詹先進(jìn)

（內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641003）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種病因未明的慢性、以滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病[1]。其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥[2]，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失[3]。近年來，RA患者伴發(fā)足底踇展肌的萎縮越來越受到關(guān)注，足底踇長屈肌腱的萎縮可引起患者足痛、行走乏力，嚴(yán)重者可致跛行。及時及早地判斷踇展肌萎縮程度，能夠為臨床提早進(jìn)行干預(yù)提供幫助和指導(dǎo)。本文回顧性分析內(nèi)江市第二人民醫(yī)院55例RA伴踇展肌萎縮癥患者，探討3.0 T MRI在診斷RA伴踇展肌萎縮癥的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年4月內(nèi)江市第二人民醫(yī)院確診的55例RA伴踇展肌萎縮癥的患者。其中，男性15例，女性40例；年齡40～60歲，平均（50.45±10.20）歲。所有患者均有病理結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為RA，無相關(guān)肌肉、骨骼病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)或足底外傷病史。

1.2 設(shè)備與方法

采用Siemens Magnetom verio 3.0 T MRI掃描儀（德國西門子磁共振有限公司），8通道體部相控陣線圈。掃描范圍為踝關(guān)節(jié)至足底。分別進(jìn)行橫斷位、矢狀 位 T1WI、T2WI掃描。橫斷位 ：T1WI：TR 650 ms，TE 8 ms，F(xiàn)OV 210 cm×120 cm，NEX=1，矩陣 208×169，層厚 2 mm ；T2WI：TR 2 300 ms，TE 35 ms，F(xiàn)OV 210 cm×109 cm，NEX=2，矩陣 308×131，層厚3 mm。矢狀位：T1WI：TR 680 ms，TE 7 ms，F(xiàn)OV 260 cm×120 cm，NEX=1，矩陣 416×350，層厚2 mm；T2WI：TR 4 000 ms，TE 35 ms，F(xiàn)OV 260 cm×120 cm，NEX=2，矩陣 307×168，層厚3mm。

1.3 圖像處理

所有圖像均由3位有經(jīng)驗的MRI診斷醫(yī)師根據(jù)2010年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，采用雙盲法閱片，以診斷結(jié)果一致為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

55例踝關(guān)節(jié)中，肌肉信號均表現(xiàn)為等T1、T2信號，脂肪信號呈短T1、稍長T2表現(xiàn)。5例（9.1%）表現(xiàn)為踇展肌形態(tài)輕度萎縮，不伴有脂肪浸潤（Goutallier 0級）；30例（54.5%）表現(xiàn)為踇展肌形態(tài)輕度萎縮，伴有中度脂肪浸潤，脂肪浸潤＞60 %（GoutallierⅠ級）；7例（12.8%）患者踇展肌形態(tài)重度萎縮，伴有嚴(yán)重的脂肪浸潤，脂肪浸潤 ＞80 %（Goutallier Ⅳ級）（見圖1）；2例（3.6%）患者踇展肌形態(tài)中度萎縮，伴有中度脂肪浸潤，脂肪浸潤＞60 %（Goutallier Ⅲ級）；11例（20.0%）患者踇展肌形態(tài)輕度萎縮，伴有輕度脂肪浸潤 ＜50%（Goutallier Ⅱ級）（見圖2）。

圖1 Goutallier Ⅳ級典型病例

圖2 Goutallier Ⅱ級典型病例

3 討論

RA是一種常常影響足部和踝部的全身性疾病。一些研究表明[4]，腳與手的發(fā)病率一樣普遍，且腳的發(fā)病通常嚴(yán)重，并且在手之前。大約20% RA患者最初出現(xiàn)腳和踝，并且大多數(shù)患者最終會發(fā)展腳和腳踝癥狀[5]。許多研究表明[6]，RA的后足發(fā)病率隨著病程的延長而增加。FLECKENSTEIN等指出[7]，當(dāng)疾病持續(xù)時間少于5年時，只有8 %的患者患有后足畸形，當(dāng)疾病持續(xù)時間超過5年時增加到25%。近年來，RA伴踇展肌萎縮癥的發(fā)病率逐年攀升，該病可表現(xiàn)出多種臨床癥狀，如疼痛、行走無力，嚴(yán)重者可致跛行，而在臨床工作中其表現(xiàn)未被重視，常常未被診斷或誤診為足底筋膜炎或其他與臨床相關(guān)的足跟疼痛，如脂肪墊萎縮、跟骨骨質(zhì)疏松等。正確認(rèn)識RA患者踇展肌萎縮的表現(xiàn)，明確影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有助于提高對該病的認(rèn)識，避免誤診或漏診，及時診斷和適當(dāng)?shù)寞煂⒂兄诒苊饣蜓舆t嚴(yán)重的殘疾。

本報道中，女性踇展肌萎縮的發(fā)病率高于男性，這與JENKO等[8]的研究結(jié)果相同，是由于RA累及踝關(guān)節(jié)時，女性與男性之間跟骨下神經(jīng)的差異，女性較男性有著更為豐富、精細(xì)的跟骨下神經(jīng)分布，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及踝關(guān)節(jié)時，踝-跟骨下方的機械擴張和壓縮增加，使得跟骨下神經(jīng)更容易損傷，而跟骨下神經(jīng)是支配足底踇展肌最主要的神經(jīng)，該神經(jīng)的損傷導(dǎo)致踇展肌失神經(jīng)營養(yǎng)性萎縮，局部肌力下降，進(jìn)而引起不適、行走疼痛等臨床癥狀。

MRI成像以其優(yōu)異的軟組織對比度，可以對足底軟組織和相鄰骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面評估。KIM等[9]指出，MRI對肌肉形態(tài)、信號的改變有著十分精確、敏感的判斷，在本組病例中，55例患者均有不同程度的肌肉體積減少伴或不伴脂肪浸潤，MRI圖像均能夠精確地做出判斷并進(jìn)行準(zhǔn)確的分級，能夠給予臨床治療更多的診斷信息，同時，對評價臨床治療后療效有明顯的優(yōu)勢。

總的來說，RA伴踇展肌萎縮癥能夠在MRI進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，且診斷并不復(fù)雜，能夠為臨床診斷提供新的標(biāo)準(zhǔn)。不過本研究尚有不足，如MRI圖像對踇展肌的萎縮是否伴有后足畸形，是否會影響脛骨-跟骨角度均未能進(jìn)行有效評估，以期在后面的研究中解決。