陳玉香 吳曉秋 凌云 吳奇新 李星陽 黃斌

[摘要] 目的 觀察冠心病（CHD）患者心外膜脂肪體積（EATV）及脂肪因子水平，并分析其與冠脈粥樣硬化斑塊易損性的關(guān)系。 方法 選取2015年1月～2017年12月崇左市人民醫(yī)院收治的100例CHD患者為CHD組，50例健康人為對照組。比較兩組EATV、冠脈狹窄程度（Gensini積分）、正性重構(gòu)率及軟斑塊率，血清脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素水平;分析出現(xiàn)易損性動脈粥樣硬化斑塊的危險因素。 結(jié)果 CHD組EATV、Gensini積分、正性重構(gòu)率均高于對照組（P < 0.01），血清脂聯(lián)素水平低于對照組（P < 0.01），血清抵抗素、內(nèi)脂素水平均高于對照組（P < 0.01）;EATV>107.20 cm3、血清脂聯(lián)素<2.90 μg/mL、血清抵抗素>11.39 ng/mL、血清內(nèi)脂素>32.50 ng/mL、高血壓均是出現(xiàn)易損性冠脈粥樣硬化斑塊的獨立危險因素（P < 0.01）。 結(jié)論 CHD患者EATV及脂肪因子水平均有明顯異常，且出現(xiàn)易損性冠脈粥樣硬化斑塊的危險因素較多，需據(jù)此制定防控對策。

[關(guān)鍵詞] 心臟外膜脂肪體積;脂肪因子;冠脈粥樣硬化斑塊;易損性

[中圖分類號] R543.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（b）-0045-04

[Abstract] Objective To observe the epicardial adipose tissue volume （EATV） and the levels of adiponectin in patients with coronary heart disease （CHD）， and analyze the relationship with the vulnerability of coronary atherosclerotic plaques. Methods From January 2015 to December 2017， in Chongzuo People's Hospital， 100 patients with coronary heart disease were selected as CHD group， and 50 healthy people were selected as control group. The EATV， coronary artery stenosis （Gensini integral） and positive reconstruction rate the serum levels of adiponectin， resistin and visfatin in two groups were compared， the related risk factors of the vulnerability of coronary atherosclerotic plaques were analyzed. Results The EATV， the Gensini integral and the positive reconstruction rate of the CHD group were higher than the control group （P < 0.01）. The serum level of adiponectin of the CHD group was lower than the control group （P < 0.01）， the levels of serum resistin and visfatin of the CHD group were higher than the control group （P < 0.01）. The EATV > 107.20 cm3， the serum level of adiponectin < 2.90 μg/mL， the serum level of resistin > 11.39 ng/mL， the serum level of visfatin > 32.50 ng/mL， hypertension were independent risk factors for vulnerable coronary atherosclerotic plaques （P < 0.01）. Conclusion The levels of EATV and adipose factors in CHD patients are obviously abnormal， and there are many risk factors for vulnerable atherosclerotic plaque， and the prevention and control measures should be formulated accordingly.

[Key words] Epicardial adipose tissue volume; Adipose factors; Coronary atherosclerotic plaque; Vulnerability

冠心?。–HD）是一類慢性進展性冠脈粥樣硬化性心臟病，病死率極高[1]。部分CHD患者發(fā)病前無特異性癥狀，一旦發(fā)作可在短時間內(nèi)引起死亡[2]。研究[3]指出，引起CHD急性發(fā)作主要原因是冠脈粥樣硬化斑塊破裂，可增加死亡風險，因此判斷冠脈粥樣硬化斑塊的易損性對CHD高危人群的篩查和干預至關(guān)重要。另有研究[4]證實，心外膜脂肪體積（EATV）增加可引起脂肪因子分泌紊亂，易導致冠脈粥樣硬化斑塊形成。鑒于此，本研究通過分析CHD患者中EATV及脂肪因子的異常改變，明確導致易損性冠脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素，為CHD篩查和干預指明方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年12月崇左市人民醫(yī)院收治的100例CHD患者為CHD組，其中男63例，女37例;年齡33～68歲，平均（51.6±6.3）歲;體重指數(shù)（BMI）<18.5 kg/m2者6例，BMI 18.5～23.9 kg/m2者87例，BMI>23.9 kg/m2者9例。選取同時期體檢中心的50名健康人為對照組，其中男29名，女21名;年齡33～68歲，平均（52.1±5.8）歲;BMI<18.5 kg/m2者3名，BMI 18.5～23.9 kg/m2者42名，BMI>23.9 kg/m2者5名。兩組性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①CHD組血管減影造影（DSA）確診為CHD;②對照組均為健康志愿者;③均知情且同意。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全者;②結(jié)締組織病或全身性感染性疾病;③精神病患者或既往精神病史者。

1.3 方法

1.3.1 EATV測定? 采用256層螺旋CT（飛利浦）進行冠脈血管造影檢測。測量前進行常規(guī)碘過敏試驗：皮下注射碘造影劑0.1 mL，20 min后判斷結(jié)果。通過碘過敏試驗后10 min靜脈注射碘造影劑，并口服硝酸甘油擴張冠脈，口服美托洛爾片，保持心率60次/min左右。掃描層厚2.5 mm、電壓-140 kV、電流（310±10）mA、視野250 mm、矩陣512×512，回顧性心電門控，患者屏氣開始掃描以較少呼吸偽影，從主動脈弓下開始掃描心臟整體，確認心外膜邊界（心包橫竇中點至左心室心尖下緣可辨認的心臟纖維膜），并手動逐層跟蹤心包，提取心臟所有層面，CT值為-250～30 HU判定為脂肪組織，圈選心外膜脂肪，由Volumer軟件生成體積，經(jīng)Criculation軟件分析即為EATV值。

1.3.2 冠脈狹窄程度評估? 采用冠脈造影技術(shù)評估冠脈狹窄程度。采用Gensini積分系統(tǒng)[5]，評估包括冠脈左主干、左前降支、左回旋支及右冠脈狹窄程度，冠脈狹窄≤25%積1分，25%<狹窄直徑≤50%積2分，50%<狹窄直徑≤75%積4分，75%<狹窄直徑≤90%積8分，90%<狹窄直徑≤99%積16分，狹窄直徑100%積32分，按照不同病變部位分別給予0.5～5分的積分系數(shù)，單支Gensini積分=冠脈狹窄積分×積分系數(shù)，Gensini積分所有單支Gensini積分之和。

1.3.3 正性重構(gòu)率檢測? 采用血管內(nèi)超聲（IVUS）圖像分析系統(tǒng)分析重構(gòu)指數(shù)（RI），RI為病變處血管外彈力膜面積與參照部位血管面積之比[6]，RI≥1.05為正性重構(gòu)，0.95≤RI<1.05無重構(gòu)，RI<0.95為負性重構(gòu)，在由多處血管病變時，以重構(gòu)最重處計算RI。正性重構(gòu)率=發(fā)生正性重構(gòu)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 血清指標檢測? 采集空腹血液樣本5 mL，離心后收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素水平（均購自Phoenix Pharmaceuticals公司）。

1.3.5 冠脈粥樣硬化斑塊易損性評估? 根據(jù)冠脈血管造影、IVUS及常規(guī)超聲評估冠脈粥樣硬化斑塊易損性[7]：①潰瘍斑塊;②厚度>3 mm、長度>15 mm，均質(zhì)性低回聲斑塊或以低回聲為主的混合回聲斑塊;③脂質(zhì)壞死核心形成的不均質(zhì)低回聲斑塊或低回聲為主的混合回聲斑塊;④新生血管生成的斑塊;⑤纖維帽薄，斑塊表面出現(xiàn)潰瘍或細小血栓形成;⑥活動性潰瘍斑塊形成。符合其中任意一條稱為冠脈粥樣硬化易損性斑塊。

1.3.6 分析出現(xiàn)易損性動脈粥樣硬化斑塊的危險因素? 分別以高血壓（坐位血壓≥140/90 mmHg）（無=0、有=1）（1 mmHg=0.133 kPa）、EATV（≤107.20 cm3=0、 >107.20 cm3=1）、血清脂聯(lián)素水平（≥2.90 μg/mL=0、 <2.90 μg/mL=1）、血清抵抗素水平（≤11.39 ng/mL=0、>11.39 ng/mL=1）、血清內(nèi)脂素水平（≤32.50 ng/mL=0、>32.50 ng/mL=1）為自變量，以是否出現(xiàn)易損性動脈粥樣硬化斑塊（未出現(xiàn)=0、出現(xiàn)=1）為因變量。EATV正常范圍：0～107.2 cm3;血清脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素正常范圍：2.90～21.39 μg/mL、4.63～11.39 ng/mL、0.00～32.50 ng/mL。

1.4 觀察指標

①比較EATV、Gensini積分、正性重構(gòu)率及軟斑塊率;②比較血清脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素水平;③分析出現(xiàn)易損性動脈粥樣硬化斑塊的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。應用Logistic回歸分析法分析計算比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 EATV、Gensini積分、正性重構(gòu)率及軟斑塊率比較

CHD組EATV、Gensini積分、正性重構(gòu)率及軟斑塊率均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 血清脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素水平比較

CHD組血清脂聯(lián)素水平低于對照組，血清抵抗素、內(nèi)脂素水平均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 易損性動脈粥樣硬化斑塊的危險因素分析

EATV>107.20 cm3、血清脂聯(lián)素<2.90 μg/mL、血清抵抗素>11.39 ng/mL、血清內(nèi)脂素>32.50 ng/mL、高血壓均是導致易損性冠脈粥樣硬化斑塊出現(xiàn)的獨立危險因素（OR = 16.681、3.054、3.509、5.686、3.170，P = 0.000、0.003、0.007、0.005、0.001）。見表3。

3 討論

冠脈粥樣硬化多由于血管內(nèi)膜受損后，脂質(zhì)在受損處聚集，血管壁逐漸增厚，進而導致血管彈性降低、血管狹窄[8]。冠脈粥樣硬化進展過程中，心外膜脂肪組織通過多種途徑參與其中，除了具有能量儲存、緩沖心臟收縮或動脈脈沖引起的扭轉(zhuǎn)外，心外膜脂肪還可以分泌多種脂肪因子與冠脈相互作用[9]。病理狀態(tài)下，心外膜脂肪增多，脂肪因子分泌紊亂，導致纖維化或鈣化斑塊形成，血管正性重構(gòu)率增加，最終易損性斑塊形成，一旦斑塊破裂，可引起血栓[10-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CHD組EATV、Gensini積分、正性重構(gòu)率及軟斑塊率均高于對照組（P < 0.01），血清脂聯(lián)素水平低于對照組（P < 0.01），血清抵抗素、內(nèi)脂素水平均高于對照組（P < 0.01），提示CHD患者心外膜脂肪沉積多、脂肪因子代謝紊亂，且冠脈狹窄嚴重，血管正性重構(gòu)率高。心外膜脂肪含量為機體總脂肪質(zhì)量的0.02%，脂肪細胞體積小、蛋白含量高，具有獨特的參與機體代謝的方式[12]。有研究表明[13]，EATV增加是動脈粥樣硬化的危險因素。冠脈粥樣硬化進展過程中，血管內(nèi)膜處不斷聚集引起血管狹窄，加之脂聯(lián)素分泌減少，血管保護及抗炎作用減弱，冠脈及多條側(cè)支嚴重狹窄，Gensini積分增加。研究發(fā)現(xiàn)，脂肪因子可輔助血管重構(gòu)，分泌紊亂可增加血管正性重構(gòu)率[14]。EATV增加可導致脂肪因子分泌紊亂，破壞性脂肪因子如抵抗素、內(nèi)脂素分泌增多，而保護性脂肪因子脂聯(lián)素分泌減少[15]。由此，CHD患者心外膜脂肪沉積多、脂肪因子代謝紊亂，且冠脈狹窄嚴重，血管正性重構(gòu)率高。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，EATV>107.20 cm3、血清脂聯(lián)素<2.90 μg/mL、血清抵抗素>11.39 ng/mL、血清內(nèi)脂素>32.50 ng/mL、高血壓均是易損性冠脈粥樣硬化斑塊的獨立危險因素，提示在臨床中需要引起高度重視和關(guān)注此類因素。心外膜脂肪與心肌均由同一冠脈供血，由EATV增加，心外膜脂肪細胞分泌的多種脂肪因子如抵抗素、內(nèi)脂素、脂聯(lián)素等發(fā)生紊亂，影響機體能量代謝、免疫應答反應和血管炎性反應。有研究表明[16]，抵抗素是連接肥胖與炎性反應的效應分子，當脂肪細胞受內(nèi)毒素刺激時，可分泌抵抗素，導致內(nèi)皮細胞功能障礙，以此促進動脈粥樣硬化斑塊生成，長期刺激可引起局部血管內(nèi)皮激活，可增加斑塊易損性。內(nèi)脂素主要存在于巨噬細胞中，而心外膜脂肪本身含有巨噬細胞，可以以旁分泌方式分泌內(nèi)脂素。研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，內(nèi)脂素不僅可以增強單核巨噬細胞分泌的基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的活性，并且可以誘導血管內(nèi)皮細胞分泌MMPs，在冠脈粥樣硬化斑塊的形成、破裂過程中均發(fā)揮關(guān)鍵作用。脂聯(lián)素是由成熟細胞脂肪細胞特異性分泌的蛋白質(zhì)，可能通過抑制成熟巨噬細胞功能，有效終止炎性反應[19]。心外膜脂肪組織中脂聯(lián)素分泌減少，血管內(nèi)皮發(fā)生炎性反應，炎癥因子可誘導斑塊內(nèi)平滑肌細胞凋亡，促進薄纖維帽與點狀鈣化形成，導致易損性斑塊[20]。另外，CHD患者血壓升高也是增加斑塊易損性的危險因素，血壓升高可增加血管機械性壓力，增強神經(jīng)-體液因子對斑塊作用，增加斑塊易損性。

綜上所述，EATV、脂肪因子及高血壓均是易損性冠脈粥樣硬化斑塊的獨立危險因素，臨床中可綜合評估上述項目，對CHD患者中有上述危險因素的高危人群進行重點預防和干預，以降低心血管事件發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-04-04? 本文編輯：蘇? ?暢）