朱捷，羅強，李麥琪，李健，陳飛虎

（1.安徽醫(yī)科大學 藥學院，安徽 合肥 230032；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院 藥劑科，安徽 合肥 230031）

革蘭氏陽性球菌（G+）是導致社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎的重要病原菌。隨著抗生素的廣泛使用，細菌耐藥情況日益惡化。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA）感染率逐漸增加，成為患者院內(nèi)感染的重要致病細菌之一[1]。近年來，惡唑烷酮類抗菌藥物如利奈唑胺被引入我國。利奈唑胺對G+菌的抗菌譜較廣，具有較強的抗菌抑菌作用[2]。利奈唑胺治療G+菌肺炎的臨床效果優(yōu)于或不劣于萬古霉素[3]。因此，利奈唑胺已被廣泛地用于G+菌肺炎的臨床治療。

利奈唑胺的常見不良反應有腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀，頭痛、皮疹等癥狀也較為多見[4]。利奈唑胺發(fā)生率較高的嚴重不良反應主要是血小板減少。然而，利奈唑胺導致血小板減少的機制尚未完全闡明，臨床上也缺乏針對利奈唑胺誘導的嚴重血小板減少的有效治療手段。因此，本研究觀察成年肺炎患者在用藥前后利奈唑胺對患者血小板生成能力的影響并檢測血漿中白細胞介素 -3（Interleukin,IL-3）、IL-11、血小板生成素（Thrombopoietin,TPO）等調(diào)控血小板生成的關(guān)鍵細胞因子水平的變化，探討利奈唑胺影響血小板生成能力的可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2017年10月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院住院的已知或懷疑為G+菌成年重癥肺炎患者32例。所有患者納入前均排除需使用相關(guān)藥物的G-菌感染、重度肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等合并癥。本研究獲得該院醫(yī)學倫理學相關(guān)管理部門的同意（倫理證書批件號20160089），所有患者均簽署知情同意書并自愿參與研究。

1.2 藥物與試劑

利奈唑胺（輝瑞制藥公司，批號16B04U99），人IL-3、IL-11及TPO特異性ELISA試劑盒（美國R &D公司，貨號：D3000、D1100及DTP00B）。

1.3 給藥方法

用藥前對患者詳細查體并記錄，完善血常規(guī)、X射線胸片、痰培養(yǎng)、肝腎功等常規(guī)化驗與檢查后，給予利奈唑胺以600 mg/（12 h·次）靜脈滴注，用藥時間至少 3 d，平均（7.2±2.5）d。

1.4 觀察指標

臨床療效評價根據(jù)衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床研究指導原則”的規(guī)定分痊愈、顯效、進步和無效4級[5]，痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查4項均恢復正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項中有1項未能完全恢復正常；好轉(zhuǎn)：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但尚不明顯；無效：用藥72 h后病情無明顯好轉(zhuǎn)或有加重者。痊愈、顯效及好轉(zhuǎn)被定義為臨床治療有效。所有患者分別于用藥前1天、用藥第3天及停藥后第3天分別抽取清晨空腹血樣，化驗血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)實驗室指標。在該院檢驗科利用流式細胞計數(shù)儀檢測血小板計數(shù)、平均血小板體積及CD61陽性網(wǎng)織血小板比例。采用酶聯(lián)免疫吸附（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）試劑盒檢測血漿 IL-3、IL-11及TPO水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用GraphPad Prism 6.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例（%）表示，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，并對檢驗水準進行矯正，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床基線資料

本研究入選患者32例。其中，男性21例，女性11例；年齡48～88歲，平均（68.2±7.2）歲；患者合并有心血管疾病9例，糖尿病7例，惡性腫瘤2例?；颊呓邮芾芜虬分委熀笕?6例，顯效10例，好轉(zhuǎn)3例，臨床總有效率90.6%。接受利奈唑胺治療期間，4例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉及皮疹等輕微不良反應，以上癥狀未影響正常治療，未給予特殊處理后均自然消失。所有患者在治療期間未觀察到利奈唑胺導致的血小板減少和肝腎功受損等嚴重藥物不良反應發(fā)生。

2.2 利奈唑胺對血小板生成能力指標的影響

患者的血小板計數(shù)及平均血小板體積用藥第3天與用藥前1天比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），停藥后第3天與用藥第3天比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示利奈唑胺治療并未誘導患者出現(xiàn)明顯的血小板數(shù)量減少及血小板形態(tài)異常。用藥第3天患者血液中CD61陽性網(wǎng)織血小板比例較用藥前1天降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.528，P=0.000），提示骨髓巨核細胞釋放進入外周血液循環(huán)的血小板數(shù)量減少。停藥后第3天時患者的血液網(wǎng)織血小板比例恢復至用藥前1天水平，提示利奈唑胺誘導的血小板生成能力降低可迅速恢復。見表1和圖1。

表1 患者血小板生成能力指標的治療前后的比較 （±s）

表1 患者血小板生成能力指標的治療前后的比較 （±s）

注：1）與用藥前1天比較，P＞0.05；2）與用藥第3天比較，P＞0.05；3）與用藥前1天比較，P＜0.05；4）與用藥第3天比較，P＜0.05

因素 用藥前1天 用藥第3天 停藥后第3天血小板計數(shù)/（×109/L） 172.306±22.512 168.733±24.5131） 176.465±30.1172）血小板平均體積 /fl 6.824±0.413 7.053±0.3581） 6.835±0.4122）網(wǎng)織血小板比例 /% 1.694±0.515 0.827±0.2563） 1.626±0.3144）

圖1 利奈唑胺治療前后對患者血小板生成能力指標的影響 （±s）

2.3 利奈唑胺對IL-3、IL-11及TPO的影響

與用藥前1天比較，患者用藥第3天血漿中IL-3、IL-11及TPO水平降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=13.230、8.846和 13.300，均P=0.000）。停藥后第 3天時再次檢測以上細胞因子的濃度發(fā)現(xiàn)細胞因子水平已回升，與用藥前1天水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2和圖2。

表2 患者IL-3、IL-11及TPO濃度治療前后的比較（pg/ml，±s）

表2 患者IL-3、IL-11及TPO濃度治療前后的比較（pg/ml，±s）

注：1）與用藥前1天比較，P ＜0.05；2）與用藥第3天比較，P ＜0.05

因素 用藥前1天 用藥第3天 停藥后第3天IL-3 1.327±0.414 0.314±0.1271） 1.179±0.2122）IL-11 4.312±1.203 1.985±0.8761） 4.134±1.1962）TPO 265.711±32.424 142.431±41.2131） 271.355±30.3732）

圖2 利奈唑胺治療前后對患者血漿IL-3、IL-11及TPO濃度的影響 （±s）

3 討論

利奈唑胺廣泛應用于G+菌肺炎的臨床治療。盡管多項大型臨床研究表明利奈唑胺的安全性較好，但血小板減少仍是利奈唑胺的嚴重藥物副作用之一。高齡、長時間用藥（＞10 d）及腎功能不全是利奈唑胺誘導血小板減少的危險因素[6]。本研究納入的32例患者在使用利奈唑胺過程中未觀察到血小板計數(shù)的嚴重降低。這可能與納入標準排除了合并嚴重肝腎功損傷及血液系統(tǒng)疾病等高危風險患者人群有關(guān)。另外，本研究中患者使用利奈唑胺的平均時間為7.2 d，藥物使用時間較短也可能是導致未觀察到患者血小板計數(shù)減少的原因之一。利奈唑胺并沒有誘導本研究患者血小板計數(shù)發(fā)生嚴重下降，網(wǎng)織血小板比例顯著降低。CD61陽性網(wǎng)織血小板比例是骨髓巨核細胞釋放入外周血液中最年輕的血小板，它的數(shù)量反映骨髓巨核細胞增生與分裂的情況，是無創(chuàng)監(jiān)測血小板生成能力的較好指標[7]。利奈唑胺誘導血液中網(wǎng)織血小板比例降低，提示它可抑制患者骨髓巨核細胞產(chǎn)生血小板的能力，有可能是其誘導的血小板減少的重要機制之一。以上結(jié)果支持利奈唑胺誘導血小板減少可能是抑制骨髓血小板生成能力這一假說[8]。

機體內(nèi)細胞因子形成一個復雜的體液調(diào)控網(wǎng)絡，調(diào)控人體造血功能。近年來研究表明[9]，IL-3、IL-11、TPO是重要的促血小板生成因子。其中TPO是巨核細胞分泌的促血小板生成與成熟的主要細胞因子，它作用于巨核細胞分化、生長、發(fā)育與分裂等多個血小板生成的關(guān)鍵階段。IL-11是骨髓基質(zhì)細胞分泌的促造血細胞因子，特別是其促血小板生成作用[10]。IL-3可以協(xié)同TPO發(fā)揮促血小板生成作用，也是血小板生成不可或缺的關(guān)鍵因子之一[11]。本研究中，利奈唑胺治療第3天血漿中IL-3、IL-11、TPO水平降低?；贗L-3、IL-11及TPO等細胞因子主要是骨髓基質(zhì)細胞或巨核細胞分泌的，上述細胞因子水平的降低可能是利奈唑胺抑制了骨髓基質(zhì)細胞及巨核細胞功能導致的。停藥后第3天利奈唑胺抑制的血小板生成能力得到恢復，血漿中IL-3、IL-11及TPO水平也迅速上升至藥物使用前的水平，以上結(jié)果提示利奈唑胺誘導的骨髓抑制或血小板減少可迅速可逆。使用利奈唑胺時一旦發(fā)生血小板降低等重度藥物不良反應，及時停藥可能有助于血小板的快速恢復。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)利奈唑胺可降低血漿中IL-3、IL-11及TPO的水平，抑制骨髓血小板生成能力，這可能是其誘導血小板減少的機制之一。停藥后利奈唑胺介導的血小板生成抑制作用可迅速地逆轉(zhuǎn)、恢復。補充重組IL-11或TPO有可能成為利奈唑胺誘導血小板減少的潛在防治方案。