喬宇斐 郝文洋 商瑩瑩 郭冰雅 徐春曉 倪道鳳

單側(cè)耳聾是指一側(cè)耳為重度及以上的感音神經(jīng)性聽力下降，而對側(cè)耳聽力完全正常；單側(cè)耳聾患者的日常言語交流功能基本保留，但由于耳間時間差(interaural time difference)、耳間強度差(interaural level difference)以及雙耳消噪作用(binaural squelch)缺如，患者的聲源定位能力和噪聲下言語識別能力明顯下降[1,2]。越來越多的神經(jīng)影像學(xué)研究表明，長期或先天性單側(cè)聽力損失患者的大腦會發(fā)生一定程度的結(jié)構(gòu)和功能重塑[3～7]；有文獻提出這些中樞改變可能是一種代償機制，使患者能夠更好地利用健側(cè)耳所得信號，以提高聽覺能力[8]；但是目前尚沒有直接證據(jù)證明這些中樞改變能夠提高患者的聽覺能力。本研究擬通過分析單側(cè)耳聾患者耳聾病程及發(fā)病年齡與聲源定位及噪聲下言語識別能力的相關(guān)性，探討隨時間推移單側(cè)耳聾患者所發(fā)生的大腦重塑對于高級聽覺功能所起的作用。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 研究對象為2015年6月至2018年6月在北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科門診就診的重度至極重度單側(cè)感音神經(jīng)性聾患者30例(左側(cè)17例，右側(cè)13例)，其中男20例，女10例；年齡25～70歲，平均41.97±12.74歲；發(fā)病年齡4～69歲，平均31.8±18.97歲；耳聾時間7天～33年，平均10.17±9.80年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)耳為重度至極重度感音神經(jīng)性聾的成年人，即0.5、1、2、4 kHz純音氣導(dǎo)平均聽閾患耳≥61 dB HL，健耳≤25 dB HL；②日常能夠熟練使用普通話交流，簡易智能精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination, MMSE)評分≥27分；③病程中未使用過任何助聽設(shè)備或接受任何言語訓(xùn)練；④無中耳炎、耳硬化癥、頭外傷、耳道或外耳畸形等導(dǎo)致傳導(dǎo)性聽力下降病史；⑤無神經(jīng)或精神病史。30例受試者中，27例受試者為語后突發(fā)性聾所致，3例受試者訴自有記憶始即為單側(cè)耳聾，但出生時未進行聽力學(xué)檢查，不能明確是否為先天性單側(cè)耳聾，遂發(fā)病時間均記為4歲。

以單側(cè)耳聾病程長短將患者分為短期耳聾組(病程<5年，14例)和長期耳聾組(病程≥5年，16例)；按不同發(fā)病年齡將患者分為4～18歲組(10例)、19～45歲組(10例)、46～60歲組(8例)及>60歲組(2例)。短期耳聾組與長期耳聾組間年齡、性別、耳聾側(cè)別、患側(cè)純音平均聽閾(PTA)及健側(cè)PTA比較，結(jié)果顯示短期耳聾組患側(cè)PTA顯著小于長期耳聾組，而年齡、性別、健側(cè)PTA兩組間均無顯著差異(表1)；30例受試者的純音氣導(dǎo)聽閾見圖1。

表1 短期耳聾組和長期耳聾組間年齡、性別、患側(cè)PTA及健側(cè)PTA比較

圖1 30例單側(cè)耳聾患者健耳及患耳0.5、1、2、4 kHz純音氣導(dǎo)聽閾

1.2研究方法 所有聽力學(xué)測試均在北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科標(biāo)準(zhǔn)測聽室進行(GB7583-87)。

1.2.2噪聲下言語識別能力測試 測試時揚聲器位于受試者正前方1米處，其高度與受試者耳部齊平，言語信號和噪聲均從正面給聲。測試使用普通話版噪聲下言語測試(Mandarin hearing in noise test, MHINT)，共有12個句表，每表20個短句，每句10個字。測試設(shè)備為美國House研究所提供的HINT PRO(hearing in noise test version 7.2)。測試內(nèi)容分為兩部分，即噪聲下言語識別閾(speech recognition threshold，SRT)和噪聲下言語識別率(speech recognition score，SRS)。

SRT測試：背景噪聲強度固定為65 dB SPL，根據(jù)受試者的反應(yīng)不斷調(diào)整語句信號的強弱來改變信噪比，以找到受試者聽懂50%言語信號所需的最低的信噪比(signal-to-noise ratio, SNR)，即為噪聲下言語識別閾。

SRS測試時，固定SNR為0 dB，統(tǒng)計受試者能夠聽懂語句中字?jǐn)?shù)的百分比，即為噪聲下言語識別率。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。使用Fisher-t檢驗比較短期耳聾組與長期耳聾組間患者性別有無統(tǒng)計學(xué)差異；使用卡方檢驗比較兩組患者耳聾側(cè)別有無統(tǒng)計學(xué)差異；使用獨立樣本T檢驗，比較兩組年齡、患耳PTA、健耳PTA不同耳聾病程組之間及不同發(fā)病年齡組間，SRT、SRS、ASL、RMS有無統(tǒng)計學(xué)差異；使用Pearson's相關(guān)性分析，分析所有受試者發(fā)病年齡、患病時間與SRT、SRS、ASL、RMS的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1短期耳聾組與長期耳聾組間ASL、RMS、SRT、SRS比較 由表2可見，與短期耳聾組相比，長期耳聾組RMS顯著減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而ASL和SRS略增大，SRT略小于短期耳聾組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2不同發(fā)病年齡組間ASL、RMS、SRT、SRS比較 表3顯示，與發(fā)病年齡較小組比較，發(fā)病年齡較大組聲源定位能力較差，其中19～45歲組與4～18歲組相比，其ASL顯著較低(P<0.05)且RMS顯著較大(P<0.05)；噪聲下言語識別能力發(fā)病年齡較大組也表現(xiàn)出較差趨勢，其中46～60歲及60歲以上組相對于19～45組，均表現(xiàn)出較高的SRT(P<0.05)以及較低的SRS(P<0.05)；而在46～60歲與60歲以上組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示隨著單側(cè)耳聾發(fā)病年齡的增大，受試者的聲源定位能力和噪聲下言語識別能力均呈現(xiàn)出下降的趨勢。

表2 短期耳聾組與長期耳聾組的ASL、RMS、SRT、SRS結(jié)果比較

表3 不同發(fā)病年齡組受試者間的ASL、RMS、SRT、SRS比較

注：★與發(fā)病年齡4～18歲組比較，P<0.05；▲與發(fā)病年齡19～45歲組比較，P<0.05

2.3單側(cè)耳聾患者耳聾病程與聲源定位能力、噪聲下言語識別能力的相關(guān)性 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，單側(cè)耳聾患者耳聾病程與聲源定位正確率呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，與聲源定位偏差角度均方根呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與噪聲下言語識別閾呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與噪聲下言語識別率呈正相關(guān)(P<0.05)(圖 2)。

2.4單側(cè)耳聾患者發(fā)病年齡與聲源定位能力、噪聲下言語識別能力的相關(guān)性 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，單側(cè)耳聾患者發(fā)病年齡與聲源定位正確率呈顯著的負(fù)相關(guān)(P<0.05)；與聲源定位偏差角度均方根呈正相關(guān)趨勢但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與噪聲下言語識別閾呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；與噪聲下言語識別率呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)(圖 3)。

3 討論

單側(cè)耳聾在人群中有很高的發(fā)病率，據(jù)不完全統(tǒng)計其在新生兒中的發(fā)病率為0.4‰～34‰，在學(xué)齡兒童中為1‰到50‰，在成人中發(fā)病率約為3%至9.3%，其中60%以上為不明原因的特發(fā)性突聾[9～11]。由于單側(cè)耳聾患者一側(cè)耳聽力完全正常，日常言語交流功能基本保留，因此目前臨床上對其重視程度相對較低，干預(yù)率極低。但是越來越多的研究表明，單側(cè)耳聾對患者的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)不局限于聲源定位和噪聲下言語識別能力下降，還可能導(dǎo)致非常廣泛的中樞重塑。近些年隨著對聽力損失患者中樞重塑研究的深入，越來越多的研究者推測聽力損失患者大腦之所以發(fā)生重塑，其目的可能是為了更好地適應(yīng)并代償單側(cè)聽力損失[8,12]。

圖2 單側(cè)耳聾患者耳聾病程與聲源定位能力、噪聲下言語識別能力的相關(guān)性

圖3 單側(cè)耳聾患者發(fā)病年齡與聲源定位能力、噪聲下言語識別能力的相關(guān)性

從本研究結(jié)果看，即使兩組性別、年齡及健耳PTA無統(tǒng)計學(xué)差異，僅短期單側(cè)耳聾組患耳純音聽閾低于長期單側(cè)耳聾組的條件下，長期單側(cè)耳聾患者仍表現(xiàn)出了更強的聲源定位能力及噪聲下言語識別能力，說明雖然單側(cè)耳聾患者的聽閾升高并沒有隨病程時間延長而改變，但其高級聽覺能力卻發(fā)生了改善。單側(cè)耳聾患者一側(cè)耳聽力幾乎完全喪失，如果想要進行聽覺代償，聽覺系統(tǒng)只能通過依賴殘余信號來提高聽覺能力，研究者在對雪貂動物模型的研究中發(fā)現(xiàn)，年幼開始阻塞單耳的雪貂喂養(yǎng)至成年后，能夠較準(zhǔn)確地辨別聲源位置，并且其聲源定位能力與初級聽皮層對空間聲信號的反應(yīng)敏感性呈正相關(guān)[13,14]；這一結(jié)果與本研究相符，即單側(cè)耳聾患者的聽覺中樞通過長時間的適應(yīng)改變后，可能可以更高效地利用殘余信號來提升聲源定位能力。Gordon等[14]對雙耳聾單側(cè)植入人工耳蝸患者的研究中發(fā)現(xiàn)，患者大腦聽皮層的偏側(cè)優(yōu)勢減弱，即給予單耳聲刺激時，患者兩側(cè)大腦聽皮層的激活程度較正常人變得更加對稱且同步，且患者這種偏側(cè)性的改變程度與言語識別能力有正相關(guān)。本研究結(jié)果也證實了長期單側(cè)耳聾患者的噪聲下言語識別能力較短期單側(cè)耳聾患者更強，結(jié)合以上研究結(jié)果，提示單側(cè)耳聾患者長期單側(cè)聽力喪失造成的中樞重塑可能作為一種適應(yīng)性機制，改善了其噪聲下的言語識別能力。

已有研究證實單側(cè)耳聾患者中樞偏側(cè)性的重塑與耳聾時間相關(guān)。一例單側(cè)聽神經(jīng)瘤患者行聽神經(jīng)切除術(shù)前及術(shù)后功能核磁跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，該患者術(shù)后55周接受單側(cè)聲刺激時開始出現(xiàn)同側(cè)聽皮層活性增加，從而使兩側(cè)聽皮層對稱性增加[15]。本研究結(jié)果顯示單側(cè)耳聾患者耳聾病程與聲源定位和噪聲下言語識別能力呈正相關(guān)，進一步提示單側(cè)耳聾患者隨著耳聾時間延長，其中樞可能發(fā)生重塑，患者能代償性地更好地利用殘余聽力以提升噪聲下言語識別能力和聲源定位能力。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)病年齡越早，患者的聽覺能力越強，這很可能是由于發(fā)病年齡越小，大腦的代償能力越強導(dǎo)致的。目前，有很多關(guān)于大腦可塑性的研究說明在發(fā)育早期大腦的可塑性最強且具有很強的代償能力，因此早期感官剝奪的患者會發(fā)生更明顯的結(jié)構(gòu)重塑[8,12,16]。對先天性或早期單側(cè)耳聾患者的研究發(fā)現(xiàn)其大腦發(fā)生廣泛的中樞重塑，所涉及的區(qū)域不僅有聽覺皮層還包括其他高級認(rèn)知相關(guān)區(qū)域[17～19]。本組患者雖然絕大多數(shù)為成年后發(fā)病，但仍呈現(xiàn)出隨耳聾病程延長，聽覺能力越好的趨勢，提示即使單側(cè)耳聾為成年發(fā)病，其大腦仍然有一定的中樞可塑性。對雙側(cè)耳聾患者的研究亦證實聽力損失造成中樞重塑的現(xiàn)象不僅局限于先天性或早期耳聾患者，語后聽力損失的成年人也會發(fā)生一定程度的中樞重塑[20～24]。對人工耳蝸植入患者的研究證實，越早期進行人工耳蝸植入的患者，其中樞重塑可以得到更顯著的逆轉(zhuǎn)，且聽覺能力改善更顯著[16]。以上研究均說明越早發(fā)生聽力損失的患者，其中樞的可塑性越強，成年人中樞仍具有一定可塑性。

綜上所述，本研究證實單側(cè)耳聾患者隨耳聾病程延長，在聽力損失無改變的情況下，其聲源定位和噪聲下言語識別能力也能夠逐漸改善；由于本組受試者的患耳均為重度至極重度感音神經(jīng)性聾，無實用聽力，且患耳聽閾不會隨著時間推移而降低，可以推測中樞重塑起到了代償作用。本研究證實單側(cè)耳聾發(fā)病年齡越早的患者，其聲源定位和噪聲下言語識別能力越好，提示單側(cè)耳聾發(fā)生年齡越小，其中樞的代償性重塑能力越強；因而，臨床上對單側(cè)耳聾患者，應(yīng)該更早期地進行助聽干預(yù)，有助于患者中樞更高效地進行代償。