王雪瑤 黃麗輝 王現(xiàn)蕾 趙雪雷 杜亞婷 楊亞利 崔慶佳 張燕梅 王士杰

普遍新生兒聽(tīng)力篩查(universal newborn hearing screening, UNHS)已被證明是一種有效的早期發(fā)現(xiàn)先天性聽(tīng)力損失者的方法，其后續(xù)的診斷與干預(yù)過(guò)程更是防聾治聾中的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)美國(guó)嬰幼兒聽(tīng)力聯(lián)合會(huì)(Joint Committee on Infant Hearing，JCIH)2007年形勢(shì)報(bào)告，所有聽(tīng)力篩查未通過(guò)者，應(yīng)在3月齡內(nèi)接受聽(tīng)力診斷和醫(yī)學(xué)評(píng)估；確診為永久性聽(tīng)力損失者，應(yīng)在6月齡內(nèi)接受干預(yù)[1]。我國(guó)UNHS不斷向國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)靠攏，但是仍存在篩查未通過(guò)者未按要求及時(shí)確診及失訪問(wèn)題[2,3]。此外，并非所有永久性聽(tīng)力損失患兒都可以經(jīng)UNHS盡早發(fā)現(xiàn)，部分通過(guò)UNHS的兒童在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性聽(tīng)力損失。因此，本研究擬通過(guò)分析0～6歲永久性聽(tīng)力損失患兒的確診年齡及發(fā)現(xiàn)途徑，進(jìn)一步明確UNHS及隨訪的重要意義，為防聾工作的開(kāi)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2010年1月～2016年12月期間，于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院兒童聽(tīng)力診斷中心進(jìn)行聽(tīng)力評(píng)估的兒童為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為永久性聽(tīng)力損失，包括感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失、永久性傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失(先天性外中耳畸形)及混合性聽(tīng)力損失；②聽(tīng)力損失確診年齡為0～6歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦膜炎、外傷等導(dǎo)致的獲得性聽(tīng)力損失。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共入組1 277例聽(tīng)力損失患兒，其中，男56.85%(726/1 277)，女43.15%(551/1 277)；就診年齡1～122個(gè)月，中位數(shù)7.25個(gè)月；北京地區(qū)44.48%(568/1 277)，外埠55.52%(709/1 277)。根據(jù)是否接受新生兒聽(tīng)力篩查及篩查結(jié)果將入組患兒分為三組：篩查未通過(guò)組、篩查通過(guò)組及未篩查組。篩查未通過(guò)組1 005例(78.70%)，篩查通過(guò)組96例(7.52%)，未篩查組176例(13.78%)，三組基本情況見(jiàn)表1。1 277例中，雙側(cè)聽(tīng)力損失80.74%(1 031/1 277)，單側(cè)聽(tīng)力損失19.26%(246/1 277)(表2)。篩查未通過(guò)組、篩查通過(guò)組與未篩查組均以雙側(cè)重-極重度聽(tīng)力損失為主，分別占各組的41.20%、58.33%及86.36%。三組聽(tīng)力損失性質(zhì)均以感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失為主，分別占各組的81.92%、90.32%及72.83%(表3)。3.13%(40/1 277)確診為聽(tīng)神經(jīng)病，其中篩查未通過(guò)組2.19%(22/1 005)，篩查通過(guò)組10.42%(10/96)，未篩查組4.55%(8/176)。

表1 三組患兒的性別、確診年齡及地區(qū)分布

表2 三組患兒?jiǎn)?、雙側(cè)不同聽(tīng)力損失程度例數(shù)分布(例，%)

注：*單側(cè)聽(tīng)力損失，所占比例由高到低分別為：極重度38.21%(94/246)，輕度26.02%(64/246)，重度18.70%(46/246)，中度17.07%(42/246)。

表3 三組患兒感音神經(jīng)性、傳導(dǎo)性、混合性聽(tīng)力損失耳數(shù)分布(耳，%)

1.2問(wèn)卷調(diào)查 征得家屬知情同意后，對(duì)就診兒童家長(zhǎng)采用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：一般情況，新生兒聽(tīng)力篩查與否及篩查結(jié)果，聽(tīng)力損失的發(fā)現(xiàn)途徑及確診年齡(即接受聽(tīng)力檢測(cè)，確診為永久性聽(tīng)力損失的年齡)等情況。調(diào)查方式對(duì)家屬進(jìn)行說(shuō)明，家屬自行填寫(xiě)問(wèn)卷，之后由信息采集人員進(jìn)行核對(duì)。

1.3聽(tīng)力評(píng)估 患兒經(jīng)耳鼻咽喉科常規(guī)檢查后，在北京同仁醫(yī)院兒童聽(tīng)力診斷中心隔聲屏蔽室進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)，室內(nèi)環(huán)境噪聲≤20 dB A，客觀聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)前服用6.5%水合氯醛(0.8 ml/kg)鎮(zhèn)靜，之后進(jìn)行聽(tīng)性腦干反應(yīng)、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射、聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)和聲導(dǎo)抗測(cè)試；小兒行為測(cè)聽(tīng)在清醒狀態(tài)下進(jìn)行。

1.4聽(tīng)力損失診斷標(biāo)準(zhǔn) 聽(tīng)力損失分級(jí)按照WHO(1997年)制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，取聽(tīng)力較好耳0.5、1、2、4 kHz 4個(gè)頻率的行為聽(tīng)閾的平均值，輕度：26～40 dB HL；中度：41～60 dB HL；重度：61～80 dB HL；81 dB HL及以上為極重度聽(tīng)力損失。3歲以下患兒，平均聽(tīng)閾≤30 dB HL視為聽(tīng)力正常。小兒行為聽(tīng)力測(cè)試配合欠佳，不能獲得準(zhǔn)確聽(tīng)力結(jié)果的患兒，以ABR反應(yīng)閾值作為高頻聽(tīng)反應(yīng)閾[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對(duì)三組聽(tīng)力損失確診年齡進(jìn)行Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1聽(tīng)力損失確診年齡 1 277例患兒聽(tīng)力損失確診年齡為1～72個(gè)月，中位數(shù)為6.5個(gè)月；篩查未通過(guò)組、篩查通過(guò)組與未篩查組聽(tīng)力損失確診年齡的中位數(shù)分別為4個(gè)月、21.5個(gè)月與24.5個(gè)月(表1)。篩查未通過(guò)組聽(tīng)力損失的確診年齡較篩查通過(guò)組(Z=-11.383，P<0.01)和未篩查組(Z=-17.304，P<0.01)明顯提前；篩查通過(guò)組與未篩查組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.683，P>0.05)。

2.2聽(tīng)力損失發(fā)現(xiàn)途徑 1 277例永久性聽(tīng)力損失患兒中，發(fā)現(xiàn)途徑主要為新生兒聽(tīng)力篩查(78.70%，1 005/1 277)。篩查通過(guò)組96例中，通過(guò)家人對(duì)其聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)發(fā)育觀察發(fā)現(xiàn)64例(66.67%)，聽(tīng)力損失平均確診年齡為29.28±18.88個(gè)月；耳聾基因篩查陽(yáng)性轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)11例(11.46%)，聽(tīng)力損失平均確診年齡為5.27±2.93個(gè)月；入園體檢發(fā)現(xiàn)7例(7.29%)，聽(tīng)力損失平均確診年齡為50.14±13.30個(gè)月；兒保體檢發(fā)現(xiàn)6例(6.25%)，聽(tīng)力損失平均確診年齡為22.83±12.09個(gè)月；高危兒隨訪發(fā)現(xiàn)6例(6.25%)，聽(tīng)力損失平均確診年齡為7.67±2.73個(gè)月；因運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩由兒科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)2例(2.08%)，聽(tīng)力損失確診年齡分別為18個(gè)月和21個(gè)月。未篩查組176例中，通過(guò)家人對(duì)其聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)發(fā)育觀察發(fā)現(xiàn)173例(98.29%)，聽(tīng)力損失平均確診年齡為28.66±17.01個(gè)月；兒保體檢發(fā)現(xiàn)1例(0.57%)，聽(tīng)力損失確診年齡為38個(gè)月；高危兒隨訪發(fā)現(xiàn)1例(0.57%)，聽(tīng)力損失確診年齡為4個(gè)月；因外耳道濕疹發(fā)現(xiàn)1例(0.57%)，聽(tīng)力損失確診年齡為9個(gè)月。

3 討論

自2010年衛(wèi)生部出臺(tái)了《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范(2010版)》以來(lái)，新生兒聽(tīng)力篩查工作在我國(guó)各省、市、自治區(qū)全面開(kāi)展，UNHS覆蓋率不斷提高。本研究1 277例永久性聽(tīng)力損失患兒中，86.22%[(1 005+96)/1 277]的患兒接受了新生兒聽(tīng)力篩查，78.70%(1 005/1 277)經(jīng)新生兒聽(tīng)力篩查得到早期發(fā)現(xiàn)，其聽(tīng)力損失確診年齡的中位數(shù)為4個(gè)月，較未篩查組的24.5個(gè)月明顯提前，同時(shí)較2006年本課題組報(bào)道的未篩查患兒確診年齡(28.01±13.14月)亦明顯提前[6]，證實(shí)UNHS的實(shí)施可使永久性聽(tīng)力損失患兒得到早期發(fā)現(xiàn)。Dalzell等[7]的研究中，85例未通過(guò)UNHS的雙側(cè)永久性聽(tīng)力損失患兒確診年齡的中位數(shù)為3個(gè)月；Kai等[8]報(bào)道，英國(guó)聽(tīng)力損失患兒接受聽(tīng)力學(xué)評(píng)估的平均年齡為2.5個(gè)月。本研究中，篩查未通過(guò)組患兒確診的中位年齡為4個(gè)月，盡管與國(guó)際推薦標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)外研究水平較為接近，但較3月齡內(nèi)應(yīng)接受聽(tīng)力診斷的目標(biāo)仍有一定差距，推測(cè)主要原因?yàn)椋孩賃NHS轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)的延誤，家長(zhǎng)對(duì)新生兒聽(tīng)力篩查的意義及重要性認(rèn)識(shí)不足，未按要求及時(shí)轉(zhuǎn)診；轉(zhuǎn)診途徑不順暢，特別是外埠患兒因缺少兒童聽(tīng)力診斷資源，路途遙遠(yuǎn)等導(dǎo)致轉(zhuǎn)診延后；②部分輕-中度聽(tīng)力損失患兒，由于中耳炎、聽(tīng)神經(jīng)病等使永久性聽(tīng)力損失的診斷困難，需要進(jìn)行一段時(shí)間的隨訪。

盡管近些年我國(guó)UNHS在覆蓋率方面有了較大的增加，但本研究顯示，仍有13.78%(176/1 277)的患兒未接受UNHS，此部分患兒絕大多數(shù)來(lái)自外埠農(nóng)村，這176例患兒中，98.29%(173/176)通過(guò)家長(zhǎng)對(duì)其聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)發(fā)育觀察而發(fā)現(xiàn)其聽(tīng)力損失。據(jù)以往研究，出生后6月齡內(nèi)，先天性極重度聽(tīng)力損失患兒與正常兒的發(fā)聲無(wú)顯著差異，其差異出現(xiàn)在6月齡之后[9]。而且，大部分家長(zhǎng)對(duì)小兒聽(tīng)覺(jué)行為的正常發(fā)育過(guò)程缺乏了解，對(duì)患兒表現(xiàn)出的聽(tīng)力損失癥狀不能早期識(shí)別，直到小兒不學(xué)說(shuō)話時(shí)才意識(shí)到可能存在聽(tīng)力損失；聽(tīng)力損失程度輕者，由于日常交流無(wú)明顯障礙，更難以被家長(zhǎng)早期發(fā)現(xiàn)；部分家長(zhǎng)對(duì)因聾致啞認(rèn)識(shí)不足，在發(fā)現(xiàn)小兒不學(xué)說(shuō)話這一明顯的聽(tīng)力損失癥狀后，仍自認(rèn)為“貴人語(yǔ)遲”而不就醫(yī)。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)防聾治聾相關(guān)知識(shí)的宣傳，積極全面落實(shí)新生兒聽(tīng)力篩查工作，盡量減少未篩查而存在聽(tīng)力損失患兒。

有學(xué)者指出，家長(zhǎng)往往誤認(rèn)為UNHS通過(guò)即聽(tīng)力正常，因此忽視小兒聽(tīng)力損失的早期征象，導(dǎo)致延遲發(fā)現(xiàn)[1,10]。Weichbold等[10]報(bào)道，23例UNHS通過(guò)的聽(tīng)力損失患兒的確診年齡為0.9～63.5個(gè)月，中位數(shù)為25.65個(gè)月。Young等[11]的研究顯示，32例UNHS通過(guò)的人工耳蝸植入患兒的聽(tīng)力損失確診年齡為20.5個(gè)月，與未篩查患兒的22.8個(gè)月無(wú)顯著差異。本研究中，篩查通過(guò)組確診年齡的中位數(shù)為21.5個(gè)月，較未篩查組(24.5個(gè)月)無(wú)明顯提前，與上述研究相似。Dedhia等[12]報(bào)道，78例UNHS通過(guò)的聽(tīng)力損失患兒的確診年齡范圍1～120個(gè)月，平均為55個(gè)月，推測(cè)上述研究與本研究存在差異的原因?yàn)榭赡苁茄芯繉?duì)象年齡范圍、UNHS篩查方式以及發(fā)現(xiàn)途徑等不同。分析聽(tīng)力篩查通過(guò)而出現(xiàn)聽(tīng)力損失患兒的原因可能為：①遲發(fā)性聽(tīng)力損失，即圍產(chǎn)期聽(tīng)力正常，出生前后一些特定有害因素對(duì)內(nèi)耳造成損傷，導(dǎo)致隨著時(shí)間推移而在其后的某個(gè)時(shí)期出現(xiàn)聽(tīng)力損失；②UNHS漏篩，如聽(tīng)神經(jīng)病，本研究篩查通過(guò)組中聽(tīng)神經(jīng)病的發(fā)生率為10.42%，明顯高于篩查未通過(guò)組的2.95%，不排除部分為UNHS漏篩；③由于篩查質(zhì)量控制不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致篩查結(jié)果不可靠。研究顯示，篩查通過(guò)的聽(tīng)力損失患兒約占永久性聽(tīng)力損失的11%～31%[13]，如何早期識(shí)別這部分聽(tīng)力損失患兒，值得深入研究。

國(guó)外學(xué)者報(bào)道，UNHS通過(guò)的聽(tīng)力損失患兒，53%～57%是通過(guò)家人對(duì)小兒的聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)發(fā)育觀察發(fā)現(xiàn)[10,12]。本研究篩查通過(guò)組96例中，66.67%通過(guò)家人對(duì)其聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)發(fā)育觀察發(fā)現(xiàn)，提示對(duì)于UNHS通過(guò)者，如果家長(zhǎng)能夠在日常生活中細(xì)心觀察其對(duì)聲音的反應(yīng),可早期發(fā)現(xiàn)部分患兒。此外，耳聾基因篩查、入園體檢、兒保體檢及高危兒隨訪等兒童聽(tīng)力保健項(xiàng)目的開(kāi)展，對(duì)UNHS通過(guò)的聽(tīng)力損失患兒的早期發(fā)現(xiàn)也起到主要作用。多中心的新生兒聽(tīng)力和耳聾易感基因聯(lián)合篩查，證明聯(lián)合篩查提供的耳聾遺傳信息，可發(fā)現(xiàn)更多的潛在或遲發(fā)性聽(tīng)力損失患兒[14]。Chen等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，在UNHS通過(guò)的學(xué)齡前兒童(3～6歲)中，經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的聽(tīng)力損失患兒的平均確診年齡(52.81±13.23個(gè)月)明顯早于門(mén)診散發(fā)病例(62.03±12.86個(gè)月)。因此，做好兒童定期聽(tīng)力篩查及隨訪，積極開(kāi)展耳聾基因篩查，將對(duì)早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性聽(tīng)力損失起到積極作用。

綜上所述，新生兒聽(tīng)力篩查可使永久性聽(tīng)力損失患兒的確診年齡明顯提前，而篩查通過(guò)組和未篩查組患兒的確診年齡仍然較晚。本研究提示，早期發(fā)現(xiàn)兒童聽(tīng)力損失的關(guān)鍵，一是接受新生兒聽(tīng)力篩查，二是家人密切觀察篩查通過(guò)兒童的聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)發(fā)育狀況，三是通過(guò)耳聾基因篩查、入園體檢和兒保體檢等項(xiàng)目的開(kāi)展發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損失兒童。