李 寧， 張 昊， 紀振鋼， 韓天宇， 周大鵬

1.錦州醫(yī)科大學 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

股骨轉子下骨折是發(fā)生于股骨小轉子及其遠端5 cm之內的骨折[1]，約占髖部骨折的10%～30%，占老年髖部骨折的14%[2]，為創(chuàng)傷骨科較常見的骨折類型之一。由于股骨轉子下附近具有應力高度集中等生物力學及解剖學的特性，股骨轉子下骨折行保守治療易導致畸形愈合、不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。因此，臨床治療股骨轉子下骨折多采用手術的方式，但手術治療存在一定難度，其中，手術方式及內固定物的選擇是研究的熱點。本研究通過對股骨轉子下骨折手術治療的研究進展作一綜述，旨在為臨床治療提供思路?，F報道如下。

1 解剖與生物力學

股骨轉子下為股骨轉子間骨松質向股骨干骨皮質移行的區(qū)域，是應力傳導高度集中的地方。其外側為張力側，內側及后內側為壓力側。股骨近端有眾多肌肉附著，當股骨轉子下骨折時，近端由于髂腰肌及臀中、小肌的牽拉常呈外旋、屈曲、外展畸形，遠端受股骨內收肌群的牽拉而向內側短縮移位。因其獨特的解剖學特點，股骨轉子下骨折常為粉碎性骨折，且血運破壞較重，導致骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合頻發(fā)[3-4]。

2 骨折分型

股骨轉子下骨折的分類方法眾多，絕大多數分型是為了描述骨折程度，進一步指導手術治療。目前，臨床較常用的骨折分型為Seinsheimer及Russell-Taylor分型。

2.1 Seinsheimer分型 Seinsheimer[5]按骨折塊數量、骨折線形狀及位置，將股骨轉子下骨折分為5型。Ⅰ型：骨折無移位或移位<2 mm。Ⅱ型：骨折移位為2個骨折塊。ⅡA型，橫行2個骨折塊；ⅡB型，螺旋形2個骨折塊，小轉子與近折端相連；ⅡC型，螺旋形兩骨折塊，小轉子與遠折端相連。Ⅲ型：分為3個骨折塊。ⅢA型，螺旋形骨折塊，第3個骨折塊為小轉子；ⅢB型，螺旋形骨折塊，第3個骨折塊為外側蝶形骨塊。Ⅳ型：分為4個或4個以上骨折塊，通常為粉碎性骨折。Ⅴ型：累及轉子間的轉子下骨折。Seinsheimer分型強調股骨內側及后內側皮質的完整性，其中，Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢB型屬于穩(wěn)定性骨折；ⅢA型、Ⅳ型、Ⅴ型失去內側及后內側皮質的支撐作用，往往為不穩(wěn)定性骨折。

2.2 AO分型 AO分型將長骨骨折分為A型、B型、C型，其中，轉子下骨折為31A3型。轉子下骨折中，簡單斜行的骨折為31A31型；簡單橫斷的骨折為31A32型；粉碎的骨折為31A33型。

2.3 Russell-Taylor分型 Russell-Taylor分型強調小轉子的連續(xù)性及骨折線是否累及梨狀窩和大轉子[6]。Ⅰ型：骨折未累及梨狀窩，其中,ⅠA型為未累及小轉子；ⅠB型為累及小轉子。Ⅱ型：骨折累及梨狀窩，ⅡA型為未累及小轉子；ⅠB型為累及小轉子。

3 手術治療方式

股骨轉子下骨折非手術治療易產生髖內翻畸形、不愈合、肢體短縮、下肢靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，嚴重者甚至危及生命，因此，外科手術已成為股骨轉子下骨折的常規(guī)治療方式[7]。手術方式依內植物不同分為髓外固定、髓內固定及關節(jié)置換術。

3.1 髓外固定

3.1.1 95°角鋼板 95°角鋼板通常采取切開復位或間接復位的方式，以達到解剖重建來獲取足夠的穩(wěn)定性。鋼板上端的弧形設計使其貼附骨面后近端，與股骨干成95°左右，符合股骨的解剖形態(tài)及力學特征，維持正常的頸干角，同時，也增加抗彎和抗旋能力。手術時可利用加壓工具實現主骨塊間的加壓。其缺點是鋼板的置入有一定難度，且插入前需完成骨折復位。角鋼板也常用于骨折失效后二次內固定手術中。

3.1.2 動力髁螺釘 動力髁螺釘起初應用于股骨髁部骨折，后逐漸用于股骨轉子下骨折。動力髁螺釘類似于懸臂梁的設計，將應力分散于鋼板的遠端及各個螺釘上，結合拉力螺釘及95°角鋼板的特點，尤其適合累及股骨轉子間的轉子下骨折。動力髁螺釘的股骨頸螺釘允許患者負重時，骨折端可持續(xù)地滑動加壓。同時，動力髁螺釘還適用于股骨轉子下骨折的翻修手術。其缺點是股骨頸螺釘有較高的入點，需大轉子上方骨質完整，滑動螺釘才能完成整體固定，且螺釘進入時會丟失部分骨質。此外，有研究報道，動力髁螺釘不適用于老年患者[8]。

3.1.3 股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板同時具有加壓孔與鎖定孔，既可起橋接固定作用，也可實現折端加壓，促進骨折愈合。解剖型設計避免了術中多余的塑形時間，側方固定增加抗旋轉能力。鎖定孔的成角穩(wěn)定使鋼板與螺釘成為一個框架系統(tǒng)，最大限度防止螺釘滑脫，也保護骨膜周圍血運。股骨近端鎖定鋼板手術操作簡易，尤其適合骨折線累及髓內固定入針點(如梨狀窩)的患者。其缺點是股骨近端鎖定鋼板為偏心固定，兩端螺釘處應力集中，增加斷釘、斷板等內固定失效概率[9]。由于缺乏內側支撐，股骨近端鎖定鋼板不適用于小轉子粉碎的股骨轉子下骨折。

3.1.4 微創(chuàng)內固定系統(tǒng) 相比股骨近端鎖定鋼板，微創(chuàng)內固定系統(tǒng)全部為鎖定孔設計，鋼板可通過經皮插入的方式(小切口經皮鋼板內固定技術)，間接復位，鋼板主體對骨膜不產生額外壓力，起橋接作用，最大程度地保護軟組織血運，更符合生物學固定原則。近端的鎖定螺釘避開股骨頸，經股骨矩擰入，利于骨折愈合。微創(chuàng)內固定系統(tǒng)也可倒置植入，進一步減少骨折端軟組織剝離，尤其適合骨質疏松或骨折嚴重粉碎的患者。但微創(chuàng)內固定系統(tǒng)不適用于小轉子區(qū)域粉碎的股骨轉子下骨折，且對外科醫(yī)師手術技術要求較高。

3.2 髓內固定

3.2.1 γ釘 γ釘為較早的髓內固定裝置，目前，已經發(fā)展到第3代產品。γ釘將軸向負重的力學特點與動力加壓螺釘的優(yōu)勢相結合，手術操作簡單，具有中心型固定、可采取閉合復位方式、遠端鎖定螺釘可控制旋轉及短縮移位等優(yōu)點。但股骨近端的拉力螺釘容易切割股骨頭；釘尾粗大，進釘時易造成醫(yī)源性骨折；1枚股骨頸拉力螺釘的抗旋、抗壓、抗切出能力有待提高；不能提供足夠的穩(wěn)定性。所以，γ釘現已很少用于股骨轉子下骨折。

3.2.2 股骨近端髓內釘 股骨近端髓內釘是由AO組織針對γ釘改良而成。將股骨近端改為2枚螺釘，提高抗旋、抗壓能力。遠端有動態(tài)及靜態(tài)鎖定孔，可分別提供動力及靜力鎖定。6°的外傾角及9 mm左右直徑的主釘設計使之更容易插入髓腔，避免擴髓引起的脂肪栓塞，簡化操作，縮短手術時間。其缺點是近端螺釘對股骨頸及股骨頭的血運破壞較大，且抗切出能力差，有滑動、退釘的風險。

3.2.3 股骨近端防旋型髓內釘 股骨近端防旋型髓內釘是在股骨近端髓內釘的基礎上將股骨近端2枚螺釘改為1枚有交鎖裝置的螺旋刀片。螺旋刀片采取自旋的方式，在敲入過程中可對骨質起填壓作用，適合骨質疏松患者。當刀片打入時便完成鎖定，對股骨頸內骨質產生較大把持力。主釘有空心及凹槽設計，更狹長的尖端，更匹配髓腔，避免局部應力集中。股骨近端防旋型髓內釘適應證更廣泛，操作更簡便，患者可早期下地活動，一度成為股骨轉子下骨折髓內固定的首選內植物。

3.2.4 聯合加壓交鎖髓內釘 聯合加壓交鎖髓內釘為施樂輝公司推出的更新一代股骨近端髓內釘系統(tǒng)。聯合交鎖釘可達到線性加壓，具有高度穩(wěn)定性及抗旋轉能力，有效避免“Z”字效應，增強拉力螺釘的抗切出力，對周圍骨質影響較小。主釘近端設計為梯形橫截面，加強髓腔內旋轉穩(wěn)定性。遠端采取發(fā)夾樣分叉設計，降低應力集中，減少主釘遠端周圍骨折的發(fā)生。其缺點是器材費用昂貴，對患者體位要求相對較高，且對操作者技術、經驗有一定要求。

3.3 關節(jié)置換 對于高齡合并嚴重骨質疏松癥、骨折粉碎性嚴重、腫瘤引起的病理性骨折或Ⅰ期手術失敗的患者，可選擇人工股骨頭置換或全髖關節(jié)置換術。對于這類骨折患者，髓外、髓內固定失效率都較高，無法保證骨折的穩(wěn)定性及患者早期負重。關節(jié)置換術可減少術中出血量及手術時間，且降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，減輕多次手術的痛苦。

4 結語

股骨轉子下骨折分型復雜，治療方法多樣。雖然髓內釘技術具有更好的生物力學等優(yōu)勢，已逐漸成為此類骨折治療的主要方法，但尚無充分的研究表明髓內固定在療效上一定優(yōu)于髓外固定[10]。鋼板等髓外固定技術仍有其獨特的治療作用。筆者認為，治療前需對骨折進行充分的評估判斷，制定術前計劃；內固定物應根據受傷機制、骨折類型、醫(yī)師技術水平及患者預期選擇，推行“個體化”治療。

對于老年低能量型股骨轉子下骨折，且合并心肺功能疾病等全身性疾病的患者，手術時間是需要考慮的重要因素。此時，往往選擇γ釘作為內固定物，減少手術時間，以期在減少圍術期并發(fā)癥的同時，保證骨折愈合。老年骨質疏松患者骨折多為長螺旋形，必要時可采用鋼絲或鈦纜捆綁的方式，降低手術翻修率[11-12]。而針對中青年高能量型股骨轉子下骨折，為達到堅強固定，通常選擇加長Inter TAN或加長股骨近端防旋型髓內釘系統(tǒng)。加長工作距離，降低應力集中，尤其適用于骨折粉碎嚴重或患者功能預期較高的情況。

筆者認為，相較于鋼絲，鈦纜配套的收緊裝置更能優(yōu)化操作步驟，減少手術時間，防止環(huán)扎松動，且術后患者行核磁共振檢查不會受到影響，避免不必要的二次手術。術中，筆者常借助持骨鉗、克氏針或髓內釘瞄準器等，利用撬撥等技術輔助復位，必要時由助手用手推頂股骨遠端，以恢復力線。因當主釘進入后才收緊捆綁裝置，維持復位也十分重要。同時，筆者將快速康復外科理念應用到股骨轉子下骨折圍術期中，鼓勵患者盡早開始非負重下康復鍛煉，減少住院時間及臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，髓外、髓內固定或關節(jié)置換都強調嚴格按照治療原則，減少骨膜剝離，保護骨折周圍軟組織血運，術中力求復位良好，盡可能達到微創(chuàng)固定，力求減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥，提高患者生活質量。