑制了纖維蛋白分解，降低纖溶活性，達(dá)到止血及減少出血[9]。Demos 等[10-11]的研究證實(shí)，靜脈使用 TXA 可明顯減少膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中的隱性失血量，降低輸血率，同時(shí)不增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折中，年齡普遍較膝、髖手術(shù)患者大，常合并多個(gè)內(nèi)科疾病，耐受手術(shù)方面有一定差異，因此，本研究將嚴(yán)重心腦血管疾病及凝血功能障礙的患者排除在外。馬輝等[12]報(bào)道接受 PFNA 治療的患者術(shù)前 30 min 1.0～1.5 g TXA 在單次和兩次靜脈給藥中均明顯降低了失血量及輸血率，且以隱性失血為主，未增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Zufferey 等[13]對(duì)髖部骨折中應(yīng)用與不用 TXA 對(duì)圍手術(shù)期失血量的影響進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)TXA 可以明顯降低輸血率，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，此研究納入了所有的骨折類型，而本研究只納入不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，失血量相對(duì)較其它穩(wěn)定類型骨折多。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白值比較Tab.1 Hb comparison before and after operation between the 2 groups

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后紅細(xì)胞壓積比較Tab.2 Hct comparison before and after operation between the 2 groups

表3 兩組總失血量、隱性失血量、顯性失血量、引流量比較Tab.3 Comparison of total blood loss, hidden blood loss, dominant blood loss and drainage volume between the 2 groups

本研究選擇顯性失血量、隱性失血量、總失血量、輸血率及術(shù)后 DVT、PE 等作為觀察指標(biāo)，和對(duì)照組相比，靜脈給藥能夠降低圍手術(shù)期失血，也減少了輸血率，術(shù)后兩組 Hb 及 Hct 也較對(duì)照組高，與既往 TXA 在關(guān)節(jié)置換中的報(bào)道一致。本研究的 Hb及 Hct 在術(shù)后 1、3、5、7 天測(cè)得，發(fā)現(xiàn)術(shù)后最低的 Hb 及 Hct 多在 3～5 天，5～7 天趨于穩(wěn)定，可能和患者因創(chuàng)傷或手術(shù)導(dǎo)致的體液濃縮已基本糾正，而老年人造血能力下降，自身造血功能尚未發(fā)揮作用。本項(xiàng)研究，在不給予 TXA 情況下，PFNA 手術(shù)的總失血量約 940 ml，隱性失血量 785 ml，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于與林錦秀[14]報(bào)道的隱性失血量 650 ml。而在應(yīng)用TXA 的患者中，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于馬輝等[12]報(bào)道的總失血量 541 ml，隱性失血量 446 ml。差別的原因是本研究組病例均為不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，在手術(shù)時(shí)間及軟組織損傷均增加，導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后失血量總體均偏多。研究結(jié)果和朱云森[15]報(bào)道基本相符，TXA 在老年轉(zhuǎn)子間骨折中靜脈應(yīng)用可以減少圍手術(shù)期失血量，特別是降低隱性失血量效果顯著，而對(duì)顯性失血量影響較小。

本研究有一定局限性：( 1 ) 病例較少，樣本量不足，仍需要大量的臨床研究證實(shí)；( 2 ) 計(jì)算失血量需要評(píng)估患者身高體重，而轉(zhuǎn)子間骨折的患者長(zhǎng)期臥床，計(jì)算數(shù)據(jù)可能存在一定偏差；( 3 ) 本研究主要觀察失血量，未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪，病死率未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，后續(xù)的研究中需進(jìn)一步關(guān)注。