李杰娜，張琴

上海市第六人民醫(yī)院徐匯分院骨科，上海 200235

腰椎間盤(pán)突癥是由于椎間盤(pán)各部分（髓核，纖維環(huán)，及軟骨板）不同程度的退行性病變，并且在外力的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)被破壞，髓核組織從破裂之處突出或者脫出椎管內(nèi)或者后方，到時(shí)相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或者壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，雙下肢麻木或者疼痛癥狀，嚴(yán)重影響患者工作休息[1]?，F(xiàn)在的腰突癥手術(shù)一般分為椎間盤(pán)鏡下行髓核摘除術(shù)（微創(chuàng)）及后路切開(kāi)減壓+椎體融合+內(nèi)固定術(shù)（主要手術(shù)方式）[2]?；颊叱鲈汉笕狈ο卵抗δ苠憻?，且有部分病人自主意愿強(qiáng)，對(duì)康復(fù)重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和有效社會(huì)支持系統(tǒng)導(dǎo)致腰突癥患者術(shù)后出院后的遵醫(yī)囑行為較差[3]。由此延續(xù)護(hù)理的開(kāi)展對(duì)患者非常重要。他將以患者為中心的理念延伸到患者的家庭及社區(qū)。由于社區(qū)基層醫(yī)院技術(shù)力量有限及人力資源的薄弱，延續(xù)護(hù)理已經(jīng)成為三級(jí)醫(yī)院拓展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的主要途徑[4]。

1 延續(xù)護(hù)理的定義

延續(xù)護(hù)理在不同領(lǐng)域有著不同的解釋。在住院期間是指醫(yī)護(hù)人員為患者在醫(yī)院內(nèi)不同科室間的過(guò)度所提供的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性照顧。在出院患者角度，是醫(yī)護(hù)人員為出院后返回家庭的患者提供連續(xù)性，協(xié)調(diào)性的服務(wù)，利用信息化工具與病人和家屬進(jìn)行有效溝通，并給與一定的隨訪和指導(dǎo)，促進(jìn)患者健康[5]。

2 腰突癥術(shù)后延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)況

2.1 干預(yù)措施 國(guó)內(nèi)腰突癥術(shù)后延續(xù)性護(hù)理研究中，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員為延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的主要提供者，社區(qū)護(hù)士多無(wú)需承擔(dān)。仍然以老年病（高血壓，糖尿病等）慢性病為主提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)及健康指導(dǎo)。其干預(yù)方式主要是：建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組，建立個(gè)人信息檔案，電話隨訪，微信隨訪，家庭隨訪，制定針對(duì)性的健康教育手冊(cè)。盧彬，吳佳芳[6]等在責(zé)任制延續(xù)護(hù)理提高管著健康行為和功能康復(fù)中表示，由主管醫(yī)生參與制定的術(shù)后功能康復(fù)手冊(cè)健康行為指導(dǎo)發(fā)放給出院患者，并建立延續(xù)護(hù)理檔案，制定個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，結(jié)合電話隨訪，或者上門(mén)隨訪。黃英苗，李麗霞[7]等基于微信平臺(tái)開(kāi)展腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后的健康促進(jìn)管理模式，對(duì)80例腰椎間盤(pán)切除術(shù)患者提供延續(xù)護(hù)理。利用微信平臺(tái)每周推送視頻，圖文，有聲小動(dòng)畫(huà)，內(nèi)容精簡(jiǎn)易懂。并且在微信群組內(nèi)進(jìn)行一對(duì)一的問(wèn)答，以全面了解病人術(shù)后恢復(fù)情況、及現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題。使雙方信息交流通常，提高康復(fù)指導(dǎo)的效果。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 腰突癥術(shù)后延續(xù)護(hù)理效果的評(píng)價(jià)多集中在腰腿疼痛，腰椎功能，遵醫(yī)囑行為等功能評(píng)定。多數(shù)采用下腰疼痛評(píng)定（JOA），腰腿疼痛視覺(jué)模擬評(píng)定法（VAS）及Oswestry失能問(wèn)卷（ODI）等對(duì)患者的日常生活，能力及遵醫(yī)囑行為進(jìn)行評(píng)價(jià)。季琴，施加加[1]等采用JOA疼痛評(píng)分表和SCODI失能問(wèn)卷對(duì)腰突癥術(shù)后日常生活能力進(jìn)行評(píng)分。盧彬，吳佳芳[4]采用VAS疼痛視覺(jué)模擬和JOA疼痛評(píng)分表來(lái)判斷患者術(shù)后腰椎功能障礙的程度，分值越低腰椎功能越差。用ODI失能問(wèn)卷來(lái)調(diào)查患者在生活中功能障礙的程度，分?jǐn)?shù)越高障礙越重。邱守芳[8]等采用SDS抑郁自評(píng)表和SAS焦慮自評(píng)表對(duì)患者進(jìn)行負(fù)性情緒調(diào)查，分值越高表面抑郁傾向明顯。采用SF-36問(wèn)卷來(lái)調(diào)查出院患者對(duì)后續(xù)干預(yù)的滿意度調(diào)查。

2.3 效果實(shí)施 劉永梅[9]研究表明，督促患者進(jìn)行功能鍛煉，并且提高患者醫(yī)從性。對(duì)于改善生活質(zhì)量有明顯提高，有利于患者功能康復(fù)。張瑩[10]等認(rèn)為連續(xù)的護(hù)理可幫助患者得到充分的與疾病相關(guān)的指導(dǎo)，提高患者的生活質(zhì)量，并且還可以降低患者再入院率。降低醫(yī)療資源的消耗，具有一定的社會(huì)效益。對(duì)于腰突癥術(shù)后患者功能鍛煉的加強(qiáng)，提升生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥和再次入院率以及提高護(hù)理滿意度具有重要意義。

2.4 存在的問(wèn)題及對(duì)策 （1）缺乏專(zhuān)業(yè)的干預(yù)護(hù)理團(tuán)隊(duì):本次文獻(xiàn)搜索發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)主要由病房專(zhuān)科責(zé)任制護(hù)士提供對(duì)腰突癥術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。現(xiàn)延續(xù)護(hù)理在國(guó)內(nèi)還處于初步階段，缺乏完整的服務(wù)體系，很多醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)動(dòng)性差，兩者缺乏銜接。高級(jí)的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員通常在三甲醫(yī)院，建立醫(yī)院與社區(qū)的合作關(guān)系，加強(qiáng)培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的專(zhuān)業(yè)康復(fù)人員，可降低患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的不信任感[11]。提高病人對(duì)社區(qū)醫(yī)院的滿意度。也可緩解大醫(yī)院的護(hù)理人員的壓力，并促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院的康復(fù)事業(yè)發(fā)展。（2）信息平臺(tái)交流的局限性:以微信為主的即時(shí)信息交流平臺(tái)具有方便、快捷、高效等優(yōu)點(diǎn)，在延續(xù)護(hù)理服務(wù)中為常用且主力的溝通方式[12]。但是有一部分老年腰突癥患者接受能力差，需要借助家屬的幫助進(jìn)行信息的接收和回復(fù)。部分老年人聽(tīng)力下降，對(duì)于電話隨訪可能會(huì)出現(xiàn)溝通障礙，也需要家屬的幫助。護(hù)士進(jìn)行上門(mén)隨訪，有許多無(wú)法預(yù)祝的問(wèn)題發(fā)生，安全系數(shù)較低，對(duì)出現(xiàn)的緊急情況可能不能及時(shí)處理[13]。（3）缺乏規(guī)范的延續(xù)護(hù)理流程:由于腰突癥術(shù)后的康復(fù)鍛煉是一個(gè)長(zhǎng)期，連續(xù)，系統(tǒng)的過(guò)程。主要是出院后在家庭和社區(qū)進(jìn)行。在出院后因根據(jù)患者康復(fù)進(jìn)展來(lái)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。但目前延續(xù)護(hù)理隨機(jī)性比較大，缺少完善的患者康復(fù)記錄系統(tǒng)。建議在詢證的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一服務(wù)內(nèi)容以及服務(wù)流程。構(gòu)建規(guī)范化延續(xù)護(hù)理的實(shí)施方案，來(lái)保證延續(xù)護(hù)理實(shí)施的有效性。（4）缺乏明確的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的很少提到費(fèi)用，甚至免費(fèi)。合理的收費(fèi)有利于延續(xù)護(hù)理服務(wù)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，也是醫(yī)務(wù)人員參加延續(xù)護(hù)理的保障之一。沒(méi)有經(jīng)費(fèi)支撐的延續(xù)護(hù)理服務(wù)將開(kāi)展困難[13]。（5）加強(qiáng)家屬的同步教育:有研究表明，家屬參與延續(xù)性護(hù)理能降低患者的復(fù)發(fā)率和再次住院率[14]。家屬的參與能充分調(diào)動(dòng)患者功能鍛煉的積極性，提高康復(fù)效果。所以在制定個(gè)體化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃是應(yīng)該讓家屬參與，特別是老年患者。大部分的老年患者康復(fù)訓(xùn)練都是在家屬的陪同下進(jìn)行，家屬的支持能給與患者信心，促進(jìn)患者身心健康。

3 總結(jié)

延續(xù)護(hù)理是出院患者的醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)，是現(xiàn)在社會(huì)發(fā)展所需要的新型護(hù)理模式。為腰突癥術(shù)后患者提供持續(xù)的知識(shí)指導(dǎo)，連續(xù)的堅(jiān)持功能鍛煉，提高患者的健康生活行為的依從性，提高腰椎功能康復(fù)效果和生活質(zhì)量。減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率[15]。我國(guó)延續(xù)性護(hù)理起步晚，需向發(fā)達(dá)國(guó)家借鑒干預(yù)模式的成果經(jīng)驗(yàn)，建立符合我國(guó)國(guó)情的延續(xù)護(hù)理模式，并不斷完善和改進(jìn)延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量。盡量使病人的信息做到一致化，做到病史電子化，信息傳導(dǎo)通常。真正做到住院護(hù)理與社區(qū)護(hù)理無(wú)縫銜接，讓延續(xù)護(hù)理暢通無(wú)阻。