陳捷 楊暉 劉婧 張毅

(貴州省人民醫(yī)院手術室，貴州 貴陽 550002)

脊柱側彎矯正手術難度大、時間長，有研究顯示，手術患者發(fā)生壓瘡的因素中，手術時間與壓瘡的發(fā)生率有關[1]。特別是在全麻狀態(tài)下患者的知覺部分或全部消失，進行俯臥位安置，是手術室護理中具有相當難度且風險很大的一項護理操作。為提高手術室護理質(zhì)量，術前對我院2014 年1 月至2015 年12 月117 例脊柱側彎矯正手術患者進行全面評估分析，根據(jù)相關因素制定護理對策，有效避免脊柱側彎矯正手術壓瘡的發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1 相關因素

1.1 心里因素 脊柱側彎是指脊柱的一個或數(shù)個節(jié)段在冠狀面上(從身體正背面查看)偏離身體中線向側方彎曲，形成一個帶有弧度的脊柱畸形，常伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后突或前突的增加或減少，引發(fā)一系列癥狀影響患者的身高、體形和肢體運動，重者可導致發(fā)育不良，胸廓縮窄，骨盆傾斜，心臟移位，心肺功能不全甚至截癱，是危害兒童和青少年身心健康的常見病，患者及家屬都存在不同程度的心理障礙。

1.2 麻醉因素 俯臥位患者壓瘡易發(fā)生在重點受壓部位額部、下頦、顴骨及左右胸壁、手肘、髂前上棘、膝蓋、足趾骨隆突處，因手術體位的特殊性，全麻下各種保護性反射減弱或喪失，使并發(fā)癥的可能性增大。脊柱側彎矯正術在全身麻醉狀態(tài)下進行，全麻常使用肌松藥，使橫紋肌失去張力，肌肉松弛無力，保護性反射作用消失或減弱，患者失去自身調(diào)節(jié)能力，增加了受壓區(qū)域于麻醉藥的阻滯作用，使受阻部位及以下的組織中血管擴張、血流變慢、受壓部位失去正常的血液循環(huán)，皮膚及皮下組織缺血缺氧，無氧代謝產(chǎn)物不能及時排除，這些因素極易形成壓瘡。

1.3 手術體位及手術時間的因素 手術體位通常為俯臥位，在體位安置過程中對手術患者拖拉拽，墊單不平整、硬、潮濕，體位墊使用不當?shù)龋黾恿私佑|部位皮膚的摩擦力[2]，由于俯臥位時患者的受力面積最小，身體與手術床面呈點狀接觸，壓力分布集中，術中因手術需要改變手術床的角度時剪切力加大。脊柱側彎矯正手術時間一般在4 h 以上，有資料顯示，在70 mmHg壓力下機體組織持續(xù)受壓超過2h以上，可造成組織不可逆的損害[3]、 手術時間4～8 h 以上皮膚容易發(fā)生壓傷[4]，局部受壓的時間長、壓力大， 受壓組織處于低灌注或缺血狀態(tài)，受壓部位血液、 淋巴循環(huán)障礙加重，術中壓瘡的發(fā)生率曾高[5]。輕者出現(xiàn)局部皮膚壓紅，重者皮膚水泡形成，促進組織變性壞死，對患者產(chǎn)生傷害[6]。

1.4 手術因素 手術切口大，消毒范圍廣，脫碘不徹底，易刺激損傷皮膚；脊柱區(qū)域血循環(huán)豐富，加之松質(zhì)骨不易止血，故患者術中失血量多， 血流動力學變化大， 降低了患者抵抗力，導致受壓區(qū)域血供減少，同時血液外流和沖洗液外滲污染患者皮膚，使皮膚潮濕，體表溫度降低，受壓區(qū)域微環(huán)境的改變易至皮膚壓紅、壓瘡[7]；手術中電鉆、磨鉆的震動刺激造成體位的不穩(wěn)定性，使患者身體極易滑動從而產(chǎn)生摩擦力和剪切力[8]，導致受壓區(qū)域皮膚損傷。

2 護理對策及體會

2.1 術前訪視，建立良好的護患關系，介紹成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，向患者及家屬重點介紹手術目的及體位的特殊性，使患者對手術有一定的認識，提高依從性。對患者進行全面評估分析，收集相關數(shù)據(jù)，為手術體位的安置提供參考。

2.2 根據(jù)手術需要制訂合理的手術體位擺放方案及預防措施，手術室溫度控制在25℃左右，保持手術床單平整、干燥、清潔。全麻氣管插管后，分別在患者術中體位的重點受壓部位額部、下頦、顴骨及左右胸壁、手肘、髂前上棘、膝蓋、足趾骨隆突處粘貼規(guī)格為10 cm×10 cm 的康惠爾潰瘍貼[9]，緩沖受壓點壓力。根據(jù)患者體形備合適的體位墊，用硅凝膠方墊縱向平鋪于胸墊上，既減輕俯臥位對患者胸腹腔的壓力，又維持了良好的呼吸循環(huán)功能。手術體位安置由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護士共同實施，擺放體位時脊柱保持同一縱軸轉(zhuǎn)動，動作輕柔規(guī)范，協(xié)調(diào)一致，忌拖、拉、推等粗暴動作，避免脊髓損傷同時降低摩擦力和剪切力的傷害作用。前臂外展不超過90°，避免損傷臂叢神經(jīng)，雙臂不可置于托手板邊緣，防止尺神經(jīng)受壓損傷。雙膝關節(jié)下墊硅凝膠墊，大腿與軀干呈20°，小腿上翹于大腿呈30°，約束帶松緊適宜，約束時以伸入一手指為宜，固定于大腿中段，脛前與足背交界處墊高，腳趾離開手術床面，既保持膝關節(jié)功能位，又防止足下垂與壓傷，避免對軟組織及神經(jīng)組織的壓迫，保證患者皮膚不與金屬面直接接觸。

2.3 在手術區(qū)進行皮膚消毒時，提醒醫(yī)生取適量消毒液，同時在消毒區(qū)域兩側各墊一塊干燥、吸水性強的清潔敷料，以吸收流下的消毒液，消毒完畢后取出；由于手術時間較長，術中應提醒術者減少對患者長時間的壓迫，減少因腹內(nèi)壓增高靜脈血液受阻，導致的手術野滲血；制定手術配合流程，縮短手術時間。

2.4 術中注意觀察加強體位的安全管理，避免因體位墊發(fā)生移位現(xiàn)象，造成體位不當引起機體損傷。手術時間超過2 h，在不影響手術的情況下適當調(diào)整體位，抬高受壓部位1～2 min并進行按摩，增加血液循環(huán)，預防循環(huán)障礙，減少壓瘡發(fā)生。