謝 斌，李以平

(贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000)

頜面部間隙感染是顏面、頜周及口咽區(qū)軟組織腫大化膿性炎癥的總稱。正常頜面部各層組織之間存在潛在的筋膜間隙，當細菌侵入這些間隙時，炎癥使疏松結締組織發(fā)生溶解液化，炎癥產物充滿其中，此時才出現(xiàn)明顯的間隙。感染可局限于一個間隙內，也可循阻力薄弱的組織擴散，形成彌散的多個間隙感染。嚴重者整個面頰部及頸部顯著腫脹，常壓迫上呼吸道而出現(xiàn)呼吸困難，多數(shù)患者頭亦不能后仰。壓迫呼吸道而影響呼吸或呼吸困難者，則需緊急氣管插管或給予氣管切開造口插管。此類患者行氣管插管都較為困難，因此若行全身麻醉，必須對能否快速建立人工呼吸道做出評估；加之患者呼吸窘迫，不能長時間完全配合麻醉醫(yī)師操作(如纖指鏡清醒引導插管)，建立人工呼吸道就更為困難。

1 臨床資料

1.1一般資料患者男性，52歲，自訴約7天前出現(xiàn)頦下及雙側頜下腫脹、疼痛伴張口受限并進一步加劇，患者既往體健，術前生化檢查未見明顯異常，當晚因突然呼吸困難，不能平躺，急診擬行頜面部膿腫切開引流術。入室后對患者進行評估：患者體型偏胖(BMI=27.5)，顏面部腫脹，張口度一個橫指(預計mallampati分級Ⅲ～Ⅳ)，頭后仰受限，頸部短粗腫脹，加之患者不能平躺，呼吸急促，情緒煩躁。

1.2麻醉及插管過程22∶45患者入室后常規(guī)監(jiān)測：BP 128/78 mmHg，HR 88次/分，SpO292%；23∶05靜脈給予戊乙奎醚1 mg；23∶11 囑患者平躺，環(huán)甲膜穿刺給藥2%利多卡因2 mL，憋氣，咳嗽；23∶13 患者訴呼吸困難，需坐起呼吸(SpO288%)；23∶15 待患者呼吸順暢后，2%利多卡因2 mL+麻黃堿10 mg滴鼻；23∶20 選取ID 6.0 氣管導管經(jīng)鼻插入口腔，患者又再次坐起呼吸(SpO287%)；23∶25 囑患者躺下，患者因呼吸困難，躺下后，半分鐘左右又再次坐起，煩躁，平臥困難，在坐位的情況下行纖支鏡引導找到聲門口，插管成功。常規(guī)給予麻醉藥，手術順利。術中生命體征平穩(wěn)，術后帶管安返病房。留氣管導管3天后順利拔管。

2 討 論

頜面多間隙感染可導致舌體及附近間隙腫脹，堵塞聲門，壓迫氣管，甚至可導致氣管移位及咽喉部水腫，嚴重的可出現(xiàn)呼吸困難，危及患者生命，常需急診手術。對于此類患者，常規(guī)的直接喉鏡氣管插管變得十分困難。在預測可能為困難氣道時，清醒纖支鏡氣管插管被認為是較合適的選擇。但是纖支鏡引導清醒氣管插管用于患者，需患者的配合及充分的氣管內表面麻醉，這對提高插管的成功率有著重要意義[1]。

該患者已出現(xiàn)呼吸困難、煩躁，不能很好的配合麻醉醫(yī)生，這對麻醉醫(yī)生進行氣管插管帶來了很大的困難，加之大多數(shù)鎮(zhèn)靜藥物能不同程度的引起呼吸抑制，對于該患者我們不能使用任何鎮(zhèn)靜藥物。在這種情況下，有效的表面麻醉對纖支鏡引導下的清醒氣管插管就顯得特別重要，并且患者舌體腫大，經(jīng)口噴灑局麻藥進行咽喉部表面麻醉十分困難；于是只能實施環(huán)甲膜穿刺聲門下表面麻醉。有報道稱霧化吸入局麻藥似乎可解決此難題，可以考慮借鑒[2]。但是，第一：液態(tài)的局麻藥要汽化成氣態(tài)的局麻藥需要很高的設備條件，我們醫(yī)院尚不具備這個條件，無法開展這項技術。第二，報道亦稱：患者對霧化吸入的局麻藥吸收不夠確切，不能起到完全麻醉咽喉部的作用。此時應同時做好插管失敗的補救措施：隨時做好氣管切開的準備。

總之，口腔額面外科患者中有很大一部分合并有困難氣道，如：張口困難，顳頜關節(jié)活動受限，各種原因導致的口咽喉部及呼吸道畸形，咽喉部腫瘤阻塞插管路徑，手術后疤痕畸形，額面部感染引起的呼吸道梗阻等等；對于這類患者，采用纖支鏡引導下清醒插管(最好經(jīng)鼻氣管插管)就具有很大的優(yōu)越性及重要性；它能輕松解決常規(guī)喉鏡遇到的張口度小，甲頜距離短等困難氣道的難題，國內有大量應用纖支鏡成功處理困難氣道的報道。