唐文潔 江新青

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

女性盆腔腫瘤多數(shù)來(lái)源于生殖系統(tǒng)，故而診斷時(shí)容易形成思維定勢(shì)，來(lái)源于非生殖系統(tǒng)腫瘤常常被忽視而誤診為生殖系統(tǒng)腫瘤，兩者術(shù)前鑒別診斷有一定難度。本研究回顧性分析10例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為非生殖系統(tǒng)來(lái)源腫瘤患者的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年1月—2018年12月期間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的10例女性盆腔非生殖源性腫瘤的臨床、病理及MRI圖像資料，患者年齡30～72歲，平均(53.3±13.8)歲，其中絕經(jīng)后患者7例。臨床表現(xiàn)為下腹部脹痛、牽拉痛、腹瀉，另有3例無(wú)明顯臨床癥狀，由超聲體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

MRI檢查：4例MR采用Philips Gyroscan Intera Achieva 1.5 T Ivoca Dual HP超導(dǎo)型成像儀，6例MR采用Siemens Verio 3.0 T 超高磁場(chǎng)型成像儀。均采用常規(guī)軸位T1WI、軸位、矢狀位T2WI、冠狀位(壓脂序列)T2WI及T1WI增強(qiáng)序列(軸、矢、冠)掃描。體線圈，呼吸門控技術(shù)。

2 結(jié) 果

臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果：本組患者多以發(fā)現(xiàn)腹盆部腫塊就診，常見(jiàn)有腹痛、腹脹。病程4天～10年余。10例盆腔腫塊，來(lái)源于消化系統(tǒng)5例，其中4例為間質(zhì)瘤，1例為闌尾黏液性囊腺瘤，來(lái)源于腹腔或腹膜后間葉組織5例，2例為神經(jīng)鞘瘤，2例為脂肪肉瘤，1例為淋巴瘤。

MRI表現(xiàn)：4例間質(zhì)瘤主要表現(xiàn)為盆腔內(nèi)體積較大、以實(shí)性成分為主的囊實(shí)性腫塊，T1WI、T2WI信號(hào)混雜，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化，DWI呈明顯高信號(hào)。腫瘤邊界均清楚，對(duì)周圍組織器官及軟組織呈推壓改變。1例闌尾黏液性囊腺瘤表現(xiàn)為盆腔右側(cè)囊性腫塊，呈單囊狀，腫塊邊界清晰，增強(qiáng)掃描囊壁邊緣及囊內(nèi)可見(jiàn)輕度強(qiáng)化。2例神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)差異較大，1例表現(xiàn)為盆腔右側(cè)較大囊實(shí)性腫塊，囊實(shí)性成分交織混雜，無(wú)明顯分隔，腫塊后緣與盆壁緊貼，矢狀位示腫塊部分突入鄰近擴(kuò)大骶孔，DWI呈明顯高信號(hào)；另1例表現(xiàn)為盆腔左側(cè)較大多房囊性腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)分隔及液液平，腫塊后緣亦與盆壁緊貼，呈啞鈴形，DWI呈明顯高信號(hào)。2例脂肪肉瘤表現(xiàn)為子宮前上方實(shí)性腫塊，T1WI、T2WI均呈高、低混雜信號(hào)，壓脂序列腫塊部分信號(hào)減低，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，局部形成結(jié)節(jié)、團(tuán)塊強(qiáng)化，與低強(qiáng)化信號(hào)分界清楚，兩側(cè)附件可見(jiàn)顯示，其中1例侵犯膀胱，并盆腔及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1例淋巴瘤表現(xiàn)為子宮、附件、腹膜、直腸、膀胱壁彌漫增厚并子宮前上壁實(shí)性團(tuán)塊，T1WI、T2WI均呈稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描較均勻中度強(qiáng)化。

MRI表現(xiàn)與病理結(jié)果的對(duì)照：本組10例盆腔腫塊，來(lái)源于消化系統(tǒng)5例，其中4例為間質(zhì)瘤，1例為闌尾黏液性囊腺瘤。4例間質(zhì)瘤中，回腸來(lái)源2例，腸系膜來(lái)源2例；3例為高危險(xiǎn)性，1例為低危險(xiǎn)性。MRI表現(xiàn)與病理結(jié)果對(duì)照分析，3例高危險(xiǎn)性間質(zhì)瘤病理結(jié)果顯示腫瘤內(nèi)可見(jiàn)灶性出血、灶區(qū)壞死、囊性變，MRI表現(xiàn)3例高危險(xiǎn)性間質(zhì)瘤信號(hào)不均勻，可見(jiàn)多發(fā)囊變、壞死，其中1例可見(jiàn)出血，影像表現(xiàn)與病理結(jié)果相符。另1例低危險(xiǎn)性間質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)信號(hào)較均勻，增強(qiáng)掃描均勻明顯強(qiáng)化，其病理結(jié)果顯示腫瘤血管豐富，未見(jiàn)出血囊變。1例闌尾黏液性囊腺瘤，鏡下見(jiàn)大量的黏液及壞死組織，MRI表現(xiàn)為單囊腫塊，囊內(nèi)可見(jiàn)少許漂浮物。來(lái)源于腹腔或腹膜后間葉組織5例，2例為神經(jīng)鞘瘤，其中1例為灰黃組織，Antoni A區(qū)與Antoni B區(qū)相互交錯(cuò)分布，MRI表現(xiàn)為囊實(shí)性成分交織混雜，無(wú)明顯分隔；另1例大體標(biāo)本為膠凍樣組織，質(zhì)軟，以Antoni B區(qū)為主型，該例MRI表現(xiàn)為多房囊性腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)分隔及液平，這與主要由疏細(xì)胞區(qū)(Antoni B區(qū))組織的病理結(jié)果相符，大體標(biāo)本也證實(shí)了這一點(diǎn)。2例為脂肪肉瘤，病理為去分化脂肪肉瘤伴較多壞死形成，本組2例脂肪肉瘤MRI均表現(xiàn)為T1WI、T2WI高、低混雜信號(hào)，壓脂序列腫塊部分信號(hào)減低，證明其內(nèi)含有脂肪成分，與軟組織成分間分界清楚，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。1例為淋巴瘤，病理結(jié)果為非霍奇金淋巴瘤，術(shù)中表現(xiàn)為盆腹腔腹膜彌漫浸潤(rùn)性增厚，以膀胱區(qū)前腹膜明顯，子宮、雙側(cè)附件均增大，腫塊呈灰白色實(shí)性魚肉狀，MRI表現(xiàn)為子宮、附件、腹膜、直腸、膀胱壁彌漫增厚并實(shí)性團(tuán)塊形成，T1WI、T2WI均呈稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描較均勻強(qiáng)化，其MRI表現(xiàn)符合術(shù)中所見(jiàn)。

3 討 論

女性盆腔腫塊大多來(lái)源于生殖系統(tǒng)，因此臨床醫(yī)生及影像科醫(yī)生遇到女性盆腔腫塊，往往傾向于生殖源性腫瘤而易導(dǎo)致誤診。而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，女性盆腔非生殖源性腫瘤并不少見(jiàn)，約占女性全部盆腔腫塊的20%。臨床癥狀可表現(xiàn)為腹脹、腹痛等，但通常無(wú)特異性；并且部分病例無(wú)明顯臨床癥狀，僅于B超體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。對(duì)于不同起源的盆腔腫塊，臨床采取的治療措施和手術(shù)方式均不盡相同，而非生殖源性腫塊，尤其是消化系統(tǒng)來(lái)源腫塊則需要普外科、介入科等臨床科室處理或協(xié)作治療，故對(duì)女性盆腔內(nèi)腫塊定位定性診斷的準(zhǔn)確性尤為重要。雖然超聲對(duì)女性盆腔腫塊的檢出率較高，但術(shù)前超聲診斷盆腔非生殖源性腫瘤有一定難度[2]。MRI檢查組織分辨率高，并且能多參數(shù)、多序列、多方位成像，有利于盆腔腫塊的發(fā)現(xiàn)、起源的判斷及組織成分的確定，從而有助于腫塊的定性診斷，減少女性盆腔非生殖來(lái)源腫瘤的誤診率[3]。本研究探討女性盆腔非生殖源性腫瘤的MRI影像特點(diǎn)，以期為影像診斷工作者開(kāi)闊診斷思路，為臨床醫(yī)生指定相應(yīng)治療方案提供更多幫助。

女性盆腔腫瘤術(shù)前診斷的關(guān)鍵是進(jìn)行腫塊的定位，判斷腫瘤的來(lái)源，然后再根據(jù)腫瘤形態(tài)、信號(hào)等進(jìn)一步進(jìn)行定性診斷。由于MRI軟組織分辨率高，多能識(shí)別出正常的卵巢結(jié)構(gòu)[4]。對(duì)于絕經(jīng)前女性，應(yīng)仔細(xì)尋找卵泡及中央基質(zhì)結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)現(xiàn)兩側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)完整并與腫塊分界清晰，可基本排除生殖系統(tǒng)來(lái)源的腫瘤。而絕經(jīng)后婦女，由于卵巢萎縮、缺乏卵泡，因而卵巢多難以識(shí)別。女性附件來(lái)源腫瘤位置移動(dòng)性較大，常位于子宮兩側(cè)附件區(qū)、圓韌帶前方、盆段輸尿管前方或內(nèi)側(cè)，與鄰近腸管、腹膜或腹膜外間隙起源的腫塊有時(shí)較難鑒別，增加了腫塊定位的難度。

本組女性盆腔非生殖源性腫瘤病例中，主要為消化系統(tǒng)來(lái)源、腹腔及腹膜后腫瘤。5例消化系統(tǒng)腫瘤中，4例為間質(zhì)瘤，1例為闌尾黏液性囊腺瘤。4例間質(zhì)瘤均表現(xiàn)為盆腔內(nèi)以實(shí)性為主腫塊，體積巨大，MRI信號(hào)不均勻，這主要與腫瘤內(nèi)部易出現(xiàn)囊變、壞死、出血有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5]。腫塊多富于血供，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化。DWI均呈明顯高信號(hào)，這可能與腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)密集，細(xì)胞外水分子擴(kuò)散受限明顯所致[6]。4例間質(zhì)瘤中有2例患者為絕經(jīng)前女性，能找到雙側(cè)完整的附件結(jié)構(gòu)，且腫瘤與鄰近腸管關(guān)系密切，診斷均考慮到了間質(zhì)瘤的可能。另外2例為絕經(jīng)后女性，無(wú)法觀察卵巢，且腫瘤體積巨大，難以判斷其來(lái)源。1例闌尾黏液性囊腺瘤，表現(xiàn)為右下腹闌尾區(qū)囊性腫塊，囊壁厚薄均勻，囊內(nèi)可見(jiàn)斑片、絮狀信號(hào)，與闌尾關(guān)系較為密切，術(shù)前MRI檢查即考慮到了闌尾來(lái)源腫瘤的可能。

5例腹腔或腹膜后腫瘤中，2例為神經(jīng)鞘瘤，2例為脂肪肉瘤，1例為淋巴瘤。盆部腹膜后神經(jīng)鞘瘤的MRI圖像具有特征性表現(xiàn)，腫瘤一般位于骶前間隙及腰骶椎旁區(qū)，局部邊緣與鄰近盆壁結(jié)構(gòu)緊貼塑形，邊界清楚，腫瘤信號(hào)不均勻，可囊變，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化明顯區(qū)與不明顯區(qū)可相互間雜[7]。本組2例神經(jīng)鞘瘤病例均位于骶椎旁區(qū)，與盆壁結(jié)構(gòu)緊貼，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，對(duì)腫瘤定位具有提示作用。2例神經(jīng)鞘瘤影像學(xué)表現(xiàn)差異較大。其中1例表現(xiàn)為囊實(shí)性團(tuán)塊，囊性成分與實(shí)性成分互相間雜，伴少量出血；另1例則表現(xiàn)為完全囊性腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)分隔，呈多房樣結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)可見(jiàn)液液平面。這與神經(jīng)鞘瘤本身細(xì)胞不同組成成分及排列(Antoni A區(qū)與B區(qū)不同比例)以及腫瘤是否發(fā)生退變有關(guān)[8]。本組2例脂肪肉瘤，根據(jù)腫塊的信號(hào)特點(diǎn)，均對(duì)腫瘤做出正確診斷。正反相位、抑脂序列等MRI多序列掃描有助于判斷腫瘤內(nèi)是否有脂肪成分的存在。1例為非霍奇金淋巴瘤，表現(xiàn)為子宮附件、腹膜、直腸、膀胱壁均廣泛增厚并子宮前上壁軟組織腫塊形成，病變彌漫廣泛，難以判斷腫瘤起源。信號(hào)特點(diǎn)為T2WI信號(hào)不高，且病變廣泛，但其內(nèi)均未出現(xiàn)囊變、壞死、出血，信號(hào)較均勻，增強(qiáng)掃描呈中度均勻強(qiáng)化。該病例定性為惡性腫瘤，但因腫瘤起源難以確定，且缺乏其他部位影像學(xué)資料，而考慮為子宮、附件或腸道來(lái)源腫瘤。

綜上所述，MRI檢查對(duì)女性盆腔非生殖源性腫瘤的定位定性診斷有重要幫助，大部分病變的影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性。在腫塊定位上，要仔細(xì)辨認(rèn)是否存在雙側(cè)卵泡及基質(zhì)結(jié)構(gòu)，腫瘤與鄰近腸管、盆壁的關(guān)系。在腫塊定性上，要仔細(xì)判斷腫塊內(nèi)各種成分，是否存在囊變、出血、壞死，對(duì)鄰近組織器官是否有侵犯以及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。此外，女性激素水平及腫瘤指標(biāo)具有一定的參考價(jià)值。