王 亮，張國璽,鄒曉峰

(贛南醫(yī)學院 1.2016級碩士研究生；2.第一附屬醫(yī)院,江西 贛州 341000)

微創(chuàng)手術是外科發(fā)展的趨勢。在過去的20余年里，外科手術技術經歷了翻天覆地的變化。自1991年Clayman[1]報道了世界上首例腹腔鏡腎切除手術以來，腹腔鏡手術在泌尿外科得到了廣泛應用，就在同年Winfield[2]首次報道了腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(Laparoscopic ureteral reimplantation，LUR)。此后該項技術不斷發(fā)展、完善，已有取代開放手術而成為新的金標準之勢[3-5]。

1 腹腔鏡輸尿管膀胱再植術的現狀

LUR主要用于治療輸尿管出口梗阻性疾病[6]和反流性疾病[7]。輸尿管出口梗阻由多種原因引起，多為單純先天性輸尿管膀胱開口狹窄、巨輸尿管癥、重復腎輸尿管畸形、輸尿管開口異位、輸尿管末端囊腫，也可因輸尿管炎癥、損傷、扭曲、異位血管壓迫等所致。目前輸尿管膀胱再植術的手術方式主要有開放手術、腹腔鏡手術及機器人輔助腹腔鏡手術。

近年來，腹腔鏡技術的發(fā)展日新月異，其在泌尿外科領域的應用越來越廣泛。1991年Winfield等[3]首次報道了腹腔鏡輸尿管膀胱再植術。此后，該項技術在臨床中不斷得到了發(fā)展和完善，其術式也得到了不斷改進和創(chuàng)新[8-10]。隨著單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)的出現和發(fā)展，該技術也被應用于輸尿管膀胱再植術中[11]。另外，在擁有外科機器人手術系統(tǒng)的中心，也陸續(xù)報道了機器人輔助腹腔鏡輸尿管膀胱再植術[12-13]。

1.1腹腔鏡輸尿管膀胱再植術的入路目前，LUR常采用膀胱內途徑和膀胱外途徑。其中，膀胱外途徑是目前輸尿管膀胱再植運用最廣泛的一種術式。1991年，Winfield等[2]首次報道腹腔鏡膀胱外途徑完成輸尿管膀胱再植，在患側輸精管或子宮圓韌帶前內方打開腹膜，找到跨過髂外動脈的輸尿管，向下游離至輸尿管膀胱交界部切斷輸尿管進行裁剪，再行輸尿管膀胱吻合。此后，國內外學者在此基礎上創(chuàng)新了多種輸尿管再植術式，如Lich-Gregoir術[8]、乳頭法[9]、插入法[10]等。

在膀胱內途徑的應用方面，Cartwright等[14]在1996年報道了使用內窺鏡技術在膀胱內治療輸尿管返流，2006年Kutikov等[15]完成了腹腔鏡經膀胱內輸尿管再植術，術中采用電鉤游離患側輸尿管，切除病變段輸尿管后行輸尿管膀胱吻合。2016年Choi等[16]報道了用Politanoe-Leadbetter技術完成腹腔鏡膀胱內輸尿管再植術。

1.2腹腔鏡輸尿管膀胱再植術工作通道的建立LUR工作通道的建立方式較多，大多數需要在腹壁建立3～4個操作通道。李智星等[17]行腹腔鏡乳頭法輸尿管膀胱再植術時，分別于臍下緣，臍與患側髂前上棘連線中外1/3、2/3處，及臍與健側髂前上棘連線中點處置入4個工作套管；馮振華等[18]實施輸尿管鏡輔助腹腔鏡插入式輸尿管膀胱再植術時，選擇臍下緣，患側髂前上棘與臍連線中點，以及恥骨聯(lián)合與臍連線中點置入3個工作套管。Sakamoto等[19]實施Lich-Gregoir輸尿管再植術時，需要在同側腹直肌的外側緣、臍和恥骨聯(lián)合中線上及髂前上脊前置入3個工作套管。Choi等[16]行腹腔鏡膀胱內輸尿管再植術時，在恥骨上2 cm處置入1個工作套管，然后在膀胱鏡引導下沿著擴張膀胱下側壁兩側棘突間皮膚褶皺分別置入2個工作套管。上述傳統(tǒng)腹腔鏡手術工作套管較多，增加了出血、腹腔臟器損傷、切口疝發(fā)生風險，同時降低了術后美容效果。

近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和器械的改進，LESS技術在國內外迅速發(fā)展，在泌尿外科各類手術的普及[20-22]。2010年韓利金等[23]報道了一種經臍LESS輸尿管膀胱再植手術，此種術式只需在臍周置入一個多通道工作套管，腹腔鏡和操作器械均經該套管置入。2012年Roslan等[24]報道了膀胱內單孔腹腔鏡輸尿管膀胱再植術，在恥骨上2 cm處縱行切開3 cm的皮膚切口進入膀胱，置入一個多通道套管完成手術。上述單孔腹腔鏡輸尿管再植術需要在腹部切開長約3～4 cm切口放置工作套管，大大降低了美容效果；另外，腹腔鏡和操作器械均經同一工作套管置入，增加了操作難度和手術風險。針對上述單孔腹腔鏡技術面臨的以上窘境，我們于2010年7月自主創(chuàng)新了SA-LESS[25]，并施行了SA-LESS插入式輸尿管膀胱再植[10]，即在臍緣置入2個工作套管和患側恥骨聯(lián)合上陰毛覆蓋區(qū)置入1個工作套管完成手術。該方法既凸顯了LESS的美容優(yōu)勢，又大大減少了器械和腹腔鏡之間的碰撞，顯著降低了手術難度。

1.3腹腔鏡輸尿管膀胱再植術的吻合方式LUR的吻合的方式有多樣，最常用的是黏膜下隧道法，即Lich-Gregoir術[8]，膀胱側后壁做約3～4 cm的切口，切開膀胱漿肌層至膀胱黏膜下層，向兩側潛行分離暴露膀胱黏膜，形成長約3～4 cm隧道凹槽，距輸尿管末端約3 cm處將輸尿管漿肌層縫合固定于膀胱切口近端漿肌層。行輸尿管黏膜對膀胱黏膜吻合并膀胱肌層包埋，抗反流效果肯定，成功率較高。

乳頭法[26]將輸尿管末端縱行劈開，外翻成2 cm長乳頭，將輸尿管末端乳頭和雙J管遠端一起經膀胱壁切口完全置入膀胱內，從而實現抗反流，該法無需分離黏膜下隧道，操作簡單，術后吻合口再狹窄發(fā)生少。2005年Tatlisen等[27]首先報道了該方法，他們將輸尿管末端縱行劈開2 cm，外翻后形成約2～3 cm乳頭，直接插入膀胱2.0～2.5 cm，行膀胱壁全層與乳頭下緣外膜縫合。此后，研究者[17,28]將此法與腹腔鏡技術結合，取得了良好效果。其抗反流原理為隨著膀胱內儲存尿液容量的增加，膀胱內的壓力隨之升高，輸尿管末端乳頭因壓力作用自行閉合，阻止尿液反流。另外，輸尿管末端乳頭化可有效減少開口粘連以及再狹窄的發(fā)生率。

漂浮法，也叫插入法，即將輸尿管末端長段游離性置入膀胱，利用膀胱充盈時內壓增加，“漂浮”的輸尿管壁受力不均而起到關閉管腔的作用，阻止了膀胱內尿液的反流。2006年董建平等[29]報道了開放插入式輸尿管膀胱再植術，治療輸尿管下段梗阻性疾病，并取得了良好的效果。在此基礎上有學者[10,30-31]報道了腹腔鏡插入式輸尿管膀胱再植術，患側輸尿管游離至膀胱后，切斷輸尿管，剪除病變輸尿管，置入雙J管，在膀胱后頂壁切開膀胱將輸尿管插入行輸尿管膀胱吻合，此方法簡單易行，而且抗反流效果確切，長期效果穩(wěn)定。

LUR術最為關鍵的技術是縫合，縫合針數過多，手術時間延長，術后吻合口狹窄發(fā)生率增高?？p合針數過少，吻合口易發(fā)生漏尿，術后容易出現感染情況。張楠等[31]實施了16例腹腔鏡輸尿管膀胱再植術，采用6針縫合法，可有效縮短縫合時間，縫合效果確切。王曉寧等[10]實施SA-LESS插入式輸尿管膀胱再植術21例，采用倒刺線連續(xù)縫合法，傳統(tǒng)可吸收線間斷縫合法相比，縫合過程無需打結，簡化了操作，顯著降低了手術難度，縮短了手術時間。

2 圍手術期評價

Soulier等[32]回顧2007年8月至2016年5月行Lich-Gregoir技術的腹腔鏡膀胱外輸尿管再植術的患者117例，42例雙側，75例單側，單側再植入的平均手術時間為(96±37.7) min，雙側再植入的平均手術時間為(128±46.1) min，平均出血量為(96±12) mL，術后平均住院時間為(25.3±6.3) h。Zhong等[33]回顧了2007年1月至2013年7月22例行腹腔鏡膀胱外乳頭法輸尿管再植的患者，手術時間為122.8～220.8 min，出血量為17.5～65.0 mL，術后住院時間為(4.1±1.8) d。王曉寧等[10]回顧了2012年1月至2014年9月行腹腔鏡膀胱外插入式輸尿管膀胱再植術的21例患者，平均手術時間為(73.63±8.09) min，平均出血量為(40.00±34.05) mL。

Choi等[16]回顧2012年6月至2013年10月期間實施的10例Politanoe-Leadbetter技術的腹腔鏡膀胱內輸尿管再植術，單側再植平均時間為92.5 min，雙側再植平均時間為133.3 min，術中出血量少，術后平均住院時間為6.0 d(3～9 d)。Li等[6]回顧2009年7月至2015年5月期間實施的16例經腹腹腔鏡膀胱內輸尿管再植術，平均手術時間為98 min(85～135 min)，平均術中出血量為42 mL(30～60 mL)，術后平均住院天數4.3 d(4～6 d)。

總體來說，LUR的各種術式的出血量無明顯差異，但是因各種術式的手術過程和難易程度不一樣，手術時間的各有長短；各種術式的LUR都能安全順利的完成。

3 并發(fā)癥及療效

3.1術后并發(fā)癥輸尿管膀胱再植術后常見并發(fā)癥有尿路感染、發(fā)熱、血尿、腸梗阻、輸尿管漏等。

傅點等[34]回顧8例腹腔鏡粘膜下隧道法輸尿管膀胱再植術，術后均未出現尿路感染、發(fā)熱、輸尿管漏等并發(fā)癥。Soulier等[32]回顧117例腹腔鏡粘膜下隧道法輸尿管膀胱再植術，術后2例發(fā)生泌尿道感染。Castillo等[35]回顧42例腹腔鏡粘膜下隧道法輸尿管膀胱再植術，術后沒有發(fā)現有發(fā)熱、尿路感染、血尿等并發(fā)癥。

Zhong等[33]回顧其實施的22例乳頭法輸尿管膀胱再植術，術后2例90天內發(fā)生尿路感染，采用Clavien-Dindo分級評價系統(tǒng)[36]，其分級為2級，未發(fā)生血尿、尿瘺等并發(fā)癥。He等[9]回顧了10例乳頭法輸尿管膀胱再植術，術后未出現并發(fā)癥。韓利金等[23]回顧了9例經臍單孔腹腔鏡乳頭式輸尿管膀胱再植病例，術后未出現明顯并發(fā)癥。

王曉寧等[10]回顧其所實施的26例插入法輸尿管膀胱再植術，患者術后未發(fā)生發(fā)熱、泌尿系感染、尿漏等并發(fā)癥。馮振華等[18]回顧19例插入法輸尿管膀胱再植術，術后患者未出現并發(fā)癥。

Kutikov等[15]回顧32例腹腔鏡膀胱內輸尿管再植術，術后發(fā)現有4例患者出現輸尿管漏，2例出現吻合口狹窄，無發(fā)熱、血尿及尿路感染等并發(fā)癥。Choi等[16]回顧其實施10例膀胱內輸尿管再植術未出現并發(fā)癥。

各種術式的LUR在國內外各個中心經過技術不斷改進和手術熟練度的加強，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

3.2術后療效LUR的方法有多種多樣，但是其術后療效是重要的評價指標，其主要是解決輸尿管下段梗阻和返流性疾病，術后會不會再狹窄和返流是重要的評判指標。盡管輸尿管再植是治療輸尿管出口疾病的主要手段，但是輸尿管再植術后容易并發(fā)輸尿管返流。有報道[37]表明：常規(guī)檢查輸尿管再植術后患者，膀胱輸尿管返流的發(fā)生率波動于1%～ 86%，無癥狀膀胱輸尿管返流的發(fā)生是常見的，且膀胱輸尿管返流的發(fā)生率隨術后時間的延長而增加。膀胱輸尿管返流最主要的危害是反復尿路感染、腎盂腎炎，導致間質性腎炎，晚期形成腎纖維化，出現高血壓，嚴重者影響腎功能。

Li等[6]對71例接受了腹腔鏡經腹膀胱內輸尿管再植術隨訪6～12個月發(fā)現4例患者出現再狹窄。其認為術后再狹窄的原因由于游離輸尿管時導致輸尿管血供的過度損傷。在膀胱外技術中，遠端輸尿管被順行解剖，如果輸尿管的狹窄部分位于末端區(qū)段內，則可能無意中對輸尿管過度解剖。在最近一次系統(tǒng)評價中發(fā)現在重建輸尿管手術中，早期報道的成功可能會產生誤導，因為復發(fā)性狹窄通常在手術1年后[38]。

Weneroth等[39]報告黏膜下隧道法輸尿管膀胱吻合術，術后發(fā)生狹窄率為2.0%～8.8%。Soulier等[32]隨訪其使用黏膜下隧道法治療輸尿管返流的患者，平均隨訪時間59.3個月，98.3%的患者未在出現因返流引起的尿路感染。傅點等[34]報道了其對29例患者進行黏膜下隧道法輸尿管膀胱再植術，平均隨訪(12.22±6.66)個月，患腎GFR及腎積水均較術前好轉。

Zhong等[33]對其所實施的22例腹腔鏡乳頭法輸尿管膀胱再植術進行隨訪，術后平均隨訪63.4個月，2例患者出現了輕度膀胱輸尿管返流，但是無癥狀且腎功能無受損。He等[9]對其實施的10例乳頭法輸尿管再植術長期隨訪發(fā)現，9例患者沒有出現輸尿管狹窄及返流癥狀，1例患者出現沒有癥狀的輕度膀胱輸尿管返流。

馮振華等[18]對其所行的19例插入式輸尿管再植術進行隨訪發(fā)現，其狹窄復發(fā)率為5.3%，余病例腎積水明顯改善。王曉寧等[10]采用直接“插入法”輸尿管膀胱再植術，插入膀胱段輸尿管經膀胱粘膜爬行覆蓋后，形成乳頭狀結構；靜脈尿路造影未見吻合口狹窄，膀胱造影未見尿液反流，達到了乳頭式插入法的效果，且操作簡單。

Kutikov等[15]長期隨訪其所實施的腹腔鏡膀胱內輸尿管再植的患者，除了2例出現吻合口狹窄的患者，其余患者患腎積水均減輕，膀胱造影未發(fā)現返流。Choi等[16]隨訪10例行腹腔鏡膀胱內輸尿管再植術的患者，中位隨訪時間8.9個月，術后未出現膀胱輸尿管返流及再狹窄發(fā)生。

各種術式LUR都有其優(yōu)劣勢，但總體而言，各種術式都能有效的解決輸尿管出口梗阻和返流性疾病，改善腎積水、避免返流、緩解癥狀及保護患側腎功能；術后長期效果穩(wěn)定。

綜上所述, 腹腔鏡治療輸尿管末端梗阻及返流性疾病的方式多種多樣，各種術式手術時間因手術過程及難易程度不一樣，各有長短；總體術中出血量少；術后并發(fā)癥發(fā)生率低；術后效果好、長期穩(wěn)定。膀胱外途徑的LUR因其操作空間大，相對于膀胱內途徑操作簡單，目前應用最廣泛。隨著技術更新和操作方法的不斷改進，腹腔鏡在輸尿管末端梗阻和返流性疾病的治療將變得更加安全有效。