陳封明 費奉龍 唐東鳴 焦 鋒

(廣東省廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科，廣州市 510800，電子郵箱：27512011@qq.com)

近年來，我國兒童超重、肥胖者比例不斷上升，兒童肥胖率為7.1%，超重率為12.2%[1]。兒童股骨干和脛骨骨折占兒童全部骨折的1.4%和6.2%[2-3]。傳統(tǒng)的治療方法有牽引、手法復位后夾板固定、單純石膏固定等，但隨著兒童成長，肌力及體重增加，傳統(tǒng)的治療方法難以有效維持良好復位，而外固定支架、剛性髓內釘及切開復位鋼板內固定可以取得較好的固定復位。但由于兒童骨骼發(fā)育未成熟，使得肥胖兒童下肢長骨干骨折的治療尤為棘手。彈性髓內釘(elastic stable intramedullary nailing,ESIN)在治療兒童下肢長骨干骨折方面具有微創(chuàng)、不損傷骨骺、骨折愈合快等優(yōu)勢，但關于其應用于肥胖兒童下肢長骨干骨折的報道較少。本研究采用ESIN聯(lián)合早期石膏固定治療肥胖兒童下肢長骨干骨折，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2014年1月至2017年1月我院骨科收治的35例下肢長骨干骨折肥胖患兒。納入標準：(1)年齡5～13歲；(2)均為初發(fā)下肢長骨干閉合性骨折(包括股骨干骨折及脛骨干骨折)，AO分型[4]均為A型簡單骨折；(3)體重指數(shù)符合肥胖診斷標準[5]；(4)患兒家屬均對本研究知情同意。排除標準：(1)無皮質支撐的嚴重粉碎性骨折者；(2)骨折端靠近關節(jié)面者；(3)有骨骺損傷者；(4)患側先天發(fā)育異常、病程性肥胖、合并神經(jīng)血管疾病者。其中男25例，女10例，體重(38.26±6.74)kg。

1.2 材料 AO彈性髓內釘系統(tǒng)[Synthes GmbH公司，國食藥監(jiān)械(進)字2014第3463391號]，直徑1.5～4.0 mm(每0.5 mm為1進制，共6種規(guī)格)；直徑1.5 mm ESIN長度為300 mm，其余規(guī)格長度為440 mm。醫(yī)用高分子繃帶(蘇州元康醫(yī)療器械有限公司，藥械準字2013第1640074號)，寬度為5～15 cm(每2.5 cm為1進制，共5種規(guī)格)，長度均為360 cm。

1.3 方法

1.3.1 術前準備：在術前拍攝的正側位X光片上測量患肢長骨骨干最狹窄部位的寬度，以測量寬度的35%～40%為直徑，以健側肢體長骨為準，近端至遠端干骺端的距離為長度，選取2根直徑相同的ESIN并充分塑形，可預彎約15°，以適應長骨骨干的生理弧度，拱高約為測量寬度的3倍，且拱點接近骨折斷端。術前30 min應用抗生素預防感染。

1.3.2 手術方法：手術均由同一組手術團隊、同一位副主任醫(yī)師主刀完成手術?；純簹夤懿骞苋砺樽沓晒?，取仰臥位平躺于牽引床，在C型臂X光機輔助下體表定位切口標識，股骨以遠端內外側距離骺板1～2 cm處為標識點；脛骨以近端內外側距離骺板1～2 cm處為標識點，常規(guī)消毒鋪巾。(1)入路：近段1/3及中段骨折采取逆行插入法,遠側1/3骨折采取順行插入法；以標識點作小切口，鈍性分離皮下組織至骨膜層，于C型臂X光機透視確認進針點無誤后，開口器垂直骨干方向穿透皮質，后朝長骨骨干長軸45°向另一端開口擴大進釘骨孔。(2)進釘：插入器固定ESIN后，長骨干內外側分別插入一根ESIN，尖端與長骨骨干長軸呈90°插入骨孔，進入髓腔后利用插入器使ESIN旋轉180°，C型臂X光機透視確認尖端與長骨骨干軸線一致，緩慢進針，到達骨折斷端。(3)復位：將插入長骨干的ESIN作為操作桿對位斷端，適當牽引下進行復位，或者利用合適寬度的“F棒”，或撬撥手法進行閉合復位，必要時行小切口進行切開復位。(4)留釘：將針置入骨折另一端最終位置，剪斷釘尾，末端保留長度約2～2.5 cm，用斜面擊打器推進髓內釘?shù)焦跔蠲娼鼈雀慎慷酥参恢?，保留ESIN末端1 cm在皮質外，略做折彎，與進針點骨面平行埋置，便于取釘。(5)石膏固定：股骨干骨折患兒加用髖人字石膏輔助固定，脛骨干骨折患兒用長腿石膏輔助固定。石膏固定方法及要求：根據(jù)患兒下肢寬度選擇合適規(guī)格，將患肢維持固定于功能位，骨突部位用棉墊保護，避免造成壓瘡，術口處予以暴露觀察愈合情況，檢查石膏的松緊度，必要時更換。

1.3.3 術后處理：術后1 d預防性應用抗生素。術后鼓勵患兒患肢行靜息狀態(tài)下肌肉收縮、踝泵鍛煉。術后10 d拆線；術后第3周復查X線，視骨折斷端愈合情況拆除石膏，并在監(jiān)護下開始部分負重功能鍛煉，逐漸過渡到完全負重。術后半年復查X線證實骨折線消失，斷端完全愈合后取出內固定物。

1.4 觀察指標 記錄患兒住院時間、骨折愈合情況、患肢功能、術后并發(fā)癥(感染、釘尾皮膚激惹、骨折延期愈合、骨折畸形愈合等)及不良事件(斷釘)發(fā)生情況。骨折斷端愈合后有成角，成角大于10°則為畸形愈合[6]。

1.5 評價指標 (1)末次隨訪時采用長骨干愈合放射學標準[7]評價愈合情況。1分級：同質骨結構，透亮骨折線完全消失，已愈合或正常；2分級：大量骨小梁穿過骨折線，很難看出透亮線，已愈合；3分級：有明顯的骨小梁橋接骨折線(橋接骨痂)，能夠看出透亮線，不確定是否愈合；4分級：有骨痂跡象，沒有骨小梁橋接骨折線，透亮線明顯，沒有愈合；5分級：沒有骨痂，透亮線明顯，沒有愈合。(2)末次隨訪時采用ESIN療效評分標準[8]評價患肢功能。優(yōu)：雙側下肢長度差<1.0 cm，骨折成角<5°，無疼痛，無并發(fā)癥。良：1 cm≤雙側下肢長度差<2.0 cm，5°≤骨折成角<10°，無疼痛，能通過保守治療解決的輕度并發(fā)癥(如皮膚激惹等)。差：雙側下肢長度差>2.0 cm，骨折成角>10°，疼痛，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥(如感染、骨折延期愈合、畸形愈合等)。

1.6 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以(x±s)表示。

2 結 果

所有患兒均順利完成手術，住院時間為(4.69±1.32)d，骨折愈合時間為8～10周。術后均獲得6～12個月隨訪，均未出現(xiàn)下肢畸形愈合，無不良事件發(fā)生；2例出現(xiàn)皮膚激惹反應，局部可觸及釘尾；1例出現(xiàn)骨折愈合時間延長。術后半年，根據(jù)長骨干愈合放射學標準，1分級9例，2分級24例，3分級2例；根據(jù)ESIN療效評分標準，優(yōu)31例、良4例，優(yōu)良率為100%。

3 討 論

兒童下肢長骨骨折的治療方法較多，其選擇需要依靠骨科醫(yī)師的經(jīng)驗及患兒生長發(fā)育情況等綜合考慮。Talbot等[9]分析了2012年至2015年英格蘭地區(qū)小兒股骨干骨折的治療方式，發(fā)現(xiàn)隨著患兒年齡增長，治療方式從傳統(tǒng)的牽引、手法復位夾板固定、石膏外固定等方法，轉變?yōu)橥夤潭ㄖЪ?、ESIN、剛性髓內釘及鋼板螺釘內固定。隨著兒童生長發(fā)育，下肢長骨骨骺及體重均有明顯變化，故年齡與體重是決定其治療方式的重要因素。Wright等[10]推薦采用ESIN治療5～11歲兒童下肢長骨骨折，療效顯著。Moroz等[11]認為年齡及體重均可影響ESIN的療效，當體重超過49 kg時，不良預后的發(fā)生風險會增加。Canavese等[12]證實ESIN并發(fā)癥的增加與患兒發(fā)病的年齡及體重有密切關系。本研究團隊結合國內外相關文獻及經(jīng)驗總結，采用ESIN聯(lián)合早期石膏固定治療肥胖兒童下肢長骨干骨折。

兒童的骨膜較成人厚，骨折愈合修復能力強，術中采取從長骨干骺端對稱性開孔置入ESIN，對骨膜損傷??；盡可能采取閉合復位，置入前對ESIN塑形預彎使其在靠近骨折斷端骨髓腔內側壁、釘尖及插入點形成有效支撐的“三點固定”[13]，與預彎的張力相互產(chǎn)生對抗制衡的彈性力量，具有能夠抵抗成角、壓縮及旋轉的力量，從而能維持一定的縱向及橫向穩(wěn)定；另外，下肢整體的穩(wěn)定性還依賴于骨折周圍的肌肉、韌帶等軟組織張力。ESIN具有一定固定強度，同時獨特的彈性特點使骨折部位存在微動，有利于骨折的愈合。但在肥胖兒童中，骨折未愈合時過早的鍛煉、骨折周圍的張力超過ESIN的抗衡閾值及骨折斷端微動的不穩(wěn)定性是內固定失效的危險因素。長骨的側方移位及成角畸形可在術中通過C型臂X光透視及時矯正，但在橫行骨折時斷端旋轉難以判斷并糾正[14]，同時麻醉狀態(tài)下肥厚而松弛的軟組織使得旋轉更難獲得精準矯正。Salem等[15]報道運用ESIN治療兒童股骨骨折68例，術后隨訪中有32例發(fā)生旋轉畸形。因此，筆者建議在應用ESIN治療兒童股骨干高位骨折時可參照下肢力線技術，或術中利用C型臂X線機拍攝90°Dunn位片[16]，對比雙側股骨前傾角，減少股骨旋轉畸形發(fā)生。在應用ESIN治療兒童脛骨干骨折時，由于脛骨髓腔的特殊三角形態(tài)，使ESIN對稱平衡插入難度較高，且與股骨不同，脛骨相對于周圍肌肉處于偏心位置，軟組織張力不平衡可能出現(xiàn)術后再移位[17-19]。脛骨近端外側有腓總神經(jīng)移行，入路時需掌握準確的手術切口，使用由近至遠的固定技術，避免損傷腓總神經(jīng)[13]。

本研究中所有患兒均用石膏固定制動3～4周，目的是防止復位丟失或者骨折再移位，減少早期因活動髖膝關節(jié)造成內固定失效，大部分患兒可在術后6月內拔除ESIN。1例患兒發(fā)生骨折延遲愈合，追問病史為拆除石膏后，有再發(fā)外傷，復查X線提示骨折無明顯移位，ESIN形態(tài)位置尚可，予以重新石膏固定后在術后8個月才達到骨性愈合，無骨不連發(fā)生。有2例術后發(fā)生皮膚激惹，考慮是由于石膏拆除后，患兒過早行膝關節(jié)極度屈曲活動，造成釘尾刺激皮膚。

綜上所述，采用ESIN聯(lián)合早期石膏固定治療肥胖兒童下肢長骨骨折療效確切，住院周期短，并發(fā)癥少，是治療肥胖兒童長骨干骨折有效的方法。但本研究觀察病例較少，納入病例范圍較窄，因此需加大研究樣本量來對其結果做進一步論證。