葉赟 楊曉秋 趙濱

(貴陽市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州 貴陽 550002)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療嚴(yán)重髖部疾病中的療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，其操作已經(jīng)逐步程序化。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)往往存在一定的挑戰(zhàn)，其操作耗時、出血較多、技術(shù)難度增加、并發(fā)癥較多。本文根據(jù)日常用的“拔鞋器”思路，利用杠桿原理，結(jié)合術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及髖關(guān)節(jié)解剖的基礎(chǔ)上，自行研發(fā)出一種髖關(guān)節(jié)假體輔助復(fù)位器，取得了簡便、有效及安全的髖關(guān)節(jié)復(fù)位結(jié)果，無神經(jīng)、血管并發(fā)癥，避免在復(fù)位時過多松解，操作時間過長，甚至導(dǎo)致股骨骨折等并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2014年1月至2017年10月我院所收治的48例(56髖)人工全髖置換術(shù)患者，男13例，女35例，年齡33～72歲，平均53.6歲；其中陳舊性股骨頸骨折患者20例(20髖)，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者28例(36髖)(CroweⅢ型28髖，CroweⅣ型8髖)，8例為雙側(cè)髖先天性發(fā)育不良同期行THA。以及12例(12髖)高齡陳舊性股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)，其中男3例，女9例，年齡78～88歲，平均81.1歲。所有患者術(shù)前下肢短縮1.5 cm～5 cm，平均2.35 cm。

1.2 復(fù)位器介紹 復(fù)位器采用雙折彎“Z”形設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)端反向溝槽，并各有一個鈍性抓齒，兩齒背面及撬鉤斜面凹槽，可容納直徑28～50 mm的股骨頭。齒尖放在髖臼恥骨下方的骨質(zhì)或髖臼內(nèi)襯里，斜坡部位可撬在股骨柄假體的肩部或股骨頭頂端，術(shù)者將股骨柄的肩部向下傾斜，利用杠桿原理，復(fù)位股骨頭，使股骨頭滑入髖臼杯內(nèi)。

1.3 方法 基本操作與常規(guī)后外側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)相同。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)測量，力求做到術(shù)后雙下肢等長。行假體復(fù)位時運(yùn)用自行設(shè)計(jì)制造的假體復(fù)位撬鉤，將其插入髖臼內(nèi)襯或髖臼內(nèi)，利用桿桿原理，并將股骨頭保護(hù)后使其位于撬凹面并與其帖符，助手配合曲髖300把持患肢，可不用施加牽引力，術(shù)者沿肢體長軸方向，從髖臼上方向髖臼下方撬動，直到股骨頭達(dá)到髖臼頂，超過約2 mm，向髖臼內(nèi)頂壓股骨頭，同時順器具弧度向下方取出復(fù)位器，一般即可復(fù)位。如不能一次復(fù)位或復(fù)位困難者，可多次、緩慢向下撬頂股骨頭，逐步使軟組織延長，直到復(fù)位成功。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后即刻測量下肢長度差異，注意觀察患肢神經(jīng)、血循狀況。術(shù)后常規(guī)抗感染、止痛、抗凝等治療。所有患者均在術(shù)后當(dāng)天開始口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺分散片?？祻?fù)功能訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后情況個性化實(shí)施。如下肢張力較大，患者應(yīng)維持自然曲髖曲膝狀態(tài)1～2d，再逐步行下肢牽張訓(xùn)練使其逐漸適應(yīng)自身軟組織張力，如患者出現(xiàn)下肢股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)牽拉癥狀，應(yīng)立即停止?fàn)繌堄?xùn)練，并將功能訓(xùn)練延長至術(shù)后1～2周。當(dāng)患者獲得髖膝關(guān)節(jié)完全伸直，則可囑患者扶助行器下地負(fù)責(zé)行走。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)中均得到復(fù)位，均未行股骨短縮截骨，未造成其余部位骨折，包括髖臼及股骨大粗隆，股骨遠(yuǎn)端。所有患者均得到隨訪，隨訪時間12～45個月，(平均23.9個月)；Harris評分從術(shù)前平均(40.90±11.80)分增加至術(shù)后12月隨訪時的(94.38±7.39)分。術(shù)前雙下肢長度差異1.5～5 cm，(平均2.35 cm)；術(shù)后12月隨訪時0～1.5 cm，(平均0.25 cm)，無神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(并半脫或全脫位的患者，會出現(xiàn)下肢神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的異常并攣縮，下肢長度的差異，軟組織攣縮，髖外展肌橫向扭曲[1]。文獻(xiàn)已報道過有多種手術(shù)技術(shù)可以在不進(jìn)行股骨短縮截骨的情況下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，常存在一定手術(shù)難度，而且并發(fā)癥也較多，目前還沒有一種大家認(rèn)可的方法。Yan等[2]報道在持續(xù)牽引復(fù)位前靜脈使用非去極化的神經(jīng)肌肉松弛劑，治療9例CroweⅢ型，19例CroweⅢ型先髖，但同時其仍然使用了一種外固定牽引裝置，并且使用了一把撐開器放在髖臼下方骨質(zhì)，并利用以股骨大粗隆為支點(diǎn)的杠桿原理，但不幸的是，仍有4例患者出現(xiàn)了股骨近段劈裂骨折，4例小腿的皮膚麻木。

本文靈感于日常用的“拔鞋裝置”，利用杠桿原理，并根據(jù)3D模型反復(fù)實(shí)踐所設(shè)計(jì)研發(fā)的髖關(guān)節(jié)假體復(fù)位翹鉤，在假體復(fù)位困難時能輕松地將髖關(guān)節(jié)股骨頭及股骨柄假體整體復(fù)位于髖臼假體內(nèi)，而無需或僅需助手輕微牽引下肢即可，有一定實(shí)用性。

本文結(jié)果顯示，病例共60例，均無一例行截骨，無一例出現(xiàn)下肢神經(jīng)牽拉癥狀，無一例出現(xiàn)近段股骨及髖臼的骨折。該撬鉤與髖臼接觸面較寬，理論上其施加在髖臼或內(nèi)襯上的壓力較分散，且前柱骨質(zhì)較厚，輕易不會出現(xiàn)髖臼假體的松動或髖臼的骨折，但實(shí)際操作時應(yīng)避免暴力，動作輕柔。

利用杠桿原理的髖關(guān)節(jié)復(fù)位器可用于攣縮型髖關(guān)節(jié)疾病行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，使假體復(fù)位操作簡便、安全、無需其余有創(chuàng)性操作。本研究病例數(shù)較少，今后仍需大量病例及長期隨訪以足以評估其有效性及安全性，并使該裝置得到推廣使用。