冷文杰 武鋒 崔鈺 劉薇

[摘要] 基于對美國國家針灸與東方醫(yī)學資格審議委員會（NCCAOM）公共網(wǎng)站所發(fā)布的第一手信息的調(diào)研，本文歸納、整理了NCCAOM資格證書申請人的資質(zhì)類別、各州當前注冊醫(yī)師數(shù)量分布及對NCCAOM考試和資格的認證情況進行分析，得出的結(jié)論有：西醫(yī)內(nèi)容在中醫(yī)（針灸）教學和考試中仍占很大比重，西醫(yī)對中醫(yī)發(fā)展仍有重要的借鑒意義;美國各州中醫(yī)發(fā)展很不平衡，落后州仍有很大發(fā)展空間;單純師承教育模式前景不樂觀，探索新型中醫(yī)師承教育模式是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展面臨的重要課題;美國中醫(yī)師行醫(yī)資格要求嚴格，對我國中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易形成了較高的貿(mào)易壁壘。

[關(guān)鍵詞] 美國;中醫(yī);針灸;美國國家針灸與東方醫(yī)學資格審議委員會

[中圖分類號] R245? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（b）-0164-05

[Abstract] Based on the survey of first-hand information released on the public website of National Certification Commission for Acupuncture and Oriental Medicine （NCCAOM）， qualification categories for NCCAOM qualification certificates applicants and distribution of current registered physicians in each state are summed up and sorted out. Meanwhile， NCCAOM examination and qualification authentication are analyzed. It can be concluded that Western medicine still occupies a large proportion in the teaching and examination of traditional Chinese medicine （Acupuncture） and Western medicine is of significant reference value to the development of traditional Chinese medicine. Development of traditional Chinese medicine in each US state is unbalanced and development space in the lag-behind states is immense. Prospects of the simple apprenticeship education model are not optimistic and the exploration of new apprenticeship education model for traditional Chinese medicine is an important issue faced by development of traditional Chinese medicine career. Medical qualification for traditional Chinese medicine practitioners in US is very severe， forming higher trade barrier for the service trade of traditional Chinese medicine.

[Key words] United States; Traditional Chinese medicine; Acupuncture; National Certification Commission for Acupuncture and Oriental Medicine

隨著傳統(tǒng)醫(yī)學在美國的加速傳播，美國政府對中醫(yī)藥（針灸）的管理愈發(fā)完善。美國針灸與東方醫(yī)學資格審議委員會（National Certification Commission for Acupuncture and Oriental Medicine，NCCAOM）是美國唯一中醫(yī)針灸執(zhí)業(yè)資格認證的全國性非盈利機構(gòu)。除3個未立法的州（南達科他州、亞拉巴馬州、俄克拉何馬州）和獨立體系的加利福尼亞州（將于2019年采納）外，其資格證書或考試成績已成為全美46個州和華盛頓哥倫比亞特區(qū)頒發(fā)執(zhí)業(yè)執(zhí)照的必需文件[1]。了解NCCAOM對美國針灸資格認證要求及其在各州的應(yīng)用模式，對我國中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易在美國的開展具有重要的應(yīng)用指導(dǎo)價值和借鑒意義。

1 NCCAOM考試申請者的資質(zhì)分類

1.1 受過正規(guī)院校教育的美國申請者

申請者必須是由國家針灸和東方醫(yī)學認證委員會（Accreditation Commission for Acupuncture and Oriental Medicine，ACAOM）所認證的教育機構(gòu)的畢業(yè)生或在校生。到目前為止，美國已有62所學?；?qū)W院獲得辦學資格或相關(guān)教育項目的認證或準認證。其中加利福尼亞州有15所，佛羅里達州6所，紐約州5所，還有7個州3所、3個州2所、9個州1所，共22個州內(nèi)已經(jīng)有了ACAOM認證的中醫(yī)（針灸）學校，但仍有28個州目前還沒有符合條件的相關(guān)院校。

1.2 受過正規(guī)院校教育的國際申請者

國際申請者須在認證標準與ACAOM相當?shù)膶W術(shù)機構(gòu)取得所在國政府教育部、衛(wèi)生部或相關(guān)部門，國際認證機構(gòu)或東方醫(yī)學和針灸協(xié)會或組織批準或認可的東方醫(yī)學、中醫(yī)藥或針灸學學位或文憑。國外申請者可將教育經(jīng)歷和學業(yè)成績單等相關(guān)文件交由第三方機構(gòu)審查以確保其真實性。NCCAOM接受的第三方機構(gòu)認證機構(gòu)是國家認證評估服務(wù)協(xié)會其下成員特拉華國際顧問（international consultants of delaware，ICD）[2]。

1.3 學徒制申請者

學徒制教育是指在導(dǎo)師的指導(dǎo)下完成理論與臨床實踐培訓的師承教育。學徒課程由導(dǎo)師設(shè)計，并應(yīng)符合ACAOM相關(guān)標準。美國導(dǎo)師必須持有NCCAOM或當?shù)刂菡J可的有效執(zhí)照或資格;其他國家的導(dǎo)師必須持有所在國政府、監(jiān)督機構(gòu)或針灸協(xié)會認可的行醫(yī)執(zhí)照。自2017年1月1日起，學徒制申請者向NCCAOM申請的政策有所變化[3]。無論是美國還是其他國家的學徒，除師承教育要求的學時外，還須完成至少兩學年（60學期學分）的正規(guī)教育。然而，NCCAOM決定于2021年12月31日起取消美國和其他國家學徒申請者的申請資格。屆時，關(guān)于正規(guī)教育和學徒相結(jié)合的申請者相關(guān)規(guī)定將仍然有效。

1.4 正規(guī)院校教育和學徒結(jié)合制申請者

這類申請者需要分別通過正式教育和學徒制教育獲得目標組合分數(shù)。申請人每修滿1年正式教育（635 h）可獲10分，每完成1000 h師承教育可獲10分，每年或每連續(xù)12個月內(nèi)最多可以獲取10分。對于針灸學或中藥學的學習項目共需要獲得30分，且不能從正式教育或?qū)W徒制教育任一類別超過20分。對于針灸和中藥學相結(jié)合的學習項目共需要獲得40分，且不能從任一類別超過30分。NCCAOM各類型資格證書的申請條件及認證要求見表1。正規(guī)院校教育的美國或國際申請者同時具備三種證書的申請資格;而學徒制或院校教育-學徒結(jié)合制的申請者只能申請成為針灸師和中藥師，不具備東方醫(yī)學師的申請資格。

1.5 申請轉(zhuǎn)為NCCAOM東方醫(yī)學師資格的申請者

已經(jīng)獲得針灸師或中藥師資格的申請者可以申請轉(zhuǎn)為東方醫(yī)學（中醫(yī)）師。只有針灸師或中藥師其中一種資格的申請者需要通過相應(yīng)的考試才能轉(zhuǎn)為東方醫(yī)學（中醫(yī)）師，而持有兩種資格的申請者則需要滿足生物醫(yī)學的要求。

1.6 申請恢復(fù)NCCAOM資格的申請者

為讓醫(yī)師不斷成長發(fā)展和保持專業(yè)核心能力，專業(yè)發(fā)展活動（professional development activity，PDA）為NCCAOM再認證提供了有效途徑。已獲得NCCAOM執(zhí)照者需每4年進行1次再認證[4]，持證者需要在獲取執(zhí)照后4年內(nèi)完成60學分的PDA繼續(xù)教育方能維持證書的有效性。

2 NCCAOM考試與注冊情況

2.1 各州NCCAOM注冊醫(yī)師數(shù)量

NCCAOM“中醫(yī)（針灸）從業(yè)者目錄”所提供的美國50個州和哥倫比亞特區(qū)當前NCCAOM注冊醫(yī)師人數(shù)分布段如下：15個州的人數(shù)≤50名，占29.41%;7個州（13.73%）人數(shù)在>50～100名之間;18個州（35.29%）人數(shù)在>100～500名之間;6個州（11.76%）人數(shù)在>500～1000名之間;5個州（9.80%）人數(shù)>1000名。美國各州中醫(yī)師共16 966名，平均每州332.66名。中醫(yī)師名數(shù)最多的州是加州，為2104名，最少的是密西西比州，僅5名。但實際上，根據(jù)向亦文[5]在2015年發(fā)表的研究結(jié)果看，加州實際擁有中醫(yī)執(zhí)照的人數(shù)是10 170名，而當時的調(diào)查數(shù)據(jù)是1393名，幾乎十倍之差，這是由于加州獨自設(shè)有加州中醫(yī)學會，許多中醫(yī)師未加入全美中醫(yī)和東方醫(yī)學協(xié)會。

2.2 NCCAOM考試通過率

表2為2014年和2015年NCCAOM各科目考試通過率的分布情況。NCCAOM考試的總體通過率不超過80%，且4個科目中屬于西醫(yī)科目的生物醫(yī)學考試通過率最低，不足70%;在其他國家針灸學校獲取學歷的應(yīng)試者，初次考試的通過率普遍低于平均水平;學徒制申請者的狀況最不穩(wěn)定，不僅參加考試的人數(shù)和比例均顯著低于其他類型的應(yīng)試者，其各個科目的考試通過率在所有應(yīng)試者類別中最低。此外，參加中藥學考試的應(yīng)試者人數(shù)顯著少于另外三門考試。

3 NCCAOM在美國各州的認證情況

3.1 各州對NCCAOM資格證書的認可情況

目前為止，全美已有46個州和哥倫比亞特區(qū)認可NCCAOM頒發(fā)的?？漆t(yī)師證書，或?qū)CCAOM的考試成績作為申請針灸行醫(yī)執(zhí)照的資格或能力證明。通過考試或獲取NCCAOM的資格認證只是具備了在上述各州申請針灸行醫(yī)執(zhí)照的前提條件，中醫(yī)或針灸行醫(yī)執(zhí)照的發(fā)放、管理權(quán)仍在每個州的管理委員會[6]。

3.1.1 使用NCCAOM考試? 全美共有23個州和哥倫比亞特區(qū)使用NCCAOM的考試來考核針灸執(zhí)照申請人的資格水平，占47.06%。有些州本身設(shè)有自己的考試，如在哥倫比亞特區(qū)申請針灸執(zhí)照的條件之一就是通過NCCAOM考試或哥倫比亞特區(qū)考試的其中一種。還有些州沒有設(shè)立其專門考試，因此將NCCAOM的考試作為衡量針灸執(zhí)照申請人能力水平的標準。

3.1.2 需要NCCAOM資格認證? 全美共有22個州（43.14%）將申請者已獲取NCCAOM針灸師或東方醫(yī)學師的資格證書作為該州申請針灸執(zhí)照的條件之一。如特拉華州規(guī)定申請者只有先取得NCCAOM針灸師認證才具備申請針灸師執(zhí)照的資格[7]。與“3.1.1”的區(qū)別是，完成NCCAOM資格認證不僅要通過相應(yīng)科目考試，還需完成提交畢業(yè)成績和潔針考試成績等注冊流程。

3.1.3 加利福尼亞州的針灸考試? 加州是全美中醫(yī)針灸最為發(fā)達的地區(qū)，也是美國最早設(shè)有針灸師考試的州。該州設(shè)立了專門的針灸管理委員會并具有獨立的從業(yè)資格管理體系，且只認可本州針灸管理局設(shè)置的從業(yè)考試的權(quán)威性。加州的針灸執(zhí)照被全美針灸委員會認可，但具有NCCAOM資格者不能在加州執(zhí)業(yè)[8]。但自2019年1月1日起，加州也將使用NCCAOM考試作為申請執(zhí)照的要求之一。這說明NCCAOM證書的專業(yè)性受到全美的廣泛認可，持有NCCAOM資格牌照的中醫(yī)針灸從業(yè)者也將在未來具有廣闊的發(fā)展前景。

3.2 各州針灸師對中草藥的使用權(quán)限

各州法律文件中對“針灸師”的定義有所不同，因此針灸師在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)是否可以使用中草藥進行治療也因州而異。全美共有16個州允許針灸師在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)使用中草藥為患者進行治療，占31.37%;12個州要求針灸師在通過專門的中藥學考試后才可在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)使用中草藥為患者提供治療，占23.53%;還有18個州外加哥倫比亞特區(qū)的針灸師職業(yè)權(quán)限尚不包括可使用中草藥為患者提供治療，占37.25%[9]。

4 討論

4.1 西醫(yī)內(nèi)容在中醫(yī)針灸認證要求中占很大比重

在NCCAOM針灸師資格考試中，屬西醫(yī)科目的生物醫(yī)學占1/3，說明在西醫(yī)占據(jù)醫(yī)學界主導(dǎo)地位的美國，中醫(yī)針灸尚未脫離西醫(yī)體系，西醫(yī)知識對于中醫(yī)針灸行業(yè)仍是不可或缺的一部分。不僅ACAOM對針灸教育的要求體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的整體觀[10]，在加州針灸師執(zhí)照考試中，33%的內(nèi)容是考察申請者使用現(xiàn)代診療手段進行疾病診查的能力以及對西方藥理學的應(yīng)用等[11]。在美國，推薦患者使用針灸治療的介紹人中95%是西醫(yī)醫(yī)生[12]，這既說明了中醫(yī)（針灸）理論與效果能夠經(jīng)得起西醫(yī)學的考驗，同時西醫(yī)的理論方法也對中醫(yī)未來發(fā)展有所啟示。二者互為補充，相輔相成。

中醫(yī)與西醫(yī)如何結(jié)合一直是中醫(yī)未來發(fā)展需要研究和思考的問題。現(xiàn)今社會現(xiàn)代醫(yī)學在醫(yī)療行業(yè)占據(jù)著主要地位，西醫(yī)的快速發(fā)展對于中醫(yī)不僅是挑戰(zhàn)，更具有重要的借鑒意義[13]。對中醫(yī)從業(yè)者來說，對現(xiàn)代醫(yī)學知識的學習無論在臨床實踐還是科學研究領(lǐng)域都具有重要意義，能夠幫助從業(yè)者更全面深刻地理解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療等規(guī)律，也有助于中醫(yī)的傳承和發(fā)展[14]。

4.2 美國中醫(yī)發(fā)展極不均衡，落后州仍有很大發(fā)展空間

4.2.1 各州針灸師的人數(shù)差距極大? 加利福尼亞州、紐約州、俄勒岡州、科羅拉多州、佛羅里達州、華盛頓州和得克薩斯州這7個州NCCAOM中醫(yī)師注冊總?cè)藬?shù)占據(jù)了全美中醫(yī)師數(shù)量的半壁江山（53.35%）。同時，43.14%的州NCCAOM注冊醫(yī)師人數(shù)在100名以下，最少的是密西西比州，僅5名。各州中醫(yī)師的分布不均勻且差距極大，這種分布現(xiàn)象與各州人口、種族、年齡性別、教育和經(jīng)濟程度上的差異是吻合的，且與其呈正相關(guān)關(guān)系[4]。

4.2.2 各州中醫(yī)（針灸）教育發(fā)展不均衡? 全美62所獲得ACAOM的辦學資格的中醫(yī)針灸學校僅分布在21個州和哥倫比亞特區(qū)。從地理位置上看，東西部海岸線的各個州基本上都有專業(yè)的針灸學校或者機構(gòu)[15]。加州、佛羅里達州和紐約州是美國專業(yè)針灸教育的中心地帶，院?？倲?shù)占據(jù)了全美總數(shù)量的50.98%。反之，內(nèi)地州則十分缺乏專業(yè)的針灸教育資源。

美國是由50個州和1個直轄特區(qū)組成的憲政聯(lián)邦共和制國家，這種國家制度是造成中醫(yī)發(fā)展程度參差不齊的重要原因。由于地域的差異和文化認知的不同，各州政府對中醫(yī)的認同度和管理政策也存在差異。中醫(yī)針灸發(fā)展較落后的州仍占很大比例，存在很大的發(fā)展空間。我國應(yīng)參照發(fā)展程度較高地區(qū)的發(fā)展經(jīng)驗，從國家層面采取外交和貿(mào)易手段推動中醫(yī)藥在美國落后地區(qū)的文化傳播和立法落實，為中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易的進一步發(fā)展鋪平道路。

4.3 純師承教育模式前景不樂觀

近年來，NCCAOM學徒制申請者不僅數(shù)量極少，而且在考試中的表現(xiàn)不佳。2012～2016年，學徒制申請者的人數(shù)不足全部申請者的1%，且在認證考試中表現(xiàn)得不如人意，尤其是生物化學和中草藥學，通過率分別只有28%和0%，通過考試取得資格證的總體合格率只有53%。因此，NCCAOM也決定于2021年12月31日起取消美國和其他國家學徒申請者的申請資格。這一舉措將對美國中醫(yī)師承教育的未來發(fā)展趨勢產(chǎn)生一定影響[16]。

正規(guī)院校教育在美國中醫(yī)針灸教育中的主流地位日益凸顯。但作為長期以來中醫(yī)藥發(fā)展的主導(dǎo)教育模式，“家傳師授”為中醫(yī)學的發(fā)展發(fā)揮了巨大作用，但這種模式也明顯存在明顯的弊端[17]。探索新型的現(xiàn)代中醫(yī)師承教育模式是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展面臨的重要課題，而師承教育和院校教育融合是優(yōu)化教育模式中的一個積極有效的探索[18]。目前很多院校都在院校教育中引入了師承教育的元素，要求學生修滿修組合學分從而達到教學要求。NCCAOM也仍保留院校教育和學徒結(jié)合制申請者的資格，在一定程度上體現(xiàn)了該培養(yǎng)方式的合理性，對于我國中醫(yī)人才培養(yǎng)也提供了有益啟示。

4.4 美國中醫(yī)師行醫(yī)資格要求嚴格，為我國中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易形成貿(mào)易壁壘

中醫(yī)藥技術(shù)在國際上廣泛傳播的同時，“本土化”趨勢也愈發(fā)明顯。NCCAOM注冊針灸師絕大部分是美國本土針灸師，來自別國的針灸師僅占小部分比例，美國的針灸從業(yè)者日趨本土化。國家出于保護本國經(jīng)濟發(fā)展的目的，設(shè)置各種各樣的貿(mào)易壁壘阻礙其他國家中醫(yī)（針灸）競爭對手進入當?shù)厥袌鯷19]。

目前，美國的大部分州都不承認在中國取得的中醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，任何人想在當?shù)貓?zhí)業(yè)，都必須考取當?shù)氐膱?zhí)業(yè)證書。因此中國的醫(yī)療機構(gòu)很難大規(guī)模進入外國市場，只能以自然人流動的方式緩慢進入海外市場[20]。由于教育差異等因素，NCCAOM國際初考者通過率普遍低于平均水平。我國中醫(yī)（針灸）師要想獲取NCCAOM資格證書并非易事，復(fù)雜的流程和難度較高的考試都對我國中醫(yī)師進入美國市場造成了一定阻礙。如何打破行醫(yī)資格的貿(mào)易壁壘，幫助我國中醫(yī)師順利進入海外市場是目前發(fā)展中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易亟需研究的問題。應(yīng)選擇潛在市場深入研究當?shù)貜臉I(yè)準入管理政策，積極尋找打破貿(mào)易壁壘的方法[21]。必要時應(yīng)由政府出面，通過外交手段打破貿(mào)易壁壘。如通過多邊或雙邊外交談判的方式，讓中國的中醫(yī)師資格在美國各州得到認可，為中醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)的海外發(fā)展鋪平道路。

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（收稿日期：2018-04-08? 本文編輯：張瑜杰）