劉云暉 銀德濱 郭東梅

【摘要】目的： 血液透析患者需建立血管通路，在前臂橈動脈頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)中，觀察術(shù)后使用丹參注射液，對靜脈血管內(nèi)徑小于2mm的內(nèi)瘺手術(shù)成功率的影響。方法：選取首次建立動靜脈內(nèi)瘺的終末期腎病血液透析患者共42例，同一醫(yī)師進(jìn)行橈動脈頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)后，將42例患者分為觀察組和對照組，觀察組從術(shù)后第一天開始，使用丹參注射液20ml靜點(diǎn)，每日一次，共10天。對照組不使用。觀察組與對照組比較術(shù)后第一周，二周，三周，四周，頭靜脈血管直徑，頭靜脈峰值血流量，平均流速，內(nèi)瘺成熟率和頭靜脈相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)：收縮期峰值流速、舒張期峰值流速以及阻力指數(shù)。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后頭靜脈血管直徑，頭靜脈峰值血流量，平均流速，均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組術(shù)后患者頭靜脈收縮期峰值流速、舒張期峰值流速以及阻力指數(shù)，優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者內(nèi)瘺成熟率80.95%優(yōu)于對照組71.42%，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論： 對于靜脈內(nèi)徑小于2mm的動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)后使用丹參注射液可以有效地增加頭靜脈血管直徑，頭靜脈峰值血流量，平均流速。增加頭靜脈收縮期峰值流速、舒張期峰值流速以及阻力指數(shù)，增加內(nèi)瘺成熟率。

【關(guān)鍵詞】動靜脈內(nèi)瘺手術(shù);頭靜脈直徑2mm以內(nèi);丹參注射液

【中圖分類號】R181.3+2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）04-040-01

前言

血液透析是終末期腎病患者的主要治療方法之一，而良好的血管通路是患者得以維持血液透析治療的首要條件，亦可謂為血液透析患者的“生命線”。目前動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)最常采用的是前臂橈動脈頭靜脈吻合方案， 其目的是既能保持長期血液透析患者血管通路暢通，又便于長期穿刺使用。 歐洲透析指南 提出，在術(shù)前，無論是動脈，或是靜脈，直徑均應(yīng)至少達(dá)到2mm。吳光萍等報道頭靜脈直徑如在 2mm 以內(nèi)，或橈動脈直徑不超過 1.9mm，內(nèi)瘺極有可能出現(xiàn)早期失效。部分慢性腎衰竭患者，由于前臂淺靜脈本身的條件細(xì)小或淺表靜脈反復(fù)穿刺、營養(yǎng)不良、水腫等諸多因素造成血管外膜增厚、管腔狹窄，血管萎縮，內(nèi)徑小于2mm。并且隨著生活水平和醫(yī)療水平的提高，尿毒癥患者中老年患者和糖尿病患者的比例逐年增加。提高手術(shù)成功率以建立理想的透析通路是解決患者長期透析難題的關(guān)鍵，針對目前狀況，本文于2013年1月至2018年1月首次前臂動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者中選取術(shù)前超聲頭靜脈內(nèi)徑小于2mm的42例患者為研究對象，分為觀察組和對照組，研究術(shù)后早期使用丹參注射液對靜脈內(nèi)徑小于2mm血管內(nèi)瘺術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的影響，得出結(jié)論，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象：選取2013年1月至2018年1月在高碑店市醫(yī)院和北京市海淀醫(yī)院住院并首次建立動靜脈內(nèi)瘺的終末期腎病血液透析患者共42例，年齡50-75歲，平均年齡62.7±12.3歲。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為首次行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù);②所有患者均知情同意。③所有患者的頭靜脈內(nèi)徑術(shù)前超聲均小于2.0mm，但是大于1.5mm，橈動脈內(nèi)徑均大于1.5mm。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心衰，未能控制的患者②既往前臂曾經(jīng)有內(nèi)瘺手術(shù)，由于各種原因手術(shù)失敗的患者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法：所有患者術(shù)前予以充分透析，糾正心衰，控制血壓，糾正貧血，上肢無腫脹。手術(shù)方式為前臂遠(yuǎn)端橈動脈頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)。術(shù)者為同一醫(yī)師，具體手術(shù)方法：游離頭靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，結(jié)扎并切斷近心端分支，近心端以肝素鹽水加壓沖洗，同時阻斷遠(yuǎn)端頭靜脈，使頭靜脈最大長度被動擴(kuò)張，以便于吻合血管，加壓灌注處理后，如果頭靜脈過于細(xì)小，目測吻合口<4 mm，則在斷端擬吻合一側(cè)做少許側(cè)切，以擴(kuò)大頭靜脈端吻合口，橈動脈對應(yīng)部位做側(cè)切口，以頭靜脈端和橈動脈側(cè)吻合。吻合口6-8mm，吻合方式為連續(xù)縫合，術(shù)中血管吻合后即可觸及頭靜脈血管震顫，手術(shù)后隔紗布在吻合口處聽診器能聽到清晰響亮的血管雜音。術(shù)后l周始用止血帶壓住造瘺肢體的近心側(cè)，（以能觸到血管搏動為宜）每次30秒到一分鐘，每天3-4次，使靜脈擴(kuò)張充盈。

1.2.2分組：觀察組：21人，其中男11人，女10人。平均年齡61.5歲。原發(fā)病為糖尿病腎病10人，缺血性腎病5人，多囊腎1人，慢性腎炎5人。橈動脈內(nèi)徑平均2.12mm，頭靜脈內(nèi)徑平均1.97mm

對照組：21人，男10人，女11人，平均年齡63歲，原發(fā)病為糖尿病腎病9人，缺血性腎病7人，多囊腎2人，慢性腎炎3人。橈動脈內(nèi)徑平均2.20mm，頭靜脈內(nèi)徑平均1.96mm。

術(shù)前兩組患者年齡，性別，原發(fā)病，頭靜脈，橈動脈內(nèi)徑無統(tǒng)計學(xué)差異。

觀察組從術(shù)后第一日起每天靜點(diǎn)丹參注射液20ml，共10天。丹參注射液：神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司：10ml/支。

1.3觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后繼續(xù)充分透析，同時觀察記錄術(shù)后第一周，二周，三周，四周，頭靜脈血管直徑，頭靜脈峰值血流量，平均流速，和術(shù)后患者頭靜脈相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)：收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張期峰值流速（end diastolic velocity，EDV）以及阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

（2）內(nèi)瘺成熟率。標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后4～8周，內(nèi)瘺血流量可滿足透析需要，在靜脈段可進(jìn)行反復(fù)穿刺即可視為內(nèi)瘺成熟。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分率表示;2組間并發(fā)癥發(fā)生率比較使用卡方檢驗(yàn);P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

42例患者均手術(shù)成功，手術(shù)即時血管通暢率達(dá)100%，觀察組患者和對照組患者在4周內(nèi)均各有2例患者內(nèi)瘺雜音消失，震顫消失，超聲示吻合口血栓形成，手術(shù)失敗。

（1）其余患者中，觀察組患者頭靜脈血管直徑，頭靜脈峰值血流量，平均流速，均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。（表一）。

（2）觀察組術(shù)后患者頭靜脈PSV、EDV以及RI優(yōu)于對照組，（表二）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

（3）觀察組患者內(nèi)瘺成熟率80.95%優(yōu)于對照組71.42%，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

近年來，老年透析患者，糖尿病腎病和缺血性腎病的患者占新增透析患者的比例逐年增加。糖尿病、高血脂、高血壓、冠心病、高齡均可導(dǎo)致血管硬化，血管壁彈性下降，血管口徑小于2mm，給內(nèi)瘺手術(shù)帶來困難，也是導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成的重要原因。另方面，丹參素對細(xì)胞因子活化內(nèi)皮細(xì)胞的抑制及保護(hù)血管內(nèi)皮，減少白細(xì)胞黏附作用，可能是其發(fā)揮抗血栓形成作用的機(jī)制之一。

動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后使用丹參注射液可以有效地減少血管內(nèi)膜的損傷，減少血栓的形成。本研究在管徑細(xì)的尿毒癥患者中術(shù)后使用丹參注射液靜點(diǎn)，并觀察術(shù)后血管，血流的情況，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)早期使用丹參注射液能有效地減少血栓形成，增加手術(shù)的成功率。由此看出，單純血管直徑<2 mm 不能放棄動靜脈內(nèi)瘺的建立，在充分評估動脈血流情況及靜脈血管條件的前提下，采取正確的術(shù)中處理及最佳的吻合方式，術(shù)后使用丹參注射液防止血栓的形成，以更大程度上幫助血管直徑<2 mm 的患者建立自體動靜脈內(nèi)瘺。

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