卜慧 陳平 吳正規(guī) 徐楊龍 鄒彬 蘇玉佩

大前庭水管綜合征(large vestibular aqueduct syndrome，LVAS)是一種以漸進(jìn)性或波動(dòng)性聽(tīng)力下降為主的先天性?xún)?nèi)耳畸形，可同時(shí)伴有反復(fù)發(fā)作的耳鳴或眩暈等一系列臨床癥狀。該病起病隱匿，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，易被忽視和誤診。LVAS患者行聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)檢查時(shí)可引出聲誘發(fā)短潛伏期負(fù)反應(yīng)波(acoustically-evoked short latency negative response，ASNR)，該波是在1996年由Mason等[1]首先報(bào)道，2000年由Nong等[2]命名。2006年國(guó)內(nèi)蘭蘭等[3]發(fā)現(xiàn)75.71%的LVAS患者行ABR測(cè)試時(shí)記錄到ASNR，并探討了ASNR對(duì)診斷LVAS的意義；而關(guān)于ASNR引出與否與LVAS患者性別、年齡、耳別、聽(tīng)力下降程度等的關(guān)系研究少見(jiàn)報(bào)道。為此，本研究擬通過(guò)分析228例(438耳)LVAS患者聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)測(cè)試中引出ASNR的特征，探討LVAS患者ASNR出現(xiàn)的規(guī)律及意義，為L(zhǎng)VAS的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2009年10月至2017年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診且資料完整的228例(438耳)大前庭水管綜合征患者為研究對(duì)象，其中，左耳患病7耳(1.60%)，右耳患病11耳(2.51%)，雙耳患病210例420耳(95.89%)；男150例(65.79%)，女78例(34.21%)；年齡4個(gè)月～47歲，中位年齡4歲4個(gè)月，其中4月齡～<4歲105例(46.05%)，4～<14歲114例(50.00%)，14～47歲9例(3.95%)；輕度聾11耳(2.51%)，中度聾31耳(7.08%)，重度聾66耳(15.07%)，極重度聾330耳(75.34%)。

1.2研究方法

1.2.1ABR測(cè)試 應(yīng)用美國(guó)智聽(tīng)公司SmartEP & OAE型ABR測(cè)試儀在隔聲室內(nèi)進(jìn)行ABR測(cè)試。最大輸出強(qiáng)度100 dB nHL，掃描時(shí)間10 ms，交替短聲刺激速率29.9次/秒，疊加次數(shù)1 024次；每耳至少重復(fù)檢測(cè)2次或以上，以引出可重復(fù)辨認(rèn)波V的最小刺激強(qiáng)度作為ABR反應(yīng)閾值，以波V反應(yīng)閾 30 dB nHL作為2～4 kHz范圍聽(tīng)力正常的指標(biāo)[4]， 以31～50 dB nHL為輕度聾, 51～70 dB nHL為中度聾, 71～90 dB nHL為重度聾, ≥91 dB nHL為極重度聾。

1.2.2ASNR評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) ABR測(cè)試中引出ASNR的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[5]：①重復(fù)性好；②潛伏期3～4 ms；③波幅大于0.05 μV，如果中間有多個(gè)負(fù)波，一般認(rèn)為是最深的波；④阻塞外耳道后該負(fù)波消失。

1.2.3LVAS影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究使用Cincinnati標(biāo)準(zhǔn)[6]，即前庭水管中點(diǎn)直徑≥0.9 mm或外口直徑≥1.9 mm，即可診斷為L(zhǎng)VAS。MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)淋巴管和囊擴(kuò)大，內(nèi)淋巴囊骨內(nèi)部分最大中點(diǎn)直徑>1.5 mm[7]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析、卡方檢驗(yàn)等，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1LVAS患者ASNR引出率 228例(438耳)LVAS患者中250耳引出ASNR，188耳未引出ASNR，ASNR引出率為57.08%(250/438);ASNR閾值范圍80～100 dB nHL。典型ASNR波形見(jiàn)圖1。

2.2不同刺激聲強(qiáng)度下ASNR引出耳數(shù)及潛伏期、振幅比較(表1) 在100 dB nHL聲刺激下，ASNR潛伏期為3.22±0.21 ms、振幅為0.39±0.23 μV，隨刺激聲強(qiáng)度增加，ASNR的潛伏期縮短、振幅增大(F值分別為15.649、10.796，P<0.001)。

表1 不同刺激聲強(qiáng)度下ASNR的潛伏期和振幅比較

2.3不同性別、年齡及聽(tīng)力損失程度LVAS患者ASNR的引出率比較 由表2可見(jiàn)，不同性別、年齡LVAS患者ASNR引出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重度或極重度聾LVAS患者ASNR引出率較輕度和中度聾者高(P<0.05)。左耳患病的7耳中引出ASNR 2耳，未引出5耳；右耳患病的11耳中引出ASNR 3耳，未引出8耳。雙耳患病的210例420耳中，僅左耳引出27例27耳，僅右耳引出28例28耳，雙耳均引出95例190耳；雙耳患病的LVAS患者中，雙耳ASNR引出率(45.24%，95/210)高于單耳引出率(26.19%，55/210)(P<0.001)。單耳患病者ASNR引出率為27.78%(5/18)，雙耳患病者引出率為58.33%(245/420)，因單耳患病耳數(shù)過(guò)少，未做統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

表2 不同性別、年齡及聽(tīng)力損失程度 LVAS患者ASNR引出率比較(耳，%)

圖1 典型的ASNR波形圖 箭頭所示,左耳ASNR閾值為80 dB nHL,右耳ASNR閾值為85 dB nHL

3 討論

LVAS是常染色體隱性遺傳性耳聾, 發(fā)病率占兒童感音神經(jīng)性聾的1%～12%[8]，是導(dǎo)致兒童聽(tīng)力損失最常見(jiàn)的內(nèi)耳畸形。影像學(xué)檢查是診斷LVAS的金標(biāo)準(zhǔn)，特征性的聽(tīng)力學(xué)表現(xiàn)及基因診斷可作為進(jìn)一步確診的依據(jù)。由于LVAS多為兒童期發(fā)病，其表達(dá)能力欠佳，往往有聽(tīng)力損失而未被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，影響了早期診治，且目前小于1歲嬰幼兒不建議做顳骨CT檢查，對(duì)懷疑有聽(tīng)力下降的嬰幼兒首選ABR檢查,一旦發(fā)現(xiàn)ASNR，應(yīng)高度懷疑LVAS的可能，故ABR檢查對(duì)LVAS患者的早期診斷尤為重要。

目前關(guān)于ASNR的起源還不明確，Nong等[9]研究認(rèn)為ASNR可能起源于球囊，ASNR的引出依賴(lài)于正常的球囊功能，未引出ASNR耳的球囊功能喪失或低下。本研究結(jié)果顯示，本組LVAS患者ASNR引出率為57.08%，與Liu[10]、張宇[11]等研究發(fā)現(xiàn)ASNR引出率分別為56.52%、50.00%接近。LVAS患者引出ASNR的機(jī)制可能為[12,13]：人類(lèi)的球囊除了感知直線(xiàn)加速度外, 還可能有聲敏感性，球囊位于鐙骨足板下, 最易受到鼓膜傳來(lái)的聲波的影響, 因此是前庭器官中對(duì)聲音最敏感的部分；正常人的鐙骨運(yùn)動(dòng)在前庭內(nèi)引起的體積變化較小, 而LVAS患者前庭水管擴(kuò)大, 使內(nèi)耳壓力增加, 從內(nèi)側(cè)推動(dòng)鐙骨底板, 增大了球囊與鐙骨足板的接觸面,提高了球囊斑對(duì)聲刺激的敏感性，從而導(dǎo)致ASNR的出現(xiàn)。

本研究中LVAS患者ASNR的閾值范圍為80～100 dB nHL，與商瑩瑩[14]報(bào)道的ASNR閾值最低為85 dB nHL相似。國(guó)內(nèi)外關(guān)于ASNR潛伏期的研究較多[3,14,15]，但關(guān)于ASNR振幅的研究鮮見(jiàn)；本研究得出了從80～100 dB nHL各刺激聲強(qiáng)度下ASNR潛伏期、振幅的平均值，結(jié)果顯示，隨刺激聲強(qiáng)度增加，ASNR的潛伏期逐漸縮短，振幅逐漸增大，這與農(nóng)東曉等[16]得出的ASNR具有神經(jīng)電位的特征，隨刺激強(qiáng)度的變化，振幅、潛伏期亦變化的結(jié)論一致?？赡艿脑?yàn)椋珹SNR為聲誘發(fā)反應(yīng)，隨聲刺激強(qiáng)度增強(qiáng)，其潛伏期縮短和振幅增高的變化規(guī)律與其他短潛伏期的瞬態(tài)神經(jīng)反應(yīng)一致。

Pyle等[17]指出，前庭水管在胎兒每個(gè)時(shí)期的發(fā)育不均衡，出生后4歲左右才完成發(fā)育，出生后的發(fā)育障礙對(duì)前庭水管的結(jié)構(gòu)更有影響。故本研究將LVAS患者分為4月齡～、4～、14～47歲三組，發(fā)現(xiàn)14歲以下患者居多(占96.05%)，與該病兒童期發(fā)病居多的特征相符。本研究比較不同性別、年齡LVAS患者ASNR的引出率，結(jié)果顯示LVAS患者ASNR引出與否與性別、年齡無(wú)關(guān)，但雙耳患病的LVAS患者中雙耳ASNR引出率高于單耳引出率。由于前庭功能的個(gè)體差異及一些極重度耳本身合并不同程度的球囊功能低下[16]，并非所有LVAS患耳都可引出ASNR。有文獻(xiàn)[18]報(bào)道，大多數(shù)LVAS患者前庭功能正?；蜉p度受損，只有少數(shù)患者前庭功能喪失或低下，而ASNR的出現(xiàn)依賴(lài)于正常的前庭功能，故雙耳都引出ASNR的患者較僅單耳引出者多。

本研究通過(guò)對(duì)LVAS患者進(jìn)行耳聾分級(jí)，比較ASNR引出與否與聽(tīng)力損失程度的關(guān)系，結(jié)果顯示，ASNR多出現(xiàn)在重度或極重度聾患者，輕、中度聾患者引出較少，與文獻(xiàn)報(bào)道[2,3,19]一致。可能的原因?yàn)椋孩僬５那巴ズ椭卸δ苁且鯝SNR的前提，但正常耳或輕、中度聾耳在高強(qiáng)度聲刺激時(shí)，ASNR可能會(huì)與ABR的波I～V重疊，ASNR辨別困難；而重度、極重度聾耳，沒(méi)有了ABR波I～V的影響，ASNR易于辨別；②聽(tīng)力正常及輕、中度聾者行ABR檢查時(shí)，重點(diǎn)在于尋找波V閾值，很少給予高強(qiáng)度刺激聲進(jìn)行測(cè)試；③本組病例存在樣本偏倚可能，缺少早期無(wú)癥狀患者的資料，且輕中度聾患兒家長(zhǎng)不易發(fā)現(xiàn)，求診時(shí)多已出現(xiàn)明顯癥狀，以重度和極重度聾為主。

綜上所述，雖然影像學(xué)檢查是診斷LVAS的金標(biāo)準(zhǔn)，但聽(tīng)力學(xué)檢查是最基本、最重要的檢查手段，尤其對(duì)于還不能行影像學(xué)檢查的嬰幼兒，ABR檢測(cè)中引出ASNR者，應(yīng)高度疑診為L(zhǎng)VAS。在今后的研究中，還需進(jìn)一步增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，以得出更可靠的結(jié)論。