廖祥中，陳朝暉，謝東明

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江西 贛州 341000)

主動(dòng)脈夾層(AD)是主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口流入中層，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變，是具有致命危險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病。根據(jù)是否累及升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈夾層分為Stanford A型及B型。對(duì)A型夾層，一般應(yīng)盡早外科手術(shù)治療，而對(duì)B型夾層，以往多采取藥物保守治療。近年來(lái)，隨著血管覆膜支架治療的開(kāi)展，該措施已成為治療B型夾層的優(yōu)選方案，不僅療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療，而且和外科手術(shù)相比，并發(fā)癥明顯減少，死亡率顯著降低。但既往覆膜支架植入需全麻，股動(dòng)脈切開(kāi)，仍有創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多等風(fēng)險(xiǎn)。隨著技術(shù)及器械的進(jìn)展，經(jīng)皮穿刺血管縫合器預(yù)留方法行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)逐漸成為新的選擇[1]。我院自2012年底開(kāi)始在局麻下經(jīng)皮穿刺血管縫合器預(yù)留方法行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1對(duì)象我科2012年12月至2017年12月，共有30例主動(dòng)脈夾層(Stanford B型)患者經(jīng)皮穿刺血管縫合器預(yù)留方法行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。其中男27例，女3例，平均年齡(58±16)歲。所有患者均合并有高血壓，2例患者合并有支氣管哮喘，1例合并糖尿病，1例合并缺血性心肌病，1例合并有輸尿管結(jié)石，1例合并慢性阻塞性肺疾病，1例合并腔隙性腦梗死。所有患者入院后均行主動(dòng)脈CTA檢查，給予大劑量β受體阻滯劑及控制血壓治療。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型AD的分型主要采用Stanford標(biāo)準(zhǔn)。

Stanford A型：AD累及升主動(dòng)脈而不論遠(yuǎn)端累及范圍。Stanford B型：AD起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)脈夾層累及股總動(dòng)脈，股總動(dòng)脈直徑小于7 mm，股動(dòng)脈明顯鈣化以及凝血功能障礙者。

1.2方法與器械

1.2.1器械所有覆膜支架均為VALIANT(Medtronic),血管縫合器為Perclose ProGlide(Abbott)，煙囪支架為 INVATEC MRRIS，球囊為INVATEC-ADMIRAL XTREME PTA Balloon。

1.2.2方法⑴Seldingers法穿刺左橈動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，注入肝素2 000 U。

⑵經(jīng)左橈動(dòng)脈將6F豬尾導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈，根據(jù)術(shù)前CTA結(jié)果選擇最佳投照體位(我們多選擇左前斜30°～70°)，行升主動(dòng)脈造影，觀察破口位置、大小、有無(wú)逆撕，破口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口之間距離，是否左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)。

⑶穿刺左股靜脈，置入6F動(dòng)脈鞘，送入臨時(shí)起搏電極至右室心尖部，備用。

⑷穿刺右股動(dòng)脈，應(yīng)造影確認(rèn)穿刺點(diǎn)位于股動(dòng)脈分叉以上，否則重新穿刺。預(yù)留兩把ProGlide血管縫合器。方法：沿導(dǎo)絲送入ProGlide縫合器，見(jiàn)縫合器側(cè)孔動(dòng)脈血噴出后，撤出導(dǎo)絲，打開(kāi)針腳，緩慢后撤至感覺(jué)阻力時(shí)。將血管縫合器向內(nèi)旋轉(zhuǎn)30°，固定縫合器，按下穿針器，保持4～5 s。拉出藍(lán)線后剪斷，回收針腳，回撤縫合器至長(zhǎng)短兩線均露于皮膚表面，反方向在無(wú)張力下將其拉出，用血管鉗固定，但不收緊。從ProGlide導(dǎo)絲交換孔送入導(dǎo)絲，退出第一套縫合裝置，同樣方法置入第2把血管縫合器，不同點(diǎn)在外向外旋轉(zhuǎn)30°[2]。

⑸經(jīng)右股動(dòng)脈置入9F動(dòng)脈鞘，注入6 000 U肝素，送入6F JR4.0造影導(dǎo)管或帶刻度的端孔導(dǎo)管。送入過(guò)程中應(yīng)行主動(dòng)脈分段造影，確認(rèn)導(dǎo)管在真腔，逐漸送至升主動(dòng)脈。

⑹送入專用鋼絲Lunderquist至升主動(dòng)脈。

⑺選用合適的大動(dòng)脈支架，體外充分排氣后沿鋼絲送至降主動(dòng)脈，定位。

⑻精確定位后，臨時(shí)起搏電極接起搏器，起搏頻率180次/分，血壓迅速降至90/60 mmHg左右時(shí)，釋放支架。

⑼如需行煙囪支架，則循左橈動(dòng)脈沿導(dǎo)絲送入支架，支架一般突出主動(dòng)脈覆膜支架約10 mm，釋放支架，球囊擴(kuò)張煙囪支架。

⑽重復(fù)主動(dòng)脈造影，觀察有無(wú)內(nèi)漏等。

⑾撤出輸送系統(tǒng)。

⑿兩把預(yù)留縫合器縫合股動(dòng)脈，膠布加壓固定。

1.2.3觀察指標(biāo)觀察術(shù)后穿刺部位有無(wú)血腫、出血、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

28例患者為局麻下手術(shù)，僅2例患者因不配合而在全麻下手術(shù)治療。所有患者均成功縫合，1例患者使用了3把血管縫合器，1例患者因主動(dòng)脈夾層累及右股動(dòng)脈而從左股動(dòng)脈途徑手術(shù)。9例患者因破口距離左鎖下動(dòng)脈近且左椎優(yōu)勢(shì)而行煙囪支架術(shù)。1例患者因破口大，置入2枚大動(dòng)脈覆膜支架。所有患者術(shù)后常規(guī)右下肢制動(dòng)6～8 h。術(shù)后穿刺處均未見(jiàn)出血、假性動(dòng)脈瘤、無(wú)動(dòng)靜脈瘺及腹膜后血腫情況，2例患者穿刺部位有血腫，行壓迫后消失。穿刺處未見(jiàn)感染。所有患者術(shù)后3～7 d均好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，目前腔內(nèi)隔絕術(shù)已成為大多數(shù)患者的首選，因其具有安全、有效、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等特點(diǎn)。其原理即利用覆膜支架封堵夾層的原發(fā)破口，阻止主動(dòng)脈真假腔的血流交通，使真腔擴(kuò)大，假腔血栓化或逐漸消失，能有效防止假腔破裂，達(dá)到治療目的。但以往對(duì)該類(lèi)患者常需全麻氣管插管，股動(dòng)脈切開(kāi)等，存在麻醉意外，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需外科切開(kāi)，創(chuàng)傷較大，切口感染，切口愈合緩慢，愈合不良等風(fēng)險(xiǎn)。而我科近30例患者絕大部分在局麻下手術(shù)，均順利完成手術(shù)，表明經(jīng)皮穿刺血管縫合器預(yù)留方法在局麻下進(jìn)行是安全可行的。術(shù)后6～8 h患者即可下床活動(dòng)，不易出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥，無(wú)切口感染，大多數(shù)患者無(wú)并發(fā)癥或輕僅出現(xiàn)少量血腫，表明早期下床活動(dòng)是安全的?；颊咝g(shù)后3～7天即可出院，可明顯減少住院天數(shù)。

另外應(yīng)該注意的是:(1)術(shù)前應(yīng)充分閱讀主動(dòng)脈CTA。CTA能明確最佳造影體位，觀察破口位置、大小、有無(wú)逆撕，破口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口之間距離，是否左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，可指導(dǎo)我們決定采取哪種手術(shù)方案。對(duì)需封堵左鎖骨下動(dòng)脈且左椎優(yōu)勢(shì)的患者，可選擇行旁路移植術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)[3]、煙囪技術(shù)[4-7]或分支支架技術(shù)[8]等。我們對(duì)該類(lèi)患者均選擇了煙囪技術(shù)。煙囪技術(shù)是指在被大動(dòng)脈支架覆蓋的分支血管和近端大動(dòng)脈間，應(yīng)用支架與大動(dòng)脈支架并排錨定，可達(dá)到保留分支血管的目的，其較雜交手術(shù)創(chuàng)傷更小。對(duì)煙囪支架的植入尚有爭(zhēng)議，因可能導(dǎo)致內(nèi)漏的發(fā)生。我們有9例患者行煙囪支架，術(shù)后即刻造影均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，但仍需遠(yuǎn)期隨訪。(2)在導(dǎo)絲送入時(shí)應(yīng)分段造影，可明確導(dǎo)絲是否全程保持在血管真腔，避免在假腔內(nèi)操作。(3)臨時(shí)起搏器右心室快速起搏降壓效果明確、迅速，支架釋放后停止起搏血壓可迅速回升，較硝普鈉降壓快速、安全。

綜上所述，局麻下經(jīng)皮穿刺血管縫合器預(yù)留主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)是一種安全可行的方法。