唐戀莎 鄧超弈 張 雯 王 曉

(1 四川大學華西臨床醫(yī)學院，成都市 610041，電子郵箱：1055065934@qq.com；2 四川大學華西醫(yī)院麻醉科，成都市 610041； 3 四川省成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，成都市 610041)

【提要】 圍術期心肌損傷是非心臟外科手術的常見并發(fā)癥，與術后30 d死亡率密切相關。大部分圍術期心肌損傷患者缺乏胸痛、心絞痛或呼吸困難等臨床癥狀，常常被漏診。本文將從圍術期心肌損傷的定義、病理生理機制、術前評估、術中管理、術后早期識別與預后等方面進行綜述，以提高臨床醫(yī)生對非心臟外科手術圍術期心肌損傷的認識和警惕，為早期識別和預防圍術期心肌損傷提供臨床參考。

圍術期心肌損傷(perioperative myocardial injury，PMI)是非心臟外科手術的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～16%[1-2]，術后30 d相關死亡率高達9.8%～12.6%[3-7]。大部分PMI患者無明顯臨床癥狀，常被漏診，進而發(fā)生重大不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)，如心肌梗死、心源性死亡等，延長患者住院時間，加重患者經(jīng)濟負擔[3-4]。本文將從PMI相關定義、病理生理機制、術前評估、術中管理和術后早期識別與預后等方面進行綜述，以提高臨床醫(yī)生對非心臟手術PMI的認識和警惕，為早期識別和預防PMI提供參考。

1 PMI的定義

目前臨床上多采用2012年第三版全球心肌梗死定義，將PMI定義為心肌生物標志物基線水平正常而術后48 h內升高<5倍99%正常參考值上限，或升高>5倍99%正常參考值上限而無其他致心肌損傷因素的臨床證據(jù)[8]。近幾年來更多的學者以肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T(包括超敏肌鈣蛋白I或超敏肌鈣蛋白T)升高作為判斷PMI的參考[1-2，9]，但不同的研究有不同的參考值，目前尚無統(tǒng)一標準。

肌鈣蛋白是位于骨骼肌和心肌纖維上的家族蛋白，包括肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白C,肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I只在損傷的心肌細胞中表達，是心肌細胞損傷的特異性指標。除了冠狀動脈病變或氧供需不平衡導致的心肌缺血損傷外，膿毒血癥、肺栓塞、腎功能不全、腦卒中、心肌炎、心內膜炎、應激性心肌病、導管消融術、心臟挫傷、劇烈運動、擬交感藥物的應用等也可以引起肌鈣蛋白升高[5，10]。腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是由心肌細胞合成的具有生物學活性的一種肽，主要在心室表達，同時也存在于腦組織中，可促進水鈉排出。在病理情況下，心肌細胞分泌的BNP先以108個氨基酸組成的前體形式腦利鈉肽前體(pro-brain natriuretic peptide，proBNP)存在，再在活化酶的作用下proBNP裂解為76個氨基酸組成的無活性的直線多肽N-末端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)和32個氨基酸組成的活性環(huán)狀BNP，兩者以1 ∶1比例釋放入血，二者水平升高的原因包括心衰、肺部疾病、缺血、感染、心律失常、腎功能不全等危重癥。目前肌鈣蛋白(包括超敏肌鈣蛋白)和BNP(包括NT-proBNP)等生物標志物被廣泛推薦用于篩查和監(jiān)測心肌損傷及抗腫瘤相關的心臟毒性損傷[11-12]。

2 PMI的病理生理

PMI的病理生理機制可通過心肌梗死的發(fā)生機制來了解，心肌梗死分為Ⅰ型與Ⅱ型：Ⅰ型(近端型)主要是由動脈粥樣硬化斑塊導致冠狀動脈細小分支血管閉塞引起，是典型的血栓形成機制；Ⅱ型(遠端型)是由于各種原因導致的心肌氧供與氧耗的不平衡所致，如手術創(chuàng)傷、疼痛等增加心肌氧耗，貧血及低血壓導致心肌氧供不足[8，13-14]，這些因素都會造成心肌損傷。

3 PMI的術前評估

術前準確評估患者的心血管風險對于降低PMI的發(fā)生率、提高患者預后有重要的意義。術前評估包括回顧病史和診斷性檢查結果。美國心臟病學會基金會和美國心臟學會發(fā)布的非心臟手術術前心功能評價指南已成為國家醫(yī)療標準[15]，該指南強調使用活動耐量、外科手術風險和臨床預測因素來進行術前評估，旨在識別圍術期心臟事件高風險的患者，從而決定是否需要干預性治療,最終降低不良事件的發(fā)生率。PMI的術前危險分層則主要參考修訂版心臟風險指數(shù)(revised cardiac risk index，RCRI)[13]，RCRI已被證實是預測非心臟手術患者圍術期心臟事件風險的最佳評分系統(tǒng)。

對于術前評估危險分層較高(RCRI評分≥3分)的患者，如何干預使患者達到可耐受麻醉和手術的狀態(tài)，并減少PMI的發(fā)生，目前還沒有統(tǒng)一的標準。術前評估合并心血管疾病患者的危險分層并通過藥物治療(如β受體阻滯劑、他汀類等)可使其獲益。如果術前已有或高度懷疑冠狀動脈疾病，或者有3個及以上圍術期不良心臟事件主要危險因素，則推薦術前7 d開始使用β受體阻滯劑[16-17]，但要密切監(jiān)測心率血壓，避免出現(xiàn)心動過緩；不推薦術前24 h開始使用β受體阻滯劑[18]，因為術前沒有經(jīng)過個體化滴定治療的患者使用β受體阻滯劑可導致嚴重不良心血管事件如低血壓、心動過緩和卒中，增加死亡率[19-20]。

對于接受高風險非心臟手術的患者，推薦使用他汀類藥物，長期接受他汀類藥物的患者術前停藥4 d可導致術后心梗的風險增加3倍[13，16，18]。手術當天或第2天使用他汀類藥物可顯著降低圍術期死亡率及心血管并發(fā)癥[21]。

圍術期抗血小板藥的應用需平衡出血和血栓的風險，尤其是對于術前危險分層高的患者，應建立在個體化治療基礎上，多學科團隊聯(lián)合形成決策[19]。一級預防性抗血小板治療應在非心臟手術前7～10 d停用，除非患者處于主要心臟事件的高風險中。二級預防性抗血小板治療除非患者正在接受出血風險高的手術，否則應在術前持續(xù)預防[16]。加拿大2017年心血管協(xié)會推薦阿司匹林至少在術前3 d停用[18]。但也有研究顯示圍術期繼續(xù)使用小劑量阿司匹林并不能預防心臟事件，反而增加出血風險，對于出血風險小于心臟事件風險的患者，術前選擇性使用阿司匹林仍然是合理的[22-24]。對于支架植入術后或心梗后患者，血栓風險很高，延期手術可降低血栓風險，理論上應在抗血小板和抗凝治療1個月后才行手術治療[19]。

術前是否停用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑對非心臟手術患者術后死亡率無顯著影響，但手術當天繼續(xù)使用可增加術中低血壓的風險[25]。加拿大2017年心血管協(xié)會建議術前24 h停用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑類藥物，如果患者血流動力學穩(wěn)定，則在術后第2天重新開始使用[18]。

4 PMI的術中管理

對于心血管風險分層較高的患者，術中的麻醉管理顯得尤為重要，因此越來越多的研究致力于術中麻醉管理以減少PMI的發(fā)生。一項多中心前瞻性研究表明，非心臟手術患者術中、手術當天、術后1～4 d的低血壓發(fā)生率與術后死亡率密切相關，手術當天低血壓發(fā)生率和術后心梗發(fā)生率密切相關，術中和手術當天低血壓持續(xù)時間與術后心梗發(fā)生率及死亡率之間呈線性關系[26]。因此術中應注意避免低血壓(如平均動脈壓<65 mmHg)發(fā)生，同時避免低氧、低體溫、貧血、心動過速、疼痛等引起心肌氧供不足/氧耗增加導致的心肌氧供需失衡。對于有心臟基礎疾病的患者，心臟生理儲備不佳，術中需行個體化輸血，以避免貧血以及貧血引起的術中、術后低血壓。

5 術后早期識別與干預

大多數(shù)的PMI患者無明顯臨床癥狀，心電圖變化不明顯，常常被漏診。研究表明，肌鈣蛋白是高度精準的預后指標，術后監(jiān)測心肌生物標志物有助于識別和優(yōu)化心血管癥狀，使高?；颊邚闹惺芤鎇1，5-7]。有研究顯示，術后3 d內超敏肌鈣蛋白T和NT-proBNP水平與術后心血管并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率密切相關[1，7，27-28]。一項最新的Meta分析同樣證實非心臟手術術后肌鈣蛋白的升高是術后30 d MACE以及術后1年死亡率的預測指標[5]。因此，對于PMI高?；颊?RCRI≥3分)，圍術期應連續(xù)3 d動態(tài)監(jiān)測超敏肌鈣蛋白和NT-proBNP水平[2，29]。如果檢測到肌鈣蛋白升高，進一步完善心電圖檢查和心內科醫(yī)生會診對患者的預后是有益的，同時應立即糾正導致肌鈣蛋白增高的因素，而對于藥物干預如β受體阻滯劑、他汀類藥物和阿司匹林是否可以降低MACE的發(fā)生率和死亡率，目前相關研究較少，效果仍未明確[1，14，19]。加拿大心血管協(xié)會推薦，對出現(xiàn)非心臟手術后心肌損傷的患者應長期使用阿司匹林和他汀類藥物[18]。

6 術前肌鈣蛋白升高與手術時機的選擇

肌鈣蛋白的升高不僅是手術患者術后預后不良的預測指標，也是非手術患者疾病加重、預后不良的預測指標[5，27-28，30-33]。研究顯示，肌鈣蛋白升高與慢性阻塞性肺疾病患者、急性腦卒中患者病情加重和死亡相關，與發(fā)生新發(fā)心衰風險相關[30-33]。Maile等[34]發(fā)現(xiàn)術前肌鈣蛋白升高與術后30 d死亡率相關，術前肌鈣蛋白越高、越早手術，術后30 d死亡率越高，對術前肌鈣蛋白輕度升高患者，推遲手術會改善預后，但對于術前肌鈣蛋白顯著增高患者，推遲手術并不能改善預后。目前對于術前肌鈣蛋白升高患者，是否應推遲手術、推遲多久，尚無統(tǒng)一定論。

7 總 結

非心臟外科手術PMI是常見的圍術期并發(fā)癥，因PMI缺乏相關臨床癥狀和心電圖改變，常常被漏診，導致嚴重并發(fā)癥。加強對術前危險分層的認識和術中麻醉管理，并在術后嚴密監(jiān)測肌鈣蛋白及BNP水平，有助于早期診斷PMI，改善患者預后。