張 衛(wèi)

腦出血是一種較為常見的心腦血管疾病，并且也是一種比較危險的疾病，其具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、病情復(fù)雜等特點，致殘率與致死率均較高，嚴重威脅了患者的生命安全[1]。腦出血占全部腦卒中患者的20%～30%，急性期病死率為30%～40%，發(fā)生的原因主要是與腦血管病變有關(guān)，且絕大多數(shù)腦出血患者病情危重并伴有不同程度的意識障礙和肢體活動不利的癥狀。由于患者長期臥床易發(fā)生肺內(nèi)感染，有研究表明長期臥床病人中63.8%的患者會出現(xiàn)肺內(nèi)感染，而肺內(nèi)感染是腦出血最常見的嚴重并發(fā)癥，它不僅加重患者的病情，也是腦出血患者合并多器官功能衰竭的重要誘因和死亡原因之一。腦出血病人并發(fā)肺部感染的危險因素眾多，加強腦出血患者肺內(nèi)感染危險因素的監(jiān)測及護理，是減少腦出血患者死亡率的關(guān)鍵[2]。

2018年1月—2019年2月我科應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合辦法護理腦出血患者126例，其中男69例，女57例；年齡36～86歲，平均55歲；并發(fā)肺內(nèi)感染47例，發(fā)生率為37.3%，其中昏迷患者并發(fā)肺內(nèi)感染18例，吞咽困難16例，氣管切開并發(fā)肺內(nèi)感染13例。肺部感染判定標準參照《醫(yī)院感染診斷標準 (試行)》[3]對感染與否進行判定，符合如下5項中的任意3項便可確診:1)患者伴膿痰、咳嗽以及呼吸深快等呼吸道癥狀; 2)體溫升高，且測量體溫值≥38.5 ℃ ，經(jīng)檢查外周血白細胞計數(shù)增高≥1.0 × 109/ L; 3)雙肺聽診可見不同程度的肺實變體征或干濕啰音; 4)痰標本培養(yǎng)可見致病菌;5)胸部X線檢查可見炎性改變。肺內(nèi)感染療效標準為：顯效:患者體溫恢復(fù)正常, 臨床癥狀體征消失, 實驗室檢查結(jié)果恢復(fù)正常;有效:患者體溫明顯下降, 癥狀體征及實驗室檢查結(jié)果均較治療前改善；無效：患者體溫、癥狀體征及實驗室檢查結(jié)果較治療前無改善甚至加重?？傆行? (顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。經(jīng)護理治療，有20例病人顯效，25例病人有效，無效2例?？傆行蕿?5.7%，效果顯著?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 氣道護理

首先保持呼吸道通暢，患者取側(cè)臥位或平臥位，床頭抬高15°～30°，頭偏向一側(cè)，嘔吐物、痰涎及時清理，備齊吸痰裝置，有痰時及時清理，吸痰時應(yīng)嚴格無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，吸痰管一用一換，吸痰時間一般不超過15 s，間隔3～5 min。并做好患者氣管切開的護理，氣管內(nèi)套管每日更換1～2次，保持敷料的清潔干燥，有污染時及時更換，密切觀察滲出物的顏色、氣味，對于痰液過于黏稠者采用氧氣驅(qū)動鹽酸氨溴索霧化吸入聯(lián)合微量泵持續(xù)氣道濕化，可以有效降低腦出血氣管切開患者痰液黏稠度，促進痰液排出，減少肺部感染的發(fā)生[4]，患者應(yīng)每日端坐位4～5次，每次30 min為宜，借助重力作用，減少口咽部分泌物的反流，防止誤吸，減少肺內(nèi)感染的機率。

2 咳嗽訓(xùn)練

指導(dǎo)患者深呼吸和咳嗽，通過深呼吸和有效咳嗽，可幫助維持氣道通暢，防止肺不張等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者定期進行數(shù)次隨意的深呼吸(腹式呼吸)，在吸氣終了屏氣片刻，然后進行咳嗽(即咳嗽應(yīng)在深呼吸后進行)，這樣可使分泌物從遠端移向大氣道隨咳嗽排出，每天2～3次。有氣管痙攣、咳喘患者可給于布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴胺等擴張支氣管，解痙平喘的藥物霧化，達到稀釋痰液、促進排痰的目的，霧化器一人一用，用后及時消毒防止交叉感染。

3 口腔護理

做好口腔護理可明顯減少口咽部細菌的繁殖，對吸入性肺炎有預(yù)防作用，患者每日進行口腔護理2次，口腔護理動作應(yīng)輕柔，避免損傷口腔黏膜，密切觀察口腔內(nèi)變化，為疾病治療提供依據(jù)，在選用生理鹽水會口腔護理液的同時，我們科根據(jù)患者的病情辨證選用中藥煎煮的中藥液進行口腔護理，效果顯著，一般我們可選用金銀花、菊花、甘草等煎煮進行口腔護理，每日2次。

4 鼻飼護理

對于腦出血合并肺內(nèi)感染的病人及早進行鼻飼護理，鼻飼患者應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證，鼻飼量每次200 ml,間隔大于2 h ，每次鼻飼前應(yīng)回抽胃液，密切觀察胃內(nèi)容物的顏色和量，防止消化道出血和胃潴留，每日觀察胃管的長度防止脫出，根據(jù)醫(yī)囑及早喂服中藥和腸內(nèi)營養(yǎng)液，保障患者的營養(yǎng)供給，避免過早拔管，減少肺內(nèi)感染的發(fā)生，可以協(xié)助患者進行吞咽功能的訓(xùn)練，鼓勵能吞咽的患者進食高蛋白、高維生素的食物,選擇軟飯、半流質(zhì)和糊狀食物,避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物。少量多餐,并保證充足的進食時間,以利充分咀嚼,進食后要保持坐立位30～60 min,防止食物反流，引起誤吸，加重肺內(nèi)感染。根據(jù)患者吞咽功能的恢復(fù)情況，適時拔管。

5 根據(jù)患者的辨證采取相應(yīng)的中醫(yī)護理技術(shù)

5.1 穴位貼敷貼敷療法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，以水、醋、酒、油等為介質(zhì)，制成軟膏、餅劑，直接貼敷穴位、患處，用來治療疾病的一種無創(chuàng)痛的外治療法。我們一般采用止咳平喘的中藥，如白芥子、延胡索、甘遂、細辛、丁香等，研碎后用蜂蜜調(diào)和后進行穴位貼敷，選穴肺俞、膏盲、定喘、天突等穴位，2～3 d更換一次，貼敷部位保持清潔干燥，如有不適或脫落時及時更換。

5.2 穴位電刺激對于吞咽困難引起的肺內(nèi)感染者，我們及時給予吞咽治療儀進行穴位電刺激，一般取穴廉泉、啞門等，每日1～2次，每次20 min。通過治療可以訓(xùn)練患者的吞咽功能，降低患者因誤吸或嗆咳造成患者肺內(nèi)感染的機率，減少并發(fā)癥。

5.3 耳穴壓豆可選擇肺、支氣管、神門、皮質(zhì)下等穴位進行耳穴壓豆，通過局部穴位刺激來達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑氣血功能、改善痰多息促癥狀的目的。每個穴位持續(xù)按壓20～30 s，以患者局部感到微熱，出現(xiàn)酸麻脹痛感為宜，間隔少許，重復(fù)按壓，每天按壓3～5次，耳穴壓豆每次選擇一側(cè)耳穴，雙耳輪流交替，留置時間1～3 d，冬季留置3～7 d，如有不適或脫落時及時更換。

5.4 穴位按摩按揉肺俞、定喘、膈俞、風(fēng)池、大椎、合谷等穴，每個穴位2 min；捏脊6遍；拿肩井2次，每次15～30下，以達到寬胸理氣、補腎平喘止咳目的，按摩腹部天樞、氣海、關(guān)元等穴，因肺與大腸相表里，通過按摩腹部達到宣肺理氣的目的，以上操作每日1～2次。按摩是注意保暖，避免風(fēng)寒外襲，加重病情變化。

5.5 循經(jīng)拍背中醫(yī)認為足太陽膀胱經(jīng)位于背部脊柱正中旁開1.5寸，足太陽膀胱經(jīng)有藏津液司氣化主汗、排尿的作用，通過拍打背部的膀胱經(jīng)有助于痰液松動，易于排出。操作方法：患者取側(cè)臥位，護士一手扶住患者肩膀，一手屈呈15°角，沿膀胱經(jīng)兩側(cè)由下向上，由外向內(nèi)，有節(jié)奏的拍打背部，避開乳房及心前區(qū)部位，不可用掌心或掌根，拍打時用腕力或肘關(guān)節(jié)力，力度均勻一致，每次3～5 min，每天2～4次。

5.6 辨證施膳腦出血合并肺內(nèi)感染患者的飲食調(diào)護也非常重要，中醫(yī)認為，肺內(nèi)感染屬痰多息促，多屬痰熱腑實。主要從脾胃辨證為主，護理當(dāng)培植脾土，暢利中焦，飲食方面應(yīng)忌食用肥甘厚膩之品，不宜過甜過咸，以免生痰化火，忌食酸澀之品、海腥發(fā)物。要飲食有節(jié)，加食健脾利濕化痰之品，如薏苡仁、赤小豆、山藥。忌食糯米等黏甜之品。因薏苡仁味甘淡、微寒，有健脾、補肺、清熱功效，臨床上常用于祛風(fēng)濕、補正氣、利腸胃、利尿、消水腫之作用，效果不錯，可以進行食療?？蛇x用薏苡仁雪梨山藥粥。

6 心理護理

腦出血患者多數(shù)病情急、病情重且并發(fā)癥多，做好患者的心理護理尤為重要。特別是患者在治療期間,常常感到寂寞、孤獨,希望家人和朋友探視。護理人員應(yīng)多與患者進行交談,溝通思想,為他們排憂解難,對他們的痛苦抱以同情心,傾聽他們訴說,在精神上給予安慰鼓勵，給他們以心理上的安慰,消除寂寞與孤獨[5]。恐懼也是腦出血并發(fā)肺內(nèi)感染患者的主要心理，對自己所患的疾病不甚了解,在受到疾病折磨時,擔(dān)心病情惡化或死亡。因此,對患者關(guān)于病情的咨詢應(yīng)給予科學(xué)的、常人能聽懂的用語,耐心解釋,親切交談,轉(zhuǎn)移不良情緒,消除恐懼心理,激發(fā)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，認真向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識、早期康復(fù)護理的重要性，消除患者的緊張恐懼心理，建立自信心，積極配合治療護理，促進早日康復(fù)。

綜上所述，腦出血的預(yù)后與多種因素有關(guān)，任何一種并發(fā)癥都會加重病情，提高病死率，特別是肺內(nèi)感染的并發(fā)癥對腦出血的預(yù)后影響較大，因此做好腦出血患者并發(fā)肺部感染的中西醫(yī)結(jié)合護理，充分利用中醫(yī)特色護理技術(shù)，是降低腦出血合并肺內(nèi)感染患者死亡率、致殘率，提高治療率的重要保證。