楊 晨，袁經(jīng)林,鐘一鳴

(贛南醫(yī)學院 1.2016級碩士研究生;2.第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,江西 贛州 341000)

冠心病具有高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率等問題，不僅嚴重威脅人類的健康，同時也給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[1]。冠心病是一種慢性病，可導致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，預后差，但早期合理干預，可以改善預后和減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此早診斷、早治療才是防治冠心病的根本[2-3]。雖然診斷冠心病的“金標準”是冠脈造影，但它存在技術要求高、侵入性操作、成本高、難以普及等問題，并不適合冠心病的初步篩查，而頸動脈超聲和運動平板安全、便宜、易于操作，可應用于冠心病的早期診斷。

1 頸動脈超聲在冠心病診斷中的應用

1.1頸動脈內(nèi)膜增厚是冠心病的獨立預測因子動脈粥樣硬化是一種全身性的慢性疾病，在動脈粥樣硬化形成的過程中，病變主要發(fā)生在大中動脈，其中頸動脈是最容易受到影響的外周大血管。頸動脈粥樣硬化改變和冠狀動脈粥樣硬化改變具有相似的病理基礎和危險因素[4],頸動脈可作為反映全身動脈粥樣硬化的理想窗口，可間接反映冠狀動脈粥樣硬化的病變程度和范圍[5]。由于頸動脈和冠狀動脈都屬于中動脈，兩者在解剖結(jié)構(gòu)上高度相似，且兩者粥樣硬化的危險因素相差無幾，如高血壓、糖尿病、高血脂、高齡、高尿酸、高同型半胱氨酸、吸煙等，這些高度一致的危險因素可導致相同或相近的病理生理變化。相關研究作為動脈粥樣硬化的早期特征性改變，可被認作為預測冠心病的重要指標，頸動脈中層內(nèi)膜增厚是冠心病的獨立預測因子，可在一定程度上反映和預測心腦血管事件的發(fā)生[6-8]。

1.2頸動脈內(nèi)膜增厚和頸動脈斑塊診斷冠心病價值的比較頸動脈內(nèi)膜增厚是預測冠心病的可靠指標，通過超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)膜增厚，能在一定程度上預測冠狀動脈的狹窄及狹窄程度。一些研究人員如Luca Costanzo等[9]認為，雖然頸動脈內(nèi)膜增厚預測冠心病有一定的價值，但在頸動脈內(nèi)膜增厚預測冠心病的復雜性這方面還是缺乏重要聯(lián)系。

頸動脈內(nèi)膜增厚和頸動脈斑塊都具有預測冠心病的價值，且頸動脈斑塊與頸動脈內(nèi)膜增厚相比，增加冠心病事件的發(fā)生率更高[10]。Inaba Y等曾做過一項頸動脈內(nèi)膜增厚和斑塊預測冠心病的Meta分析研究，結(jié)果表明頸動脈斑塊ROC曲線下面積大于頸動脈內(nèi)膜增厚ROC曲線下面積，并具有統(tǒng)計學意義[11]，表明頸動脈斑塊在預測冠心病這方面比頸動脈內(nèi)膜增厚更有價值，是冠心病發(fā)生的獨立預測因子[12]。頸動脈斑塊與頸動脈內(nèi)膜增厚相比，在預測冠心病患者的不良心血管事件和心源性死亡上更有預測價值[13]。

頸動脈內(nèi)膜中層厚度和頸動脈斑塊對冠心病的預測都具有一定的臨床價值，且頸動脈斑塊相比頸動脈中層內(nèi)膜厚度對冠心病的預測價值更高、敏感度更好，更具有意義,這可能與斑塊比中層內(nèi)膜增厚出現(xiàn)更晚、病程更長，從而更容易累及多支冠脈病變有關系。

1.3頸動脈粥樣硬化與冠心病病變程度的關系頸動脈內(nèi)膜中層厚度及斑塊Crouse積分與冠狀動脈狹窄嚴重程度呈正相關性[14]。一項研究結(jié)果表明冠心病患者頸動脈中層內(nèi)膜厚度顯著高于對照組，且隨冠脈病變嚴重程度加重而增高[15]。Solonen等曾做了一項研究[16]，頸動脈中層內(nèi)膜厚度與心肌梗死的發(fā)生率有關，頸動脈中層內(nèi)膜厚度每增加0.1 mm,心梗的發(fā)生率增加11%。Goldberger等也做過一項類似的研究[17]，頸動脈中層內(nèi)膜厚度增加的速度若每年減少0.01 mm，患心肌梗死的概率則減少18%。

頸動脈超聲可以發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，按斑塊的聲學特點，可將斑塊分為低回聲、等回聲、強回聲斑塊，或者均質(zhì)性和不均質(zhì)性斑塊，低回聲和不均質(zhì)性斑塊為易損不穩(wěn)定性斑塊，容易發(fā)生破裂，腦卒中風險增加。等回聲斑塊是常見的類型，主要由膠原蛋白組成。強回聲和均質(zhì)性斑塊較為穩(wěn)定，不易發(fā)生破裂，心血管事件風險相對較低。由于動脈粥樣硬化是一種全身性的慢性疾病，頸動脈存在易損性斑塊往往也提示冠狀動脈也可能有不穩(wěn)定性斑塊，不穩(wěn)定性斑塊容易破裂、潰瘍，從而引發(fā)急性冠脈綜合征。Kato等[18]的研究結(jié)果證實急性心肌梗死患者冠脈易損性斑塊的形成與頸動脈斑塊性質(zhì)具有相關性。

頸動脈粥樣硬化的嚴重程度常用Crouse積分來評估，Gensini評分可以有效的評估冠脈病變的嚴重程度。史素君等[14]曾對頸動脈斑塊易損性與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性進行了研究，結(jié)果顯示，冠脈輕、中、重度狹窄組頸動脈易損性斑塊檢出率為21.05%、26.92%、47.22%。單支、雙支、三支病變組頸動脈易損性斑塊檢出率為25.71%、28.57%、55.31%；頸動脈不穩(wěn)定斑塊組的冠脈Gensini評分顯著高于頸動脈穩(wěn)定斑塊組，具有統(tǒng)計學意義；且頸動脈Crouse積分高危、極高危組的冠狀動脈狹窄程度Gensini評分顯著高于低危、中危風險組，有統(tǒng)計學意義，表明冠狀動脈粥樣硬化越嚴重頸動脈不穩(wěn)定性斑塊的發(fā)生率越高，頸動脈Crouse積分也越高，冠脈病變越嚴重，越容易引發(fā)急性冠脈綜合征。

此外也有研究報道，頸動脈斑塊的數(shù)量、大小與冠脈病變程度也具有相關性[19]。Chung JW等認為頸動脈粥樣硬化病變程度越嚴重，斑塊數(shù)量越多，冠心病發(fā)生率也越高，冠脈病變程度也越嚴重[20]。斑塊面積是用來衡量斑塊大小的一個敏感性指標，能反映出動脈粥樣硬化的進展，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的頸動脈斑塊面積明顯高于非冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，且三支和雙支冠脈病變組頸動脈斑塊面積明顯高于單支病變組患者[21]。

1.4頸動脈超聲預測冠心病的指標頸動脈內(nèi)膜增厚和頸動脈斑塊可以作為預測冠心病的重要指標，由于頸動脈位置比較表淺，使用頸動脈超聲可以有效的檢測出頸動脈內(nèi)膜增厚和斑塊。頸動脈內(nèi)膜中層增厚：頸總動脈干處的頸動脈內(nèi)中膜厚度≥1.0 mm, 分叉處的頸動脈內(nèi)中膜厚度≥1.2 mm。頸動脈斑塊：局限性頸動脈內(nèi)中膜增厚突入動脈管腔0.5 mm以上, 或較鄰近頸動脈內(nèi)中膜厚度增加50%以上, 或頸動脈內(nèi)中膜厚度≥1.5 mm[22]。

2 運動平板在冠心病診斷中的應用

心電圖創(chuàng)始人Einthoven在1908年發(fā)現(xiàn)，在運動后，心電圖上有ST段壓低的現(xiàn)象，隨后Master在1941年首次提出了使用運動負荷試驗來檢測冠狀動脈的功能狀態(tài)?，F(xiàn)運動負荷試驗發(fā)展至今，已廣泛應用于冠心病的初步篩查。

2.1運動平板診斷冠心病的標準目前國內(nèi)運動平板試驗常用的方案為Bruce方案和改良Bruce方案(分7級)。陽性標準：①運動過程中出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀;②運動期間或運動后ST 段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV(60～80 ms)的患者;③心電圖在無Q波可供診斷的導聯(lián)ST段弓背狀急性抬高≥0.1 mV(V1或aVR導聯(lián)除外)。

2.2影響運動負荷試驗結(jié)果的因素心電圖運動負荷試驗是心肌缺血診斷中最常用的非侵入性檢查之一，適用于冠心病的初步篩查，具有安全、經(jīng)濟、操作簡便的優(yōu)點，但也存在一些不足，但由于受其他因素的影響，該試驗也有假陽性、假陰性的表現(xiàn)。胡大一教授[23]曾報導心電圖運動負荷試驗對冠心病診斷特異性為68%，敏感性為77%。

運動平板試驗出現(xiàn)假陽性結(jié)果與性別、高血壓、自主功能紊亂、微循環(huán)障礙、心肌橋、藥物、電解質(zhì)紊亂等因素有關。①女性患者比男性患者運動平板試驗更容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，這可能與雌激素水平有關，雌激素會影響運動時心電圖ST段的改變，女性絕經(jīng)期后更容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，即便絕經(jīng)后服用了雌激素替代治療，也比絕經(jīng)期更容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果；有研究顯示女性運動平板出現(xiàn)假陽性的結(jié)果是男性的11倍[24]。②長期的高血壓導致左心室肥厚性改變，由于左心室肥厚使心肌需氧量增加，但冠脈的血流灌注不能滿足肥厚心肌代謝的需要時，造成心肌供血相對不足，心電圖表現(xiàn)為高血壓勞損樣改變。③無冠心病患者合并自主功能紊亂時會影響心肌對兒茶酚胺的敏感性，會使敏感性升高，從而導致非冠心病的ST段異常改變。④心臟X綜合征與心肌橋患者當運動負荷增加時，心肌耗氧量明顯增加，但由于冠脈微循環(huán)障礙或心肌橋的存在導致心肌血流灌注相對不足誘發(fā)心絞痛，心電圖上可表現(xiàn)為ST段的異常改變。⑤運動平板試驗前，服用洋地黃類、三環(huán)類、甲基多巴、排鉀類利尿劑會影響運動中心電圖ST段的改變，這些藥物會加重ST段下移；低鉀狀態(tài)下靜息心電圖可表現(xiàn)為ST段壓低，在過度通氣和運動中進一步加重ST段變化。

運動平板試驗出現(xiàn)假陰性的結(jié)果與運動量、冠脈病變程度、側(cè)支循環(huán)、藥物影響等因素有關。①運動平板試驗結(jié)果很大程度上受運動量的影響，運動耐量是運動平板診斷冠心病的最佳指標之一[25]，當受試者未能達到規(guī)定的目標量而終止運動時，心電圖可無異常改變。②其次單支血管病變較輕，側(cè)支循環(huán)豐富，冠脈血流代償能力強，單支病變影響心肌缺血的程度較輕、缺血面積范圍較小，行運動平板試驗時，可以代償性的滿足心肌需氧需血的要求，可出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。③有研究表明，冠脈病變程度越重，累及病變血管越多，運動平板試驗越容易出現(xiàn)陽性結(jié)果[26]，但多支血管病變也可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，多支冠脈血管病變時若病變血管所支配的心肌區(qū)域互為對立面，相互對立面的心肌缺血，心電相量可相互抵消，心電圖上可表現(xiàn)為正常。④在運動平板試驗前服用了如β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等抗心絞痛藥物，這些藥物可以改善心肌缺血，影響平板試驗結(jié)果，容易造成漏診。

2.3心電圖變化對冠心病診斷的價值運動平板試驗是通過運動來增加心臟負荷量使心肌耗氧量增加，誘發(fā)心肌缺血，心電圖發(fā)生動態(tài)性改變，通過分析心電圖的變化診斷冠心病。因此了解心電圖變化的價值對診斷冠心病具有重要意義。

2.3.1心電圖各波段改變的意義ST段下斜型或水平壓低≥0.1 mV是公認診斷冠心病的良好指標，診斷冠心病的敏感度為68%，特異度為66%，但單純的ST段下移作為診斷指標并不能很好的反映心肌缺血的嚴重程度，而將心率納為變量的△ST/△HR和最大ST/HR斜率更能真實的反映出冠心病缺血的嚴重程度，且不受洋地黃類、鈣拮抗劑等藥物影響[27]。ST段抬高在運動平板試驗中很少出現(xiàn)，ST段抬高提示在運動平板的過程有可能發(fā)生了透壁性心?；蚬诿}痙攣。

QRS波延長可作為平板試驗診斷冠心病和評價預后的指標，國外有研究報道QRS波延長診斷冠心病的敏感度為82%，特異度為88%[28];在女性冠心病患者中，QRS波延長比ST段改變診斷冠心病更敏感[29]。研究報道[30]QRS波時限>120 ms是心源性死亡的獨立預測因子。QRS波延長可能與運動時誘發(fā)心肌缺血有關，心肌缺血時心肌細胞傳導延緩，心電圖上表現(xiàn)為QRS波延長。

運動平板誘發(fā)T波高聳對冠心病的診斷有一定預測價值，有研究表明運動平板誘發(fā)單純T波高尖診斷冠心病的陽性率為90%，而運動負荷試驗后T波低平或倒置診斷冠心病的陽性率才20%[31]。T波假性正?；\斷冠心病的陽性率為64.47%，有學者認為可將T波假性正?；鳛檫\動平板的陽性指標[32]。近年來關于運動平板T波電交替的研究越來越多，多項研究結(jié)果都表明T波電交替可作為缺血性心臟病致惡性心律失常、心臟性猝死及危險分層預測指標[33-35],同時T波電交替也可指導臨床藥物診療，評估抗心律失常藥物所帶來的心律失常風險和治療效果[36]。

正常U波除aVR導聯(lián)外，在肢體導聯(lián)和胸導聯(lián)上U波都表現(xiàn)為直立狀態(tài)，倒置的U波大多與心肌缺血、心肌肥厚、高血壓、瓣膜病等有關[37]。排外其他因素的干擾后，平板試驗中出現(xiàn)的U波倒置對心肌缺血具有診斷價值，且與ST段改變相比更具有診斷價值[38]。

aVR導聯(lián)被稱為“無人區(qū)”，是額面六軸系統(tǒng)中唯一指向右上方的導聯(lián)，aVR導聯(lián)可以反映出右室流出道、間隔部及基底部的心電活動。運動平板試驗中aVR導聯(lián)ST段抬高是冠心病左主干、左前降支、三支病變的重要預測因子，尤其是左主干病變。YAMAJI 等[39]研究發(fā)現(xiàn),LM病變時avR 導聯(lián)ST段抬高患者有81.8%;LAD病變時avR 導聯(lián)ST段抬高患者有43%;RCA病變時avR導聯(lián)ST段抬高者僅占8%。aVR導聯(lián)ST段抬高意味著存在著嚴重的冠脈病變。

2.3.2可對冠脈病變部位進行大致定位多項研究結(jié)果表明運動平板心電圖可以對冠心病病變部位進行大致的定位，鄭守景等[40]研究發(fā)現(xiàn)右冠組Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段改變者顯著高于其他導聯(lián)ST段改變者；左前降支組V4-V6導聯(lián)ST段改變者顯著高于其他導聯(lián)ST段改變者。王曉燕等[41-42]發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低改變預測右冠病變率為72.5%，明顯高于其他導聯(lián)；V1-V3導聯(lián)、V4-V6導聯(lián)ST段壓低預測左前降支病變率分別為58%、72%,兩者明顯高于其他導聯(lián)。

3 總 結(jié)

冠心病(CHD)目前已成為威脅人類健康的重大疾病。隨著人口老齡化進程不斷加速，以及人們生活和飲食習慣的改變，CHD的發(fā)病率、死亡率均逐年升高。面對日益增長的冠心病患病人群，應用安全簡便的無創(chuàng)檢查方法初步篩查冠心病顯得尤為重要。二種檢查不僅從超聲血管結(jié)構(gòu)變化、心肌缺血試驗心電圖改變來診斷冠心病，也可從頸動脈粥樣硬化程度、心電圖改變來預測冠心病的病變嚴重程度及病變部位，頸動脈超聲和運動平板試驗對診斷冠心病都具有重要意義。

二種檢查都是診斷冠心病的重要手段，各有優(yōu)缺點，但采用一種檢查方法容易出現(xiàn)誤診情況。因此有必要采取更合適的檢查方法來提高診斷冠心病的準確性。目前關于兩者聯(lián)合診斷冠心病的研究甚少；但有研究[43]將心臟彩超與心電圖聯(lián)合診斷冠心病，聯(lián)合診斷與獨立診斷對比，能更好的預測冠心病，臨床診斷價值更高?；蛟S將頸動脈超聲聯(lián)合運動平板診斷冠心病更準確，對診斷冠心病臨床意義更大，值得我們進一步繼續(xù)研究。