胡益華，陽(yáng)春華，李聰，李雄，呂紅斌

（1.長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，湖南 長(zhǎng)沙 410005；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

肩袖損傷是導(dǎo)致肩部疼痛及功能障礙的主要原因，目前治療方法主要以關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)為主。撕裂的肩袖肌腱本身存在脂肪變性，撕裂后如果不及時(shí)縫合修復(fù)，肌腱斷端纖維化、回縮，從而形成巨大肩袖撕裂，即指撕裂口＞5 cm或者累及≥2根肌腱的肩袖損傷[1]。若采用傳統(tǒng)治療方法直接縫合修復(fù)斷裂肩袖，由于張力大，容易再次撕裂，影響手術(shù)效果。本研究對(duì)難修復(fù)的巨大肩袖撕裂采取關(guān)節(jié)鏡下保留二頭肌肌腱轉(zhuǎn)位固定術(shù)治療，取得了良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年5月長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院治療的難修復(fù)的巨大肩袖撕裂患者39例。其中，男性17例，女性22例；年齡44～73歲，平均（55.4±7.0）歲；右側(cè)肢體側(cè)受傷者22例；病程平均為7～8個(gè)月。術(shù)前經(jīng)過(guò)MRI檢查考慮為巨大肩袖損傷，術(shù)中再次經(jīng)鏡下常規(guī)松解仍難以修復(fù)性的巨大肩袖撕裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中小型肩袖損傷；②肩袖肌群存在肌肉回縮Ⅲ度、脂肪浸潤(rùn)達(dá)到Goutallier Ⅲ級(jí)以上、肌萎縮Ⅲ度或肩峰—肱骨頭間距＜7 mm的巨大不可修復(fù)性肩袖損傷；③肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鏡下明顯損傷、脫位、斷裂、不適合復(fù)位固定者。

1.2 手術(shù)方法

患者手術(shù)體位采取健側(cè)臥位，患肢處于外展40～70°，前屈約15°，行牽引重量約4 kg的縱向牽引，消毒，鋪單。常規(guī)肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路30°鏡探查。首先進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，檢查滑膜蛻變情況、盂唇有無(wú)撕裂、肩胛盂和肱骨頭的軟骨損傷情況等，評(píng)估關(guān)節(jié)受損情況。探查肱二頭肌腱受損情況，評(píng)估肱二頭長(zhǎng)頭腱是否能利用。在關(guān)節(jié)囊側(cè)觀察肩袖撕裂大小，進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)側(cè)的常規(guī)松解和清理，然后切換到肩峰下入路，清除肩峰下有病變的滑囊組織，并根據(jù)情況行肩峰成形術(shù)。注意保護(hù)喙肩韌帶，以增大肩峰下間隙空間。定位肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路，于肩袖破損的后側(cè)緣定位一個(gè)輔助后外側(cè)入路，測(cè)量證實(shí)肩袖破損程度為巨大肩袖撕裂，清理松解肩袖，再次試行復(fù)位，張力大估計(jì)容易再次撕裂，證實(shí)為巨大難修復(fù)肩袖。肩袖足印區(qū)常規(guī)新鮮化及刺激成型，將可利用的肱二頭肌腱于結(jié)節(jié)間溝處由PDS線帶住向后牽拉，一般可以移位10～20 mm，用施樂(lè)輝帶線鉚釘1或2枚將其固定于大結(jié)節(jié)上，后移的肱二頭肌腱作為上關(guān)節(jié)囊支架。將回縮的肩袖組織由后向前牽拉，部分復(fù)位用施樂(lè)輝帶線鉚釘固定于大節(jié)結(jié)上或與肱二頭肌腱縫合。這樣減少了肩袖組織張力，把難以修復(fù)的巨大肩袖撕裂變成可以修復(fù)，從而修復(fù)巨大肩袖撕裂。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后予以肩關(guān)節(jié)外展支架固定6周，肘關(guān)節(jié)禁主動(dòng)活動(dòng)6周，可適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)，可進(jìn)行腕及手部的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。每天被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)5～10次。進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。3個(gè)月開(kāi)始肌肉力量的恢復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行門(mén)診康復(fù)訓(xùn)練、門(mén)診復(fù)查及電話調(diào)查方式進(jìn)行隨訪，電話了解肢體功能恢復(fù)情況，攝肩關(guān)節(jié)X射線片，3個(gè)月后復(fù)查磁共振。術(shù)后疼痛評(píng)分采用美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[2]進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)完成Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。所有患者術(shù)后定期隨訪，分別按照UCLA、Constant-Murley評(píng)分表格完成評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)切口感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)查磁共振未見(jiàn)再撕裂。術(shù)前術(shù)后磁共振情況見(jiàn)圖1～3。術(shù)前UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（17.8±2.6），術(shù)后6個(gè)月評(píng)分為（30.5±2.4），術(shù)后各項(xiàng)目評(píng)分及總分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月優(yōu)于術(shù)前。見(jiàn)附表。

圖1 術(shù)前磁共振

圖2 術(shù)中巨大肩袖撕裂

附表 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （n=39，分，±s）

附表 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （n=39，分，±s）

組別 疼痛 運(yùn)動(dòng)水平 前屈 外旋 內(nèi)旋 外展 肌力 UCLA評(píng)分術(shù)前 4.1±3.0 5.8±1.9 3.1±1.5 3.4±0.9 2.9±1.4 3.2±1.4 5.2±2.2 17.8±2.6術(shù)后 6 個(gè)月 12.4±2.8 15.4±2.4 6.9±1.5 7.1±1.5 6.9±1.5 6.9±1.5 16.1±2.1 30.5±2.4 t值 -12.91 -20.32 -11.06 -13.18 -11.88 -11.48 -26.87 -34.80 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

圖3 術(shù)后磁共振

3 討論

肩袖對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定起著重要作用，肩袖損傷是引起肩部疼痛和功能障礙的主要原因[3]，巨大肩袖撕裂在老年人群中發(fā)病率高，可引起肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。巨大肩袖撕裂的病理為隨著肩袖肌腱的脂肪浸潤(rùn)、變性，從而肌腱回縮、肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)嚴(yán)重受損[4]。有研究表明巨大肩袖撕裂患者經(jīng)非手術(shù)治療后疼痛可以明顯緩解，可肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍無(wú)明顯改善，隨著肱骨頭上移，肩關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)不匹配，從而肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重退變[5]?？梢?jiàn)非手術(shù)治療有助于緩解疼痛癥狀，但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)效果不理想，肩關(guān)節(jié)退變程度可能加重，多數(shù)巨大肩袖撕裂患者肌腱回縮，將回縮的肩袖復(fù)位至足印區(qū)固定是巨大肩袖撕裂手術(shù)治療的關(guān)鍵。

由于肩袖組織出現(xiàn)嚴(yán)重回縮，巨大的肩袖撕裂手術(shù)治療技巧為通過(guò)對(duì)肩袖組織松解，使肩袖組織復(fù)位至足印區(qū)[6]。若仍不理想，可采取肩袖間隙滑移技術(shù)。有些仍難以覆蓋足印區(qū)，可采用邊緣集合技術(shù)，即邊對(duì)邊縫合，將U形撕裂轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)型撕裂或新月形撕裂，降低縫合張力，將撕裂肩袖復(fù)位固定至肱骨大結(jié)節(jié)的足印區(qū)。但仍有部分患者難以復(fù)位或勉強(qiáng)復(fù)位，再撕裂風(fēng)險(xiǎn)高[7]。對(duì)這類(lèi)肩袖撕裂為目前手術(shù)治療的難點(diǎn)。筆者充分利用該技巧后，將肱二頭肌腱后移來(lái)減輕肩袖肌腱復(fù)位張力，為肩袖修復(fù)帶來(lái)新的思路。

肱二頭肌腱長(zhǎng)頭腱存在于肩袖間隙和結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在結(jié)節(jié)間溝中活動(dòng)時(shí)容易與小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁發(fā)生摩擦，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱受到反復(fù)的負(fù)荷磨損會(huì)發(fā)生繼發(fā)性炎癥，也是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因[8]。早期肌腱摩擦刺激使肌腱發(fā)生水腫和肌腱的無(wú)菌性炎癥，隨著病情發(fā)展肌腱磨損、甚至發(fā)生斷裂。病理主要表現(xiàn)為膠原纖維的萎縮、纖維蛋白壞死及大量纖維細(xì)胞的增生，至此肌腱病變已不可逆，需要手術(shù)治療[9]。目前對(duì)肱二頭肌腱病損的治療方法有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷和肱二頭肌長(zhǎng)頭固定，切斷術(shù)和固定術(shù)都可顯著減輕疼痛，許多文獻(xiàn)早已經(jīng)支持這種術(shù)式[10-12]。WALCH等[13]對(duì)291例行關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷術(shù)，部分患者同時(shí)行肩峰成形術(shù)，術(shù)后隨訪57月，術(shù)后患者的疼痛緩解，活動(dòng)能力提高；87.0%患者對(duì)手術(shù)療效滿意，但是24.8%患者出現(xiàn)繼發(fā)性肩部疼痛加重，復(fù)查照片提示肱骨頭上移，因此本研究認(rèn)為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱可能在抑制肱骨頭上移、維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面起一定的作用，單純切斷可能會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和加速關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程，但是可以作為姑息手術(shù)在微創(chuàng)手術(shù)下減輕患者的痛苦。也有研究表明長(zhǎng)頭肌腱切斷術(shù)簡(jiǎn)單易行也能減輕患者的疼痛，但肌腱切斷術(shù)會(huì)造成患者肌腱回縮形成大力水手征，也有可能造成患者屈肘力量減弱和不明原因的持續(xù)性隱痛[14]。有學(xué)者通過(guò)在肱二頭肌腱上捆綁金屬標(biāo)記物觀測(cè)肌腱切斷固定術(shù)后肌腱松動(dòng)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)18.5%的患者發(fā)生標(biāo)志物移位，但僅10.5%的患者出現(xiàn)大力水手征[15]。這表明既往的肌腱切斷固定術(shù)后肌腱移位的實(shí)際發(fā)生率可能較以往所報(bào)道更高。有學(xué)者將肱二頭肌腱長(zhǎng)頭腱近端切斷，將其與岡上肌縫合橋接聯(lián)合固定，加強(qiáng)岡上肌肌力，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能得到良好改善[11，16]。本研究是將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱回拉同時(shí)固定在肩袖的足影區(qū)，可以避免大力水手征。由于肌腱固定地點(diǎn)改變，避免肌腱在結(jié)節(jié)間溝摩擦，消除肱二頭肌腱病損所帶來(lái)的肩關(guān)節(jié)疼痛。本組患者臨床數(shù)據(jù)表明術(shù)后患者疼痛明顯緩解，避免肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在結(jié)節(jié)間溝處摩擦所致的疼痛。

本研究將肱二頭肌腱滑移固定，目的在于重建肱二頭肌腱長(zhǎng)頭肌腱的止點(diǎn)，避免肌腱在結(jié)節(jié)間溝的摩擦從而達(dá)到治療肌腱病損，減輕患者疼痛；本研究術(shù)后隨訪結(jié)果提示患者的疼痛癥狀明顯緩解；另一方面，二頭肌腱后移后可以作為支架，再次廢物重新利用，填補(bǔ)肩袖缺損，減輕肩袖的張力從而達(dá)到修復(fù)巨大肩袖。本院患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能得到明顯恢復(fù)，術(shù)后復(fù)查磁共振等檢查未發(fā)現(xiàn)患者肩袖再次撕裂。本結(jié)果提示，保留二頭肌肌腱轉(zhuǎn)位固定術(shù)治療巨大肩袖撕裂是可行有效的，為巨大肩袖撕裂修補(bǔ)方法提供一種新的思路。

當(dāng)然，本研究病例數(shù)目不多，觀察時(shí)間較短，對(duì)患者的長(zhǎng)期效果還有待于觀察，肱二頭肌腱與肩袖的愈合情況還需要進(jìn)一步觀察。