竇 豆 廖奕歆 薛曉艷

1 病例資料

曹某，女，85歲。患者2004年起出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰、喘憋，診斷為慢性阻塞性肺疾病(COPD)，后反復(fù)因急性加重住院治療。2014年10月20日因感寒上述癥狀再次加重，遂收治入院。入院時體溫：36.9℃脈搏：110次/min,呼吸：30次/min。血壓：130/80 mmHg，端坐位，雙肺呼吸音粗，可聞及中等量濕啰音，大量干鳴音。胸片：兩肺慢支合并肺部感染。CRP、WBC、NE%明顯升高，BNP：717.00 pg/ml；血?dú)夥治觯簆H：7.19，PCO2：110 mmHg，PO2：58 mmHg；初步診斷：Ⅱ型呼吸衰竭 AECOPD 肺部感染 呼吸性酸中毒 心功能不全。

入院予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸衰竭未得到糾正，遂行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。2014年10月29日胸CT示：雙肺上葉炎癥，雙肺下葉墜積肺炎，雙側(cè)胸腔積液，右肺上葉局限支氣管擴(kuò)張。2014年10月31日復(fù)查白細(xì)胞繼續(xù)升高至17.12×109/L，2014年11月3日痰培養(yǎng)為耐藥鮑曼不動桿菌。先后予莫西沙星、亞胺培南西司他丁鈉、萬古霉素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、米諾環(huán)素等抗感染治療，仍有咳嗽咳痰、間斷發(fā)熱?；颊吒啐g，肺基礎(chǔ)差，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸(A/C模式)，脫機(jī)困難，預(yù)后差，向家屬交待病情。家屬要求試用中醫(yī)治療。

2014年11月3日，患者精神昏憒，不能言語，偶以點(diǎn)頭搖頭回答問題；面紅身熱，憋悶喘咳，痰膿黃量多；煩躁不寐，需用鎮(zhèn)靜劑；手臂浮腫，腹脹臍凸，重按下腹硬，尿少色深，大便多日不通，甘油灌腸后僅有少許溏便；四末皆熱，手心尤甚，兩手時時顫動，掌心色紅；舌質(zhì)紅薄而瘦，不干而反水滑(此為氣管插管膠布固定封閉口腔所致，并非真有水濕)，中后部極少量黃苔，余處光剝。六部脈數(shù)有力，左弦右滑，但沉取及尺部稍弱，偶有歇止。辨證當(dāng)為陽明腑實(shí)，內(nèi)外俱熱，陰分已傷，須急下存陰，立予大承氣湯合增液湯加味灌腸1劑(當(dāng)晚次晨分2次灌完)，方擬：生大黃(后下)15 g，芒硝(沖)15 g，厚樸12 g，枳實(shí)12 g，玄參12 g，麥冬9 g，生地黃20 g，生白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g。口服湯藥以清熱化痰為主，佐以脾腎同補(bǔ)。尤其臍滿反腫，須顧存脾氣方可望生。方擬：生石膏(先煎)20 g，杏仁9 g，瓜蔞15 g，胡桃肉30 g，生大黃10 g，法半夏9 g，陳皮15 g，前胡12 g，白前9 g，款冬花12 g，生曬參9 g，生白術(shù)15 g，桔梗6 g，生甘草6 g。1劑。同時予以針刺(下脘、關(guān)元、雙天樞、左大橫、雙支溝、右足三里、左上巨虛，均留針30 min)及按摩(順時針推腹、雙側(cè)陰陵泉按揉并尋骨向下推按)。針推后排氣增加，次晨解出球形糞塊較多，日間又排便3次，均成形質(zhì)硬。

后繼以前方加減2劑，腹脹減半，呼吸機(jī)已調(diào)為SIMV模式，但期間嘗試脫機(jī)1次失敗。間斷發(fā)熱，痰仍色黃，夜間煩躁，脈象舉尋弦數(shù)有力，但重按皆不足，舌仍紅，新生少許白苔。辨證為上有浮熱，氣陰不足。此時雖有虛熱在上，但六脈之根已虧，不可再事寒涼攻伐，須調(diào)整重點(diǎn)，以溫補(bǔ)脾腎為主，間用清熱降濁之品，力爭恢復(fù)肺腎之宣納以便脫機(jī)。方擬：生曬參15 g，生白術(shù)30 g，生黃芪30 g，仙鶴草30 g，胡桃肉20 g，山萸肉20 g，蛤蚧(尾磨粉單沖)1對，麥冬15 g，紫蘇子9 g，粉葛根15 g，黃芩9 g，杏仁9 g。

服上方后，面色反暗，精神反弱，但脈重按較前有力，潮氣量繼續(xù)好轉(zhuǎn)，發(fā)熱較前好轉(zhuǎn)，已加用替加環(huán)素并調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，鍛煉自主呼吸?；颊呙姘瞪袢醵}中有根，且發(fā)熱減輕，當(dāng)非病進(jìn)，而是熱清氣斂之象，此時正宜大力益氣健脾升提，以助脫機(jī)。又因見手足蠕動且仍有煩躁，酌加益陰養(yǎng)血之品，并用數(shù)味化痰止咳以治標(biāo)。故擬生脈散合升陷湯加味如下：太子參15 g，麥冬15 g，五味子9 g，生白術(shù)、炒白術(shù)各15 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸6 g，仙鶴草30 g，紫菀12 g，胡桃肉20 g，桔梗6 g，知母9 g，升麻6 g，柴胡6 g，瓜蔞12 g，川貝粉(沖)1 g。

2014年11月17日，近日患者體溫穩(wěn)定，痰色轉(zhuǎn)白。胸片亦示感染較前好轉(zhuǎn)。評估各項(xiàng)指標(biāo)后于當(dāng)日清晨予以拔除氣管插管。拔管后自主呼吸尚可，血?dú)夥治龃笾抡?。傍晚視患者面色晦暗，煩躁不寧，言語不清，時咳白痰，呼吸困難，喘促有聲，張口呼吸，口干甚渴，欲飲溫水。六部脈數(shù)而軟弱無力，重按不足，兩寸尤虛。舌紅不干，苔少如前。辨證肺腎兩虧，神氣不斂。急以張士杰針刺太溪之法針雙太溪穴，后針雙神門、雙足三里、雙內(nèi)關(guān)，均未留針。針后神智漸安，脈稍有力。湯藥速予鎮(zhèn)斂溫陽固腎，納氣平喘潤肺，方擬：生曬參12 g，桔梗6 g，五味子9 g，南沙參12 g，麥冬9 g，龜甲(先煎)20 g，補(bǔ)骨脂15 g，紫石英(先煎)30 g，靈磁石(先煎)30 g，蛤蚧1對，炙甘草12 g。急購1劑濃煎，當(dāng)夜次晨分2次服。次晨患者呼吸轉(zhuǎn)穩(wěn)，喘促減輕，仍稍有躁動，心率仍較快，繼予前方減量，去蛤蚧、桔梗、麥冬，加款冬花、清半夏、陳皮、百合、茯神，3劑。

2014年11月21日，面色轉(zhuǎn)華，神志清楚，對答切題，語聲有力，但神倦多寐。間斷胸悶咳喘，痰多色白，質(zhì)稀有泡沫?？诟捎嫓厮?，納差，便溏。無寒熱，時有盜汗，心煩多夢。周身疼痛，骨節(jié)酸楚。左脈寸關(guān)滑而有力，尺稍弱，右三部略沉。手足偏涼。舌淡偏紅，苔較前多，黃白相間，質(zhì)糙而斑剝。監(jiān)護(hù)儀示：心率80～85次/min，指氧96%，呼吸30～33次/min。脫機(jī)后肺部感染反復(fù)不愈，白細(xì)胞仍高，繼續(xù)予泰能抗感染治療。辨證為腎氣不足，陰陽兩虧，而夾有膈上痰涎及余熱未清。此寒熱錯雜、虛實(shí)兩兼之證，治宜清溫并用之法，以竹葉石膏湯合滌痰湯，稍加溫?cái)z，方擬：陳皮15 g，清半夏9 g，麥冬12 g，炙甘草6 g，膽南星6 g，竹茹10 g，竹葉6 g，西洋參10 g，生石膏12 g，太子參10 g，石菖蒲9 g，補(bǔ)骨脂15 g，紫石英(先煎)18 g，磁石(先煎)18 g。2劑。

2014年11月26日，2014年11月25日復(fù)查血象及胸片示肺部感染得到控制，已停用抗生素觀察。現(xiàn)患者精神尚好，偶有胸悶，無呼吸困難，無發(fā)熱，口干咽痛，納呆，日間乏力多寐，夜間多夢寐差，大便不成形，小便清長量多。準(zhǔn)予當(dāng)日出院。舌色紅少苔，脈左關(guān)弦滑有力，兩尺偏弱。上熱下寒，擬前方去竹葉、石膏、石英、磁石，加黨參、益智仁、山藥、肉桂粉。7劑，配合天王補(bǔ)心丹成藥口服。

2015年1月4日，至家中復(fù)診，患者出門迎接，訴現(xiàn)已可步行活動。仍時有白痰，快步則作喘。囑繼續(xù)服中成藥六君子顆粒及六味地黃丸等。2015年3月4日，再次電話隨訪，患者自訴一般狀況良好，日常生活可基本自理，諸證未見反復(fù)，仍間斷服用上述中成藥。隨訪至今患者仍健在。

2 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變[1]。有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療AECOPD呼吸衰竭的經(jīng)典方法，然而在有創(chuàng)機(jī)械通氣治療過程中，由于COPD的特點(diǎn)，存在上機(jī)時間長、易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸機(jī)依賴等問題[2]。AECOPD呼吸衰竭屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“喘證”范疇。喘證治療自古常分虛實(shí)二端，如明代張景岳提出“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也。虛喘者無邪，元?dú)馓撘病！倍卟∫虿C(jī)及治療方法迥異，但臨床往往相互轉(zhuǎn)化、夾雜，形成上實(shí)下虛、正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的情況[3]。同時，現(xiàn)代醫(yī)療手段的介入，在降低AECOPD呼吸衰竭患者病死率的同時，也使得喘證虛實(shí)情況更加復(fù)雜化。這就要求當(dāng)代中醫(yī)在與西醫(yī)聯(lián)合治療時，辨證論治不僅要辨清病邪的情況、患者的情況，還要從中醫(yī)理論角度辨清現(xiàn)代醫(yī)療手段的性質(zhì)和作用，目前常見的幾種說法，如呼吸機(jī)為溫?zé)嶂贰⒖股厮幮远鄬俸疀龅?，就是這方面的嘗試。

本例患者的中醫(yī)治療效果較好，主要?dú)w功于辨證論治的應(yīng)用。患者病情較為復(fù)雜，中醫(yī)初診時為陽明腑實(shí)、陰分已傷之證，故須急下以存陰。其后主要病機(jī)由上盛下虛轉(zhuǎn)為脾腎不足，這種病機(jī)變化的情況，正需要中醫(yī)辨證論治發(fā)揮作用，才能及時引導(dǎo)治療側(cè)重點(diǎn)的轉(zhuǎn)變。如果始終用一成方，則難以及時適應(yīng)病機(jī)的轉(zhuǎn)變。

2014年11月17日是治療的關(guān)鍵，隨著脫機(jī)拔管，病機(jī)也發(fā)生重大變化。脫機(jī)前，患者受呼吸機(jī)輔助呼吸鼓動陽氣，即使通腑泄熱后脈象仍然不虛。但脫機(jī)后，一日之內(nèi)脈象大減，辨證屬肺腎兩虧，神氣不斂。此時如不急予鎮(zhèn)斂溫腎，納氣平喘之劑，則將成喘脫危癥，或重新予以機(jī)械通氣，或因氣脫而陰陽離決。

因此，筆者認(rèn)為，中西醫(yī)聯(lián)合救治危重患者時，中醫(yī)的主要優(yōu)勢就體現(xiàn)在辨證論治方面。目前雖有不少學(xué)者進(jìn)行了中西醫(yī)聯(lián)合治療AECOPD呼吸衰竭與單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的對比研究，確有一定療效，如狄冠麟等[4]以咳喘方配合西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，結(jié)果顯示試驗(yàn)組(西藥+中藥)和對照組(西藥+安慰劑)治療相比，試驗(yàn)組能更為有效的減輕患者咳痰癥狀，主要體現(xiàn)在痰量和痰色方面。但目前相關(guān)研究大多數(shù)僅用1個成方，分多個方劑分型的研究較少見，如于永軍[5]在研究中將觀察組依據(jù)分型進(jìn)行論治，按痰濁壅肺型、肺腎兩虛型、痰熱蘊(yùn)肺型各擬一方，痊愈率達(dá)72%。如能在研究中將同一患者不同時間段的病機(jī)變化作為調(diào)整方劑的依據(jù)，則能更好地體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的本質(zhì)和特點(diǎn)。