張曉琳 劉珉 李鋼 顧紅琴 戴潔 劉卉芳 易平 陳鳳玲

[摘要] 目的 通過4種不同管理模式對2型糖尿病患者血糖控制達標率影響的比較，探索一種以移動醫(yī)療（手機應用程序APP）為媒介、社區(qū)全科與三級醫(yī)院內(nèi)分泌?？平Y(jié)合的糖尿病綜合管理模式。 方法 選擇2017年1～12月在上海市寶山區(qū)友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的2型糖尿病患者86例，根據(jù)不同管理模式將其分為四組（門診隨訪、電話隨訪、上門隨訪和綜合管理），分別管理6個月，比較管理前后糖化血紅蛋白（HbA1c）和空腹血糖（FBG）達標率及水平情況。 結(jié)果 綜合管理模式管理后HbA1c達標率最高，其次為上門隨訪模式。上門隨訪模式管理后FBG達標率最高，其次為綜合管理模式。綜合管理模式患者HbA1c和FBG達標率及雙指標達標率上升最為顯著。綜合管理模式和上門隨訪模式管理后HbA1c和FBG水平均顯著低于管理前（P < 0.05），并且，綜合管理模式管理后HbA1c和FBG水平的降幅最為顯著（P < 0.05）。 結(jié)論 在四種管理模式中，綜合管理模式HbA1c和FBG水平顯著降低，HbA1c和FBG達標率提高，且實施相對便捷，易于患者接受，值得進一步探討和推廣。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病;管理模式;血糖;糖化血紅蛋白;達標率

[中圖分類號] R587? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0053-05

[Abstract] Objective To explore comprehensive diabetes management mode that combines mobile medical treatment （mobile phone application APP） as the media， community general practice and endocrinology specialty in tertiary hospitals by comparing the effects of four different management modes on the blood glucose control compliance rate of type 2 diabetes patients. Methods From January to December 2017， a total of 861 patients with type 2 diabetes in Baoshan District of Shanghai Youyi Street Community Health Service Center were selscted， according to the different management mode， they were divided into four groups （outpatient follow-up， telephone follow-up， on-site follow-up and comprehensive management）， and managed for six months， respectively. Before and after the management glycated hemoglobin （HbA1c） and fasting plasma glucose （FBG） level and success rate were compared between two groups. Results After the comprehensive management mode， the compliance rate of HbA1c was the highest， followed by the on-site follow-up mode. After the on-site follow-up mode management， the FBG compliance rate was the highest， followed by the comprehensive management mode. HbA1c， FBG and the compliance rate of dual indicators compliance rate of patients in the comprehensive management mode showed the most significant increase. The HbA1c and FBG levels after the comprehensive management mode and the on-site follow-up mode were significantly lower than those before the management （P < 0.05）， and the decrease of HbA1c and FBG levels were the most significant after the comprehensive management mode （P < 0.05）. Conclusion Among the four management modes， the HbA1c and FBG levels of the comprehensive management mode are significantly reduced， and the compliance rate of HbA1c and FBG are increased. Moreover， the implementation of the comprehensive management mode is relatively convenient and easy for patients to accept， which is worth further discussion and promotion.

[Key words] Type 2 diabetes; Management model; Blood glucose; Glycosylated hemoglobin; Compliance rate

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，因機體胰島素分泌相對或絕對不足而使血糖過高，從而引起代謝紊亂等一系列臨床表現(xiàn)[1-2]。近年來糖尿病的患病率急劇上升，成為影響人類健康的重要疾病[3]。根據(jù)2017年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）公布的數(shù)據(jù)，中國糖尿病的患病率為11.6%，總患病人數(shù)超過1.14億，已成為世界糖尿病第一大國[4]。2010年中國成年人橫斷面調(diào)查表明，糖尿病的預測患病率為11.6%，前期患病率為50.1%，僅有25.8%的糖尿病患者接受治療，其中僅有39.7%的患者血糖控制理想[5]。2013年中國成年人糖尿病橫斷面研究數(shù)據(jù)顯示，糖尿病總患病率為10.9%，前期患病率為35.7%[6]。

我國糖尿病防治呈現(xiàn)“三高三低”的現(xiàn)象?！叭摺敝赴l(fā)病率高、并發(fā)癥發(fā)病率高、治療費用高;“三低”指知曉率低、治療率低、達標率低。中華醫(yī)學會糖尿病學分會橫斷面研究顯示，2009和2010年糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%，達標率分別為20.3%和16.8%[7]。上海社區(qū)管理數(shù)據(jù)庫2009年數(shù)據(jù)顯示，HbA1c達標率為27.81%[8]。

本研究通過對2型糖尿病患者開展4種不同模式的管理（門診隨訪、電話隨訪、上門隨訪和綜合管理模式），評價干預效果，以求探索一種在醫(yī)療聯(lián)合體框架內(nèi)，以移動醫(yī)療（手機應用程序APP）為媒介、社區(qū)全科與三級醫(yī)院內(nèi)分泌?？平Y(jié)合的高效糖尿病綜合管理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究方法，選取2017年1～12月在上海市寶山區(qū)友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的2型糖尿病患者861例。診斷標準：采用國際通用的糖尿病診斷標準WHO（1999年）標準[9-10]。按照不同的管理模式分為四組（門診隨訪、電話隨訪、上門隨訪和綜合管理）。納入標準：①本社區(qū)就診的、明確診斷為2型糖尿病患者。②本社區(qū)管轄居民。排除標準：①1型糖尿病、特殊類型糖尿?。ㄟz傳性缺陷導致的糖尿病、胰腺外分泌疾病導致的糖尿病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學品所致的糖尿病、感染、不產(chǎn)檢的免疫介導性糖尿病、其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征）[3]和妊娠期糖尿病患者。②因特殊情況不能定期隨訪患者。四種管理模式下患者性別、年齡、病程、文化程度和體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 管理模式

①門診隨訪管理模式：通過門診診療對患者進行用藥指導及健康宣教;②電話隨訪管理模式：通過電話隨訪了解患者近期血糖控制及用藥情況，并建議其定期監(jiān)測血糖;③上門隨訪管理模式：社區(qū)醫(yī)生定期上門進行一對一個體化的飲食、運動、用藥指導;④綜合管理模式：三級醫(yī)院內(nèi)分泌專家根據(jù)患者具體情況提供個體化用藥治療，營養(yǎng)師制訂相應的營養(yǎng)和運動方案，社區(qū)醫(yī)生通過定期門診隨訪，講座、宣傳欄等各種方式進行宣教，以移動醫(yī)療（手機應用程序APP）為媒介對患者進行管理及治療干預，社區(qū)全科與三級醫(yī)院內(nèi)分泌?？迫珜＝Y(jié)合共同管理糖尿病患者。進行雙向轉(zhuǎn)診，開放綠色通道，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)提供標準化、連續(xù)性的診療服務。以上4種不同管理模式管理時間均為6個月。

1.3 觀察指標

效果評價標準：空腹血糖（FBG）<7.0 mmol/L和HbA1c<7.0%作為控制達標的評價指標[11]。FBG及HbA1c均使用中心化檢測。FBG使用Beckman Au5800全自動生化分析儀進行檢測。HbA1c使用日本東曹G8糖化分析儀進行高壓液相檢測。

各指標達標上升率（%）=管理后達標率（%）-管理前達標率（%）;各指標下降值=管理后數(shù)值-管理前數(shù)值;各指標下降率（%）=（管理后數(shù)值-管理前數(shù)值）/管理前數(shù)值×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用配對t檢驗，各組樣本均數(shù)間的比較采用單因素方差分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者失訪情況

本研究納入糖尿病患者共861例，其中門診隨訪管理模式180例、電話隨訪管理模式339例、上門隨訪管理模式50例、綜合管理模式292例。最終，四組分別有170、337、50和289例納入結(jié)果分析，失訪率分別為5.56%、0.59%、0.00%和1.03%。

2.2 四組不同管理模式管理前后HbA1c、FBG達標率和雙指標達標率的比較

①四組患者管理前HbA1c達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;管理后，四組患者HbA1c達標率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），綜合管理模式患者HbA1c達標率最高，上升最為顯著。②管理前四組患者FBG達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），管理后，四組患者FBG達標率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。③管理前后，四組患者HbA1c和FBG雙指標達標率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。④同期與綜合管理模式兩組進行比較，管理前比較，上門隨訪模式HbA1c、FBG達標率和雙指標達標率均顯著高于綜合管理模式（P < 0.05），管理后，兩組間各指標達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 四種不同管理模式管理前后達標上升率情況

管理后，與其他三種管理模式比較，綜合管理模式HbA1c、FBG、HbA1c和FBG雙達標上升率明顯高于其他三組管理模式，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 四組不同管理模式管理前后HbA1c和FBG水平及變化情況比較

四種管理模式管理后的HbA1c水平均顯著低于管理前水平（P < 0.05）;上門隨訪模式和綜合管理模式管理后FBG水平顯著低于管理前水平（P < 0.05）;管理后，上門隨訪模式和綜合管理模式FBG水平顯著低于管理前水平（P < 0.05）。見表4。

2.5 四種管理模式管理前后HbA1c和FBG水平的比較

綜合管理模式HbA1c降低最為顯著，將門診隨訪、電話隨訪和上門隨訪模式分別和綜合管理模式進行兩組間比較，組間HbA1c的下降值和下降率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。綜合管理模式FBG降低效果最為顯著，門診隨訪和電話隨訪模式分別和綜合管理模式FBG的下降值和下降率進行兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而上門隨訪和綜合管理組FBG下降值和下降率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

本研究采用的綜合管理模式，由醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)三級醫(yī)院內(nèi)分泌?？漆t(yī)師、營養(yǎng)師和社區(qū)全科醫(yī)師通過定期門診隨訪、講座和宣傳欄等線上、線下結(jié)合的方式進行宣教，以移動醫(yī)療（手機應用程序APP）為媒介對患者進行管理及治療干預，共同管理糖尿病患者，充分體現(xiàn)慢病綜合管理優(yōu)勢。本研究的結(jié)果顯示，通過綜合管理模式的管理，患者HbA1c和FBG水平均顯著降低，HbA1c和FBG達標率均顯著提高，并且達標率的上升最為顯著。上門隨訪模式管理后FBG和雙指標達標率雖然在四組中最高，但該組管理前基線達標率均高于其他組，而且該組的達標上升率大大低于綜合管理組。上門隨訪組管理后HbA1c和FBG雖然也顯著低于管理前水平，但其下降的幅度明顯小于綜合管理模式組。

四種管理模式中，綜合管理模式的管理效果最優(yōu)，此種模式適應目前慢病管理的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，同時利用移動醫(yī)療手段，多方位地為患者提供疾病管理服務。上門隨訪模式雖然實現(xiàn)了一對一的診療模式，但需要花費醫(yī)務人員和患者大量的時間成本，管理效率不佳，難以適應日漸龐大的患者人群。

糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等嚴格控制血糖的臨床研究結(jié)果提示，在處于糖尿病早期階段的患者中，嚴格控制血糖可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風險，隨后的長期隨訪結(jié)果顯示，早期嚴格血糖控制與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風險下降相關(guān)[12-13]。因此，對大多數(shù)成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標為<7%[3]。

糖尿病是一種長期慢性疾病，患者日常行為和自我管理能力是糖尿病控制與否的關(guān)鍵之一。接受糖尿病自我管理教育的患者，血糖控制優(yōu)于未接受教育的患者，同時，擁有更積極的態(tài)度、科學的糖尿病知識和較好的糖尿病自我管理行為[14-16]。社區(qū)管理是糖尿病等慢病管理的重要環(huán)節(jié)，但目前無論醫(yī)務人員還是社區(qū)居民對糖尿病前期的危害性認識尚不足，亦未予以足夠的重視。目前，糖尿病社區(qū)管理模式復雜多樣[17-19]，上海自2004年逐步建立了由區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾病控制中心、社區(qū)醫(yī)院共同組成的“醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式”稱之為上海模式[20-21]，對社區(qū)糖尿病患者進行規(guī)范管理，強化社區(qū)醫(yī)療服務職能，提高糖尿病患者血糖及HbAlc達標，預防減少并發(fā)癥，降低病死率，減輕社會負擔都發(fā)揮了極其重要的作用[22]。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，綜合管理模式能顯著降低患者HbA1c和FBG水平，提高HbA1c和FBG達標率，并且更好地利用移動醫(yī)療APP，加強了患者、社區(qū)全科和三級專科的合作，適應目前慢病管理的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，順應國家政策導向，且實施相對便捷，患者順應性佳，易于接受，值得進一步探討和推廣。

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（收稿日期：2018-09-04? 本文編輯：封? ?華）