田剛強(qiáng)

2018年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部聯(lián)合發(fā)布實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[1](簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》)，《規(guī)范》明確指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有處方均應(yīng)該經(jīng)過(guò)藥師審核后，才可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)與處方調(diào)配的環(huán)節(jié)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)審核的處方不得進(jìn)行收費(fèi)與調(diào)配。藥師是處方審核的第一責(zé)任人。這意味著處方前置審核已經(jīng)成為硬性要求，藥師審核處方是保證患者用藥安全的一道屏障。但是目前處方前置審核系統(tǒng)仍處于初級(jí)階段，本院計(jì)劃實(shí)行處方前置審核系統(tǒng)，故在參照相關(guān)政策文件規(guī)定與文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合本院處方點(diǎn)評(píng)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)處方前置審核系統(tǒng)在保障患者用藥安全中的作用進(jìn)行總結(jié)與分析。

1 處方前置審核系統(tǒng)

1.1 處方前置審核系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思路在處方前置審核系統(tǒng)中，臨床醫(yī)師開(kāi)具處方前，系統(tǒng)根據(jù)“臨床合理用藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)庫(kù)”以及“用藥合理性審核功能”，對(duì)處方開(kāi)具用藥進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，應(yīng)對(duì)處方各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核，并及時(shí)給予臨床醫(yī)師信息警示。審方藥師可以對(duì)處方開(kāi)具藥品出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，并與臨床醫(yī)師實(shí)時(shí)線上溝通，在審方藥師沒(méi)有同臨床醫(yī)師協(xié)商一致時(shí)，醫(yī)師不能打印處方。處方前置審核系統(tǒng)是將處方審核時(shí)間提前，置于劃價(jià)繳費(fèi)與藥房調(diào)劑工作之前，經(jīng)藥師審核通過(guò)后，才可進(jìn)行繳費(fèi)與取藥。處方前置審核質(zhì)量的高低與臨床合理用藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容有關(guān)，本院因臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣的不同，可能會(huì)存在一些特有的判定處方合理與否的標(biāo)準(zhǔn)[2]，這可能與處方審核標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，本院在應(yīng)用處方前置審核系統(tǒng)前，應(yīng)對(duì)合理用藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行實(shí)時(shí)更新與維護(hù)，提高處方審核的專(zhuān)業(yè)度與合理度。

1.2 處方前置審核系統(tǒng)的工作流程處方前置審核系統(tǒng)的審核模式為“兩審兩攔截”[3]，“兩審”即為系統(tǒng)預(yù)審與審方藥師復(fù)審，“兩攔截”即為審方藥師攔截與調(diào)配藥師攔截。醫(yī)師開(kāi)具處方后，處方前置系統(tǒng)對(duì)處方開(kāi)具用藥進(jìn)行預(yù)審，針對(duì)系統(tǒng)預(yù)審出的不合理處方以及系統(tǒng)不能審核的處方(如：部分手寫(xiě)處方)，應(yīng)經(jīng)審方藥師進(jìn)行復(fù)審。處方經(jīng)系統(tǒng)審核通過(guò)后，處方開(kāi)具的用藥信息可以被傳送至繳費(fèi)劃價(jià)處，患者繳過(guò)費(fèi)用后，處方信息可被傳送至發(fā)藥系統(tǒng)。而經(jīng)系統(tǒng)審核不通過(guò)的處方，系統(tǒng)將信息警示提供給處方醫(yī)師，處方醫(yī)師根據(jù)警示進(jìn)行修改；若審方藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥信息，處方醫(yī)師不同意修改，審方藥師可以鎖定醫(yī)生站工作界面，與處方醫(yī)師進(jìn)行實(shí)時(shí)在線溝通，并強(qiáng)制處方醫(yī)師修改處方；如果在30 s內(nèi)沒(méi)有進(jìn)行審核的處方，審方藥師可借助內(nèi)部通訊工具將信息提供給處方醫(yī)師，同時(shí)，收費(fèi)系統(tǒng)會(huì)收到信息提示，繳費(fèi)處工作人員可以提醒患者處方存在問(wèn)題，提醒患者返回處方醫(yī)師處進(jìn)行處方修改。對(duì)于經(jīng)過(guò)實(shí)時(shí)提醒與干預(yù)后，仍然存在問(wèn)題的處方，或者審方藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥現(xiàn)象或處方開(kāi)具用藥錯(cuò)誤時(shí)，患者繳費(fèi)后去藥房進(jìn)行調(diào)劑發(fā)藥時(shí)，審核系統(tǒng)會(huì)提醒調(diào)配藥師處方存在的問(wèn)題，藥師經(jīng)審核后，確認(rèn)存在問(wèn)題可以實(shí)行第二次攔截。

1.3 處方前置審核預(yù)留時(shí)間處方前置審核時(shí)間置于患者劃價(jià)繳費(fèi)與藥房調(diào)劑之前，處方前置審核時(shí)間應(yīng)既不影響處方醫(yī)師診斷、開(kāi)具處方的診療工作，又要保證審方藥師對(duì)問(wèn)題處方的干預(yù)效率，李鑫等[3]結(jié)合問(wèn)題處方傳送至藥師工作界面的時(shí)間、藥師瀏覽信息所需時(shí)間以及藥師反應(yīng)時(shí)間等，設(shè)置了15 s、20 s、25 s、30 s、40 s、60 s 6個(gè)處方前置審核預(yù)留時(shí)間點(diǎn)，考察處方前置審核預(yù)留最佳時(shí)間范圍為30～60 s，為不影響臨床醫(yī)師的工作效率，考慮處方醫(yī)師的滿(mǎn)意度，將處方前置審核的預(yù)留時(shí)間為30 s，以達(dá)到處方醫(yī)師與藥師工作保證患者的合理用藥安全。本院在實(shí)行處方前置審核系統(tǒng)時(shí)，可以依據(jù)其他醫(yī)院的處方前置審核預(yù)留時(shí)間，同時(shí)結(jié)合本院信息系統(tǒng)的實(shí)際情況、審核藥師的審方能力，在不影響臨床醫(yī)師的處方開(kāi)具環(huán)境的基礎(chǔ)上，制定適合本院的處方前置最佳預(yù)留時(shí)間。

1.4 處方前置審核內(nèi)容與依據(jù)處方前置審核的依據(jù)為本院臨床合理用藥知識(shí)庫(kù)，該知識(shí)庫(kù)為本院處方開(kāi)具經(jīng)驗(yàn)的累積，處方前置審核應(yīng)基于審核系統(tǒng)龐大的數(shù)據(jù)運(yùn)算能力，本院還應(yīng)遵照一定的規(guī)則對(duì)臨床合理用藥知識(shí)庫(kù)進(jìn)行維護(hù)[5，6]。處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)對(duì)藥物適應(yīng)證、禁忌用藥/慎用藥、藥物使用禁忌證或慎用證、藥物用法用量、重復(fù)用藥、藥物相互作用、藥物配伍禁忌、特殊人群用藥、患者藥物過(guò)敏史、醫(yī)院相關(guān)規(guī)定等進(jìn)行審核[4]，具體審核內(nèi)容為：應(yīng)針對(duì)患者相關(guān)診斷結(jié)果，對(duì)處方開(kāi)具藥品情況進(jìn)行審核，審核處方開(kāi)具藥品是否在藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的范圍內(nèi)；應(yīng)對(duì)患者診斷類(lèi)型是否為藥物禁忌證或慎用證進(jìn)行審核；應(yīng)對(duì)處方開(kāi)具藥品的單次用藥劑量、每日劑量、藥物治療療程、給藥方法、服藥頻次等是否合理進(jìn)行審核；應(yīng)對(duì)處方是否開(kāi)具相同或藥效相似的藥物進(jìn)行審核；應(yīng)對(duì)處方藥物是否存在“體內(nèi)相互作用”進(jìn)行審核；應(yīng)對(duì)處方開(kāi)具藥物是否存在配伍禁忌進(jìn)行審核；應(yīng)對(duì)用藥特殊人群(新生兒、嬰幼兒、老年人、慢性病患者等)的臨床用藥進(jìn)行合理審核；應(yīng)對(duì)患者是否有藥物過(guò)敏史以及處方開(kāi)具用藥是否為患者過(guò)敏藥進(jìn)行仔細(xì)審核；還應(yīng)結(jié)合本院醫(yī)療特色以及相關(guān)規(guī)定，對(duì)處方開(kāi)具用藥進(jìn)行審核[7，8]。

2 處方前置審核對(duì)保證患者安全用藥的作用分析

2.1 提高臨床處方合格率廖麗娜等[7]基于《處方管理辦法》《醫(yī)院處方管理規(guī)范》等相關(guān)法律規(guī)范，提取采取處方前置審核系統(tǒng)前(2016年7月—12月)與采取處方前置審核系統(tǒng)后(2017年7月—12月)的處方開(kāi)具數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)采用處方前置審核后，處方合格率得到提高，保證患者合理用藥[9]。

2.2 改善各類(lèi)不合理處方類(lèi)型用藥情況王娟等[6]選取未采用處方前置審核系統(tǒng)時(shí)期(2016年6月—12月)的門(mén)診處方數(shù)據(jù)與采用處方前置審核后(2017年6月—12月)的門(mén)診處方出具數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)處方點(diǎn)評(píng)對(duì)比后，對(duì)各不合理處方類(lèi)型進(jìn)行分析，得出用藥適應(yīng)證不適宜處方量有所降低，用法用量不合理處方量有所降低，存在藥物相互作用的不合理處方量有所降低，存在重復(fù)用藥的不合理處方量有所降低，給藥途徑不合理的處方量有所降低等。表明應(yīng)用處方前置審核系統(tǒng)后，處方合理度得到大幅度提升。

2.3 降低調(diào)配藥師干預(yù)處方數(shù)量 簡(jiǎn)化不合理處方修改流程廖麗娜等[7]研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)展處方前置審核后，針對(duì)不合理處方，審方藥師可以同處方醫(yī)師實(shí)時(shí)在線溝通，完成處方修改，門(mén)診藥房窗口處方流轉(zhuǎn)量呈逐月下降趨勢(shì)，降低了患者往返于處方醫(yī)師與藥師之間修改處方的繁瑣流程，提高了患者的取藥效率，保證患者用藥安全[10]。

3 討論

3.1 處方前置審核系統(tǒng)的問(wèn)題與思考處方前置審核系統(tǒng)的應(yīng)用尚處于初級(jí)發(fā)展模式，系統(tǒng)對(duì)審方藥師的綜合素質(zhì)要求很高，審核藥師在上崗前，需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，審核藥師在審核處方時(shí)，應(yīng)具備綜合全面的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，熟練掌握相關(guān)政策文件以及藥物治療性質(zhì)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，審核藥師團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)是實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)必須解決的問(wèn)題[11,12]。在患者就診、醫(yī)師開(kāi)具處方的高峰時(shí)期，如果審方藥師不能及時(shí)地反饋處方審核結(jié)果，則會(huì)給臨床醫(yī)師的處方開(kāi)具環(huán)境帶來(lái)壓力，目前在實(shí)行處方前置審核系統(tǒng)時(shí)，設(shè)定了處方審核預(yù)留時(shí)間，對(duì)于超出審核時(shí)間未經(jīng)過(guò)藥師審核的處方，應(yīng)執(zhí)行傳統(tǒng)審方模式，即打印處方后，繳費(fèi)劃價(jià)后，經(jīng)由藥房窗口藥師進(jìn)行審核，故審方藥師的人力資源配置也是需要解決的問(wèn)題[13]。

3.2 處方前置審核的應(yīng)用前景雖然目前，處方前置審核系統(tǒng)存在著一些問(wèn)題與不足[14]，但是處方前置系統(tǒng)的實(shí)施可以使藥學(xué)服務(wù)更加精準(zhǔn)，使患者用藥更加安全有效，我們應(yīng)辨證地看待處方前置系統(tǒng)的實(shí)施，正確認(rèn)知這一系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，不斷改進(jìn)與完善處方前置審核系統(tǒng)，充分發(fā)揮藥學(xué)部門(mén)在保障患者用藥安全中的積極作用[15]。